BAB I

PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Dunia kedokteran saat ini sangat maju dengn pesat terutama dengan pekembangan
dan aplikasi komputer bidang kedokteran sehingga ilmu radiologi turut berkembang pesat
mulai dari pencitraan organ sampai ke pencitraan selular atau molekular. Di Indonesia
perkembangan kedokteran terutama dalam bidang radiologi masih banyak dilakukan serta
perlu dukungan pemerintah.
Pemeriksaan radiografi polos dalam kasus kedaruratan di negara maju perannya sudah
semakin sempit dan diganti dengan teknologi CT scan serta perangkat digital lainnya
termasuk USG dan MRI meskipun demikian, alat tersebut masih tetap dipakai karena murah,
mudah dan cepat untuk kasus tertentu. Di Indonesia dengan pengembangan program
pemerintah pusat dan daerah sudah banyak penempatan alat radiologi dasar di puskesmas
besar sehingga dapat membantu dokter yang bertugas dan tidak perlu merujuk ke kota atau
RS besar hanya untuk diagnosis penyakit tertentu.
Transient

Tachypnea

of

the

Newborn

(TTN)

atau

sering

juga

disebut

Transient Respiratory Distress of the Newborn (TRDN) adalah penyakit self-limited disease
yang terjadi pada banyak bayi di seluruh dunia dan dihadapi oleh semua dokter yang merawat
bayi baru lahir. Bayi baru lahir dengan TTN yang baru lahir dalam beberapa jam pertama
kehidupan dengan takipnea, terjadi peningkatan kebutuhan oksigen, dan ABGs yang tidak
mencerminkan retensi karbon dioksida. Ketika mengelola TTN yang baru lahir, mengamati
tanda-tanda penurunan klinis yang mungkin dipikirkan diagnosis lain dalam gangguan
repiratory sistress lainnya adalah sangat penting. Bayi baru lahir dengan TTN biasanya sering
dianggap dan didiagnosis sebagai sebagai Congenital Pnemoni, Aspirasi Pnemoni
atau gangguan Hyaline membrane disease (HMD). Pada HMD biasanya terjadi pada bayi
dengan usia kehamilan di bawah 35 minggu. Sehingga bila bayi sesak di atas usia kehamilan
35 minggu yang paling sering dipikirkan adalan TTN.
Bayi yang sering mengalami TTN adalah bayi yang dilahirkan secara operasi sesar
sebab mereka kehilangan kesempatan untuk mengeluarkan cairan paru mereka. Bayi yang
dilahirkan lewat persalinan per vaginam mengalami kompresi dada saat menuruni jalan lahir.
Hal inilah yang menyebabkan sebagian cairan paru keluar. Kesempatan ini tidak didapatkan
bagi bayi yang dilahirkan operasi sesar.

Dari seluruh bayi yang lahir, sekitar 1% akan mengalami kesulitan bernapas, ditandai
dengan napas cepat (frekuensi >60 kali permenit, diperiksa dengan stetoskop di jantung per 6
detik), sianosis perifer dan sentral, merintih, retraksi sternal, napas cuping hidup, hingga
apneu periodik. Kumpulan gejala tersebut dikenal dengan istilah Sindrom Gawat Napas
(SGN). SGN ini meliputi Respiratory Distress Syndrome (RDS) akibat paru yang belum
matang, sindrom aspirasi mekonium, serta Transient Tachypnea of the Newborn (TTN) atau
wet lung syndrome. Bayi dengan TTN selain takipneu, juga terjadi peningkatan kebutuhan
oksigen dan analisis gas darah yang menunjukkan retensi karbondioksida. Dalam tatalaksana
TTN, observasi tanda vital dan perburukan klinis sangat penting karena dapat menjadi
diagnosis lain serta menimbulkan fatigue saluran pernapasan.
Tujuan penyusunan referat ini adalah untuk mengetahui secara umum mengenai
definesi arsen, karakteristik arsen, sifat arsen, epidemiologi, patofisiologi, manifestasi klinis
serta penatalaksanaan pada Transient tachypnea of newborn, dan secara khusus untuk dapat
mengetahui gambaran radiologi pada Transient Tachypnea of newborn yang akan dibahas
lebih lengkap pada bab selanjutnya.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Transient Tachypnea of the Newborn (TTN) adalah suatu penyakit ringan pada
neonatus yang mendekati cukup bulan atau cukup bulan yang mengalami gawat napas segera
setelah lahir dan hilang dengan sendirinya dalam waktu 3-5 hari.1
2

Bayi yang sering mengalami TTN adalah bayi yang dilahirkan secara operasi sesar
sebab mereka kehilangan kesempatan untuk mengeluarkan cairan paru mereka. Bayi yang
dilahirkan lewat persalinan per vaginam mengalami kompresi dada saat menuruni jalan lahir.
Hal inilah yang menyebabkan sebagian cairan paru keluar. Kesempatan ini tidak didapatkan
bagi bayi yang dilahirkan operasi sesar.1
Transient

Tachypnea

of

the

Newborn

(TTN)

atau

sering

juga

disebut

Transient Respiratory Distress of the Newborn (TRDN) adalah penyakit self-limited disease
yang terjadi pada banyak bayi di seluruh dunia dan dihadapi oleh semua dokter yang merawat
bayi baru lahir. Bayi baru lahir dengan TTN yang baru lahir dalam beberapa jam pertama
kehidupan dengan takipnea, terjadi peningkatan kebutuhan oksigen, dan ABGs yang tidak
mencerminkan retensi karbon dioksida. Ketika mengelola TTN yang baru lahir, mengamati
tanda-tanda penurunan klinis yang mungkin dipikirkan diagnosis lain dalam gangguan
repiratory sistress lainnya adalah sangat penting. Bayi baru lahir dengan TTN biasanya sering
dianggap dan didiagnosis sebagai sebagai Congenital Pnemoni, Aspirasi Pnemoni
atau gangguan Hyaline membrane disease (HMD). Pada HMD biasanya terjadi pada bayi
dengan usia kehamilan di bawah 35 minggu. Sehingga bila bayi sesak di atas usia kehamilan
35 minggu yang paling sering dipikirkan adalan TTN.
Gejala klinis yang sering ditemukan pada bayi dengan TTN antara lain:
-takipnea (>60 kali/menit).1
-retraksi pada dada.1
-sianosis.1
-merintih.1
-terlihat nafas cuping hidung.1

2.2 Anatomi dan fisiologi

Menurut Pusdiknakes (2003) perubahan fisiologis pada bayi baru lahir adalah salah
satunya system pernafasan. Selama dalam uterus, janin mendapatkan oksigen dari pertukaran
gas melalui plasenta. Setelah lahir, pertukaran gas harus melalui paru-paru.2
A. Perkembangan paru-paru

Paru berasal dari titik tumbuh yang muncul dari faring yang bercabang-cabang
membentuk struktur percabangan bronkus. Proses ini berlanjut setelah kelahiran sampai
usia 8 tahun, sampai jumlah bronchiolus dan alveolus akan sepenuhnya berkembang,
walaupun janin memperlihatkan bukti gerakan nafas sepanjang trimester kedua dan
ketiga. Kematangan paru-paru akan mengurangi peluang kelangsungan hidup bayi baru,
yang disebabkan oleh keterbatasan permukaan alveolus, ketidakmatangan sistem kapiler
paru-paru, dan tidak mencukupinya jumlah surfaktan.2
B. Awal adanya nafas
Dua faktor yang berperan pada rangsangan pertama nafas bayi :
Hipoksia pada akhir persalinan dan rangsangan fisik lingkungan dua rahim yang

merangsang pusat pernafasan otak.2

Tekanan terhadap rongga dada, yang terjadi karena kompresi paru-paru selama
persalinan yang merangsang masuknya udara ke dalam paru-paru secara

mekanis.2
Interaksi antara sistem pernafasan, kardiovaskuler dan susunan saraf pusat
menimbulkan pernafasan teratur dan berkesinambungan. Jadi sistem-sistem harus
berfungsi secara normal.2
C. Surfaktan dan upaya respirasi untuk bernafas
Upaya pernafasan pertama seorang bayi berfungsi untuk mengeluarkan cairan dalam
paru-paru dan mengembangkan alveolus paru-paru untuk pertama kali. Produksi
surfaktan dimulai pada 20 minggu kehamilan dan jumlahnya akan meningkat sampai
paru-paru matang sekitar 30-40 minggu kehamilan. Surfaktan ini berfungsi mengurangi
tekanan permukaan paru-paru dan membantu menstabilkan dinding alveolus sehingga
tidak kolaps pada akhir pernafasan. Tanpa surfaktan alveoli akan kolaps setiap saat
setelah akhir setiap pernafasan yang menyebabkan sulit bernafas.2
D. Dari cairan menuju udara
Bayi cukup bulan mempunyai cairan di dalam paru-parunya. Pada saat bayi melalui
jalan lahir selama persalinan, sekitar 1/3 cairan ini akan diperas keluar paru-paru.
Dengan beberapa kali tarikan nafas pertama, udara memenuhi ruangan trakea dan
bronkus bayi baru lahir. Dengan sisa cairan di dalam paru-paru dikeluarkan dari paruparu dan diserap oleh pembuluh limfe dan darah.2
E. Fungsi pernafasan dalam kaitannya fungsi kardiovaskuler
Oksigenasi sangat penting dalam mempertahankan kecukupan pertukaran udara. Jika
terdapat hipoksia, pembuluh darah paru-paru akan mengalami vasokontriksi. Pengerutan
pembuluh darah ini berarti tidak ada pembuluh darah yang terbuka, guna menerima
oksigen yang berada dalam alveoli, sehingga penurunan oksigenasi jaringan akan
4

memperburuk hipoksia. Peningkatan aliran darah paru-paru akan memperlancar

pertukaran gas dalam alveolus dan menghilangkan cairan paru-paru akan mendorong
terjadinya peningkatan sirkulasi limfe dan membantu menghilangkan cairan paru-paru
dan merangsang perubahan sirkulasi janin menjadi sirkulasi luar rahim.2
2.3 Patofisiologi
Penyakit pernapasan akut tidak infeksius berkembang pada sekitar 1% dari semua
bayi baru lahir dan menyebabkan masuk ke unit perawatan kritis. Takipnea transient
pada bayi baru lahir adalah akibat dari sebuah keterlambatan dalam pembersihan cairan
paru janin. Dahulu, masalah pernapasan dianggap masalah kekurangan surfaktan relatif
tetapi sekarang dicirikan oleh beban udara-cairan sekunder terhadap ketidakmampuan
untuk menyerap cairan paru janin. 2
Percobaan in vivo telah menunjukkan bahwa epitel paru-paru mengeluarkan Cldan cairan selama kehamilan tetapi mengembangkan kemampuan untuk menyerap
kembali secara aktif Na+ hanya selama akhir kehamilan. Saat lahir, paru-paru matur
menyebabkan pengaktifan sekresi dari Cl- (cairan) menjadi penyerapan aktif Na +
(cairan) dalam respon terhadap beredarnya

katekolamin,

baru-baru ini,

bukti

menunjukkan glukokortikoid berperan dalam pengaktifan ini. Perubahan dalam

tegangan oksigen menambah kapasitas traspor epitel terhadap Na + dan meningkatkan
ekspresi gen untuk epitel Na + channel (ENaC). Ketidakmampuan paru-paru janin
imatur untuk beralih dari sekresi cairan hasil penyerapan cairan, sebagian besar, dari
immaturitas dalam ekspresi ENaC, yang dapat diatur oleh glukokortikoid.
Glukokortikoid mempengaruhi reabsorpsi Na + paru-paru kemungkinan besar melalui
saluran EnaC pada akhir usia kehamilan janin.2
Bayi matur yang memiliki transisi normal dari janin ke kehidupan postnatal
memiliki surfaktan yang dan sistem epitel yang matur. Takipnea transient pada bayi
baru lahir terjadi pada bayi baru lahir matur dengan jalur surfaktan matur dan kurang
berkembangnya epitel pernapasan transportasi Na +, sedangkan Sindrom Gawat Nafas
neonatus terjadi pada bayi dengan kedua jalur surfaktan dini dan Na + transportasi
immatur.2
Bayi lahir dengan kelahiran sesar berisiko memiliki cairan paru yang berlebihan
sebagai akibat tidak mengalami semua tahapan persalinan normal dan kurangnya
lonjakan katekolamin yang tepat, yang menyebabkan pelepasan yang rendah dari
counter-regulatory hormones pada saat persalinan. Hal ini membuat cairan tertahan di
alveoli yang akan menghambat terjadinya pertukaran gas.2
5

2.4. Epidemiologi
Sekitar 1% bayi memiliki beberapa bentuk gangguan pernapasan yang tidak berhubungan
dengan infeksi. Gangguan pernapasan meliputi RDS (yaitu, penyakit membran hialin) dan
takipnea transient yang baru lahir. Dari jumlah ini% 1, sekitar 33-50% memiliki takipnea
transient yang baru lahir.
Bayi baru lahir dengan TTN umumnya gangguannya terbatas tanpa morbiditas yang
signifikan. Bayi dengan TTN baru lahir yang mebaik selama periode 24-jam untuk 72-jam.
Tidak ada predileksi ras telah dilaporkan. Risiko adalah sama di kedua pria dan wanita.
Secara klinis, takipnea transien dari hadiah baru lahir sebagai gangguan pernapasan pada bayi
penuh panjang atau jangka pendek.
2.5. Faktor Risiko
Lahir Seksio cesarean.2
Makrosomia.2
Partus lama. 2
Bayi laki-laki.2
Maternal asma dan merokok. 2
Excessive maternal sedation. 2
Negative amniotic fluid phosphatidylglycerol. 2
Birth asphyxia. 2
Cairan overload terhadap ibu, terutama pemberian infuse oksitosin. 2
Delayed clamping terhadap umbilikus. Waktu optimal adalah 45 detik.2
Fetal polycythemia. 2
Ibu dengan diabetes. 2
Prematur (dapat terjadi, tapi sangat jarang).2
2.6. Manifestasi Klinik
Tanda dari TTN adalah dengan melihat adanya tanda distress pernafasan, yaitu takipnu,
nafas cuping hidung, mendengkur, retraksi dinding dada, dan sianosis pada kasus ekstrim 3
Takipnu ini bersifat sementara dimana penyembuhan biasa terjadi dalam 48-72 jam
setelah kelahiran. 3
2.7 Penyebab

Penyebab utama adalah gangguan penyerapan tertunda cairan paru

Bayi baru lahir dengan TTN umumnya diamati kelahiran kelahiran sesar. Sesar
pengiriman
6

Studi menggunakan pengukuran paru mekanik dilakukan pada bayi yang lahir dengan
baik sesar atau pengiriman vagina. Milner dkk mencatat bahwa volume gas rata-rata
toraks adalah 32,7 mL / kg pada bayi yang lahir melalui vagina dan 19,7 ml / kg pada
bayi yang lahir melalui kelahiran sesar. Yang penting, lingkar dada adalah sama.
Milner dkk mencatat bahwa bayi yang lahir melalui kelahiran sesar memiliki volume
yang lebih tinggi dari cairan interstitial dan alveolar dibandingkan dengan mereka
yang lahir melalui vagina, meskipun volume toraks secara keseluruhan berada dalam
kisaran referensi.

Pengeluaran Epinefrin selama persalinan mempengaruhi cairan paru janin. Dalam

menghadapi tingkat epinefrin tinggi, pompa klorida bertanggung jawab untuk sekresi
cairan paru-paru dihambat, dan saluran natrium yang menyerap cairan dirangsang.
Akibatnya, gerakan bersih cairan dari paru-paru ke interstitium terjadi. Oleh karena
itu, pengiriman caesar tanpa tenaga kerja dan kurangnya berikutnya dari ledakan
normal dalam kontra-regulasi hormon membatasi perjalanan cairan paru.

Asma ibu dan merokok. Demissie dkk melakukan analisis kohort historis pada
pengiriman hidup tunggal di rumah sakit Jersey Baru dari 1989-1992. Bayi dari ibu
yang menderita asma lebih mungkin untuk menunjukkan takipnea sementara. yang
baru lahir dari bayi dari ibu pada kelompok kontrol.

Schatz dkk mempelajari sekelompok 294 wanita hamil dengan asma dan sekelompok
294 wanita hamil tanpa asma. Kedua kelompok memiliki hasil tes fungsi normal paru
dan yang cocok untuk usia dan status merokok. takipnea transient yang baru lahir
ditemukan di 11 bayi (3,7%) dari ibu dengan asma dan dalam 1 bayi (0,3%) dari
seorang ibu dari kelompok kontrol. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara
subyek kontrol asma dan dicocokkan di takipnea transient lain dari faktor risiko baru
lahir diamati.

Penelitian cohort menunjukkan bahwa Bayi baru lahir dengan TTN akan mengalami
resiko asma yang sangat bermakna pada usia pra sekolah

Seks pria dan makrosomia: Ini juga dikaitkan dengan peningkatan risiko takipnea
transient yang baru lahir.

Faktor-faktor lain: sedasi berlebihan ibu, asfiksia perinatal, dan kelahiran sesar pilihan
tanpa kerja sebelumnya ini sering berhubungan dengan takipnea transient yang baru
lahir.

2.8 Diagnosis
A. Pemeriksaan Fisik

Temuan fisik yang didapatkan Bayi baru lahir dengan TTN meliputi takipnea dengan

grunting, flaring, and retraksi.

Bayi sering digambarkan sebagai memiliki quiet tachypnea

Kasus yang ekstrim dapat memperlihatkan sianosis.

Sebuah studi yang menyelidiki faktor risiko untuk durasi takipnea pada pasien dengan

takipnea transient yang baru lahir melaporkan bahwa tingkat pernapasan puncak lebih dari 90
napas per menit selama 36 jam pertama kehidupan dikaitkan dengan takipnea berkepanjangan
yang berlangsung lebih dari 72 jam.
B. Pemeriksaan Laboratorium
Analisis Gas Darah biasanya akan memperlihatkan hipoksia ringan.
Hipokarbia biasanya didapatkan. Jika ada, hipokarbia biasanya ringan (PCO2
>55 mm Hg). Extreme hypercarbia sangat jarang, namun jika terjadi,
merupakan indikasi untuk mencari penyebab lain.3
Differensial Count adalah normal pada TTN, tapi sebaiknya dilakukan untuk
menentukan apakah terdapat proses infeksi. Nilai hematokrit akan
menyingkirkan polisitemia.3
Urine and serum antigen test dapat membantu menyingkirkan infeksi
bakteri. 3
C. Pemeriksaan Radiologi
Rontgen thoraks.
Berikut adalah gambaran khas pada TTN:
Hiperexpansi paru, khas pada TTN.

Garis prominen di perihiler.

Pembesaran jantung ringan hingga sedang.

Diafragma datar, dapat dilihat dari lateral.

Cairan di fisura minor dan perlahan akan terdapat di ruang pleura.

Prominent pulmonary vascular markings.

Radiografi dada adalah standar diagnostik untuk Bayi baru lahir

dengan TTN .

Temuan karakteristik termasuk perihilar menonjol, yang berkorelasi

dengan kendurnya sistem limfatik dengan cairan paru-paru
dipertahankan, dan cairan dalam celah.

Efusi pleura kecil dapat terlihat.

Patchy Infiltrat atau gambaran infiltrat yang halus pada kedua lapang
paru secara homogen dan tersebar merata

Tindak lanjut radiografi dada mungkin diperlukan jika sejarah klinis

menunjukkan sindroma aspirasi mekonium atau pneumonia neonatal
atau jika memburuk Status pernapasan.

Sebuah foto toraks anteroposterior terlentang Bayi baru lahir dengan TTN. Perhatikan
penampilan retikuler atau patchy Infiltrat atau gambaran infiltrat yang halus pada kedua
lapang paru secara homogen dan tersebar meratadengan cairan interstisial ringan
kardiomegali.

2.9

Diagnosis Banding
1

Pneumonia/sepsis. Jika neonatus mengalami pneumonia atau sepsis, akan didapat

pada riwayat kehamilan ibu tanda-tanda infeksi, seperti korioamnionitis, ketuban
pecah dini, dan demam. Differensial count menunjukkan tanda neutropenia atau
leukositosis dengan jumlah abnormal dari sel immature. Tes antigen urin dapat
positif bila neonates mengalami group B streptococcal. Jika terdapat tanda-tanda
infeksi seperti di atas, dianjurkan untuk memberikan antibiotic berspektrum luas.
Pemberian antibiotic dapat dihentikan jika didapatkan hasil kultur yang negative
dalam 3 hari.3

HMD. Biasanya terjadi pada neonates yang premature atau dengan alasan lain akan
tertundanya maturasi paru. Pada rontgen thoraks dapat diketahui dengan jelas pola
retikulogranular dengan gambaran atelektasis paru.3

10

Aspirasi Mekonium. Biasanya dapat diketahui dari riwayat kehamilan dan

persalinan berupa cairan ketuban berwarna hijau tua, mekonium pada cairan ketuban,
noda kehijauan pada kulit bayi, kulit bayi tampak kebiruan (sianosis), pernafasan
cepat (takipnea) , sesak nafas (apnea), frekuensi denyut jantung janin rendah sebelum
kelahiran , skor APGAR yang rendah , bayi tampak lemas , auskultasi: suara nafas
abnormal.3

2.10

Penatalaksanaan
Transient Tachypnea of the Newborn ini bersifat self limiting disease, sehingga

pengobatan yang ditujukan biasanya hanya berupa pengobatan suportif. Prinsip

pengobatannya adalah:

Oksigenasi.4

Antibiotik. Kebanyakan bayi baru lahir diberi antibiotic berspektrum luas hingga
diagnosis sepsis atau pneumonia disingkirkan.4

Pemberian makanan. Jika pernafasan di atas 60 kali per menit, neonatus

sebaiknya tidak diperi makan per oral untuk menghindari risiko aspirasi. Jika
frekuensi pernafasan kurang dari 60 kali per menit, pemberian makanan per oreal
dapat ditolerir. Jika 60-80 kali per menit, pemberian makanan harus melalui NGT.
Jika lebih dari 80 kali per menit, pemberian nutrisi intra vena diindikasikan.4

Cairan dan elektrolit. Status cairan tubuh dan elektrolit harus dimonitor dan
dipertahankan normal.4

2.11 Prognosis
Penyakit ini bersifat sembuh sendiri dan tidak ada risiko kekambuhan atau disfungsi
paru lebih lanjut. Gejala respirasi membaik sejalan dengan mobilisasi cairan dan ini
biasanya dikaitkan dengan dieresis.4

11

BAB III
KESIMPULAN
Transient Tachypnea of the Newborn (TTN) adalah suatu penyakit ringan pada
neonatus yang mendekati cukup bulan atau cukup bulan yang mengalami gawat napas segera
setelah lahir dan hilang dengan sendirinya dalam waktu 3-5 hari.
Penegakan diagnosis terdiri dari anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang yaitu labor sederhana dan rontgen thoraks.4
Pengobatan yang ditujukan biasanya hanya berupa pengobatan suportif. Prinsip
pengobatannya adalah mempertahankan oksigenasi, pemberian antibiotic, memperhatikan
cara pemberian makanan dalam hubungannya dengan risiko aspirasi, dan monitoring cairan
dan elektrolit.4

12

Penyakit ini bersifat sembuh sendiri dan tidak ada risiko kekambuhan atau disfungsi
paru lebih lanjut. Gejala respirasi membaik sejalan dengan mobilisasi cairan dan ini biasanya
dikaitkan dengan dieresis.4

DAFTAR PUSTAKA
1. KN Siva Subramanian, MD et al. 2010. Transient Tachypnea of the Newborn.
http://emedicine.medscape.com/article/976914-overview

(diakses

tanggal 25 Oktober 2011)

2. Waldo E Nelson, MD et al. 2000. Ilmu Kesehatan Anak edisi 15. Jakarta: EGC.
3. Abdul L et al. 2003. Diagnosis Fisis Pada Anak. Edisi ke-2. Jakarta : CV Sagung
Seto.

4. Tricia Lacy Gomella, MD et al. 2004. Neonatology: Management, Procedures, On-call

Problems, Disease, and Drugs. 5th Edition. USA: Lange Medical Books/McGraw-Hill
13

5. Fanaroff AA, Martin RJ. Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the fetus and infant.
8th ed. 2006.
6. Helve O, Andersson S, Kirjavainen T, Pitkanen OM. Improvement of Lung Compliance
during Postnatal Adaptation Correlates with Airway Sodium Transport. American Journal
of Respiratory and Critical Care Medicine. 2006;173:448-452.
7. Jain L, Eaton DC. Physiology of fetal lung fluid clearance and the effect of labor. Semin
Perinatol. Feb 2006;30(1):34-43.

14