Portofolio Kasus Medis

Nama Peserta : dr. Ryan Putra

Nama Wahana : RS. Pertamina Jaya
Topik : Bells Palsy

Tanggal (kasus) : 8 September 2015

Nama Pasien : Ny. E

No. RM : 125655
Nama Pendamping : dr. Sri Rejeki, dr. Ade

Tanggal Presentasi:
Jamikawati, dr. Sri Utami Sp.S
Tempat Presentasi : RS. Pertamina Jaya
Objektif Presentasi
Keilmuan
Diagnostik

Neonatus

Keterampilan

Penyegaran

Tinjauan Pustaka

Manajemen

Masalah

Istimewa

Bayi

Anak

Remaja

Dewasa

Lansia

Bumil

Deskripsi : Pasien datang ke IGD dengan keluhan muka sebelah kiri lumpun
Tujuan : Mampu mengetahui tanda, gejala dan diagnosis Bells Palsy beserta
penatalaksanannya
Bahan bahasan :

Tinjauan Pustaka

Cara membahas:

Diskusi

Data Pasien :

Riset

Presentasi dan diskusi

Nama : Ny. E

Kasus

Audit

Email

Pos

Nomor Registrasi : 125655

Nama Tempat : IGD RS PJ

Data utama untuk diskusi :
1. Diagnosis/Gambaran Klinis : Bells Palsy
Keluhan Utama : Wajah sebelah kiri lumpuh
Keluhan tambahan : Mata kiri dan mulut sisi sebelah kiri lumpuh, wajah terlihat mencong,
pasien mengeluh sulit menelan ludah, terkadang mata kiri mengeluarkan air mata dengan
sendirinya, gangguan pendengaran terkadang dirasakan di telinga kiri, sebelumnya pasien
sering tidur disebelah kipas angin dan biasanya wajah sebelah kiri terkena angin dari kipas

angin, kelemahan di anggota tubuh tidak dirasakan, sakit kepala -, keluhan serupa sebelumnya
2. Riwayat Pengobatan : Belum minum obat
3. Riwayat Penyakit Dahulu : HT -, Stroke -, DM 4. Riwayat Keluarga : HT +
5. Riwayat Pekerjaan dan Sosial : Os adalah seorang guru yang masih aktif bekerja
6. Pemeriksaan Fisik
Tanda- tanda vital
Kesadaran
Keadaan umum
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Pernapasan
Status Generalis
Kepala
Mata

:
:
:
:
:
:

Compos Mentis,
GCS : E4V5M6
Tampak sakit sedang
80x/ menit, regular
o
36, 7 celcius
20x/ menit

:
:

Normochepali. Deformitas Ca -/- , SI -/- , RCL/RCTL +/+ , Pupil isokor, Ptosis -/+

THT

normoaurikula, lubang hidung tidak ada sumbatan, discharge (-/-)

Leher

faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, detritus (-)

JVP tidak meningkat, kaku kuduk (-), trakea tidak ada deviasi

Jantung

:
Irama regular, murmur (-), gallop(-), iktus kordis normal.
simetris, tidak ada dinding dada yang tertinggal saat istirahat dan

Paru

:
pernafasan, suara dasar vesikuler (+/+), sonor (+/+), ronkhi (-/-),

Abdomen

Ekstremitas
:
Status Neurologis :

wheezing (-/-), retraksi dinding dada (-), stem fremitus kanan = kiri
Flat, Bising usus (+), timpani di keempat kuadran abdomen, nyeri
tekan (-)
akral hangat, nadi kuat, edema tungkai (-)
N.VII : deviasi wajah ke sebelah kiri

Hasil Pembelajaran : Mampu menegakkan diagnosa Bells Palsy dan melakukan

penatalaksanaannya
Rangkuman Hasil Pembelejaran Portofolio :
1. Subjektif
- Wajah sebelah kiri lumpuh
- Drooling +
- Ptosis +
- Riwayat terpapar angin secara terus menerus wajah sebelah kiri
2. Objektif
Tanda- tanda vital
Kesadaran
: Compos Mentis,
GCS : E4V5M6
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
Tekanan darah
: Nadi
: 80x/ menit, reguler
Suhu
: 36, 7 o celcius
Pernapasan
: 20x/ menit
Status Generalis
Mata: Ptosis -/+
St. Neurologis: N.VII: deviasi ke kiri
Pemeriksaan Penunjang : 3. Assessment
Bells Palsy
4. Plan
Non- medikamentosa
1. Pantau tanda- tanda vital, I/O, dan keluhan pasien
2. O2 2-3 L
Medikamentosa
1. Methylprednison 16mg I.V
2. Ranitidin 1 A I.V
Edukasi
1. Menerangkan pada keluarga & pasien tentang kondisi dan penyakit pasien
2. Menjelaskan pada keluarga & pasien tentang pengobatan yang diberikan dan waktu
yang diperlukan selama proses pemulihan pasien

3. Edukasi mengenai komplikasi penyakit pasien

Konsultasi
Dilakukan konsultasi ke dokter spesialis saraf untuk penanganan lebih lanjut.