Borang Portofolio Kasus Gawat Darurat

Nama Peserta : Komang Sena Adistira Artha

Nama Wahana : RSD Kalisat Jember
Topik : Cerebrovascular Accident
Tanggal Kasus : 5 Desember 2014
Nama Pasien : Tn A
Tanggal Presentasi : 9 Desember 2014
Tempat Presentasi : Ruang dokter internship
Obyektif Presentasi :
Keilmuan
Ketrampilan
Diagnostik
Manajemen
Neonatus
Bayi
Anak
Deskripsi :

No RM :
Nama Pendamping : dr. Dani Riandi
Penyegaran
Masalah
Remaja
Dewasa

Tinjauan Pustaka
Istimewa
Lansia
Bumil

Laki-laki, 56 tahun, mengeluh tidak nyeri kepala, lengan dan tungkai kiri tidak bisa digerakan, bicara pelo,
muntah-muntah
Tujuan :
Menangani secara tepat cerebrovascular accident serta mencegah terjadinya komplikasi.
Bahan bahasan :
Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Cara Membahas :
Diskusi
Presentasi dan
Email

Audit
Pos

diskusi
Data pasien :
Nama Klinik :
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :

Nama : Tn A
Telepon :

Nomor Registrasi :
Terdaftar sejak :

Nyeri kepala, lengan dan tungkai kiri tidak bisa digerakan, bicara pelo dan muntah-muntah sejak tadi pagi ( 1
jam yang lalu).
2. Riwayat Pengobatan :
Pasien mengkonsumsi obat-obatan jantung sejak 3 hari yang lalu
3. Riwayat kesehatan / Penyakit :
Pasien belum pernah mengalami kejadian seperti ini
Pasien pernah dirawat di rumah sakit kalisat kurang lebih setengah bulan yang lalu dengan keluhan sesak

Pasien pernah dirawat di RSD. Soebandi di karenakan penyakit jantung

4. Riwayat Keluarga :
Anggota keluarga lainnya tidak ada yang sakit seperti ini
5. Riwayat Pekerjaan :
Pasien bekerja di swasta
8. Pemeriksaan Fisik :
Kesadaran

: somnolen

Keadaan Umum : sedang

Tekanan darah

: 140/ 90 mmHg

Nadi

: 54 x / menit

Respiratory rate : 20 x / menit

: 37,3oC

Temperatur
- Kepala/leher

: a-/i-/c-/d-, oedeam palpebra (-), pembesaran KGB (-)

- Mata

: pupil bulat isokor 3/3 mm

- Hidung

: pernapasan cuping hidung (-)

- Telinga

: simetris, pendengaran baik

- Thorax : Inspeksi

: gerakan dada simetris, retraksi (-)

Palpasi

: fremitus raba simetris, pengembangan paru simetris

Perkusi

: paru sonor +/+ , batas paru-hepar dbn, batas jantung kiri di AAL

Auskultasi: paru ronchy -/-, wheezing -/-, Jantung S1 S2 tunggal murmur- gallop- Abdomen: bising usus + normal, supel
- Extremitas : oedem +/+, akral hangat-kering-merah +/+
- status neurologis: kekuatan motorik : sde 0
Sde 0
Nerves cranialis : N III, N IV, N VI : dbn
N VII : parese central destra

N XII : parese centrl dekstra

9. Pemeriksaan Penunjang : Daftar Pustaka :
1. Neurologi Klinik Prof.Dr.B.Chandra Kepala bag/smf ilmu Penyakit Saraf rumah sakit umum dokter sutomo
2. Neurologi Klinis Dasar Prof. Dr. Priguna Sidharta
3. Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis cerebrovascular accident
2. Komunikasi efektif dengan pasien dan keluarganya akan pentingnya early diagnosis dan bahaya komplikasinya
3. Pentingnya penanganan kasus secara definitif

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: