Visum Et Repertum
Visum Et Repertum
Tiga jenis visum yang pertama adalah Visum et Repertum mengenai tubuh atau raga manusia
yang berstatus sebagai korban, sedangkan jenis keempat adalah mengenai mental atau jiwa
tersangka atau terdakwa atau saksi lain dari suatu tindak pidana. Visum et Repertum
perlukaan, kejahatan susila dan keracunan serta Visum et Repertum psikiatri adalah visum
untuk manusia yang masih hidup sedangkan Visum et Repertum jenazah adalah untuk korban
yang sudah meninggal. Keempat jenis visum tersebut dapat dibuat oleh dokter yang mampu,
namun sebaiknya untuk Visum et Repertum psikiatri dibuat oleh dokter spesialis psikiatri
yang bekerja di rumah sakit jiwa atau rumah sakit umum.
Format Visum et Repertum
Meskipun tidak ada keseragaman format, namun pada umumnya Visum et Repertum memuat
hal-hal sebagai berikut:
Visum et Repertum terbagi dalam 5 bagian:
1. Pembukaan:
* Kata Pro Justisia artinya untuk peradilan
* Tidak dikenakan materai
* Kerahasiaan
2. Pendahuluan: berisi landasan operasional ialah obyektif administrasi:
* Identitas penyidik (peminta Visum et Repertum, minimal berpangkat Pembantu Letnan
Dua)
* Identitas korban yang diperiksa, kasus dan barang bukti
* Identitas TKP dan saat/sifat peristiwa
* Identitas pemeriksa (Tim Kedokteran Forensik)
* Identitas saat/waktu dan tempat pemeriksaan
3. Pelaporan/inti isi:
* Dasarnya obyektif medis (tanpa disertai pendapat pemeriksa)
* Semua pemeriksaan medis segala sesuatu/setiap bentuk kelainan yang terlihat dan diketahui
langsung ditulis apa adanya (A-Z)
4. Kesimpulan: landasannya subyektif medis (memuat pendapat pemeriksa sesuai dengan
pengetahuannya) dan hasil pemeriksaan medis (poin 3)
* Ilmu kedokteran forensik
* Tanggung jawab medis
IDENTIFIKASI :
OBDUKTOR I PROTOKOL I LABORAN WARTAWAN
()()()()
Disetujui diketik/ tidak
Tgl. Tgl..
DOKTER KONSULTAN DOKTER
NIP.
IDENTITAS JENAZAH
Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Warga negara :
Agama :
Alamat :
IDENTITAS PENYIDIK
Nama :
Pangkat :
NRP :
Jabatan :
Asal :
Surat nomor :
Tanggal :
Peristiwa kasus :
TIM PEMERIKSA
1. Pemimpin :
2. Obduktor I :
3. Obduktor II :
4. Obduktor III :
5. Protokol I :
6. Protokol II :
7. Wartawan I :
8. Wartawan II :
9. Laboran I :
10. Laboran II :
SAKSI
1. Penegak Hukum I :
Penegak Hukum II :
2. Yang lain :
TIM LABORAN:
1. 4.
2. 5.
3. 6.
DEPARTEMEN KESEHATAN RI
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. SARDJITO
Jln. Kesehatan Sekip- Yogyakarta Telp. 587333 psw. 351-352
Nomor:..165./Tahun 2005..
VISUM ET REPERTUM
PROJUSTISIA: Berdasarkan, surat permintaan penyidik, nama: Bintang Satria., NRP:
60030899.,pangkat: IPDA..,jabatan: Kepala kepolisian Sektor Denggung, nomor
surat: B/175/X/2005/sek.Denggung..,tanggal surat: 11 Februari 2005., maka Tim
Kedokteran Forensik di bawah pimpinan dokter: M. Spesialite, Sp.F.,dibantu dokter:
Komuda., dengan dokter konsultan: M. Forens, Sp.F.(K),beserta staf dari Universitas
Gadjah Mada Yogyakarta/ Instalasi Kedokteran Forensik RSUP Dr. Sardjito pada hari:
Jumat,tanggal:11 Februari 2005mulai pukul 07.00sampai pukul
10.00.melakukan pemeriksaan luar dan dalam serta identifikasi di ruang otopsi RSUP Dr.
perut bagian bawah kanan dan kiri, retak tulang tidak ada
11. Alat kelamin: jenis kelamin laki-laki, rambut kelamin tidak ada. Rambut pada batang
zakar tidak ada, lubang kelamin ada, ada kantong pelir, buah pelir ada dua buah
12. Anggota atas kanan
Lengan atas: tidak terdapat luka, tidak terdapat memar, tidak terdapat retak tulang, terdapat
lemak bayi di lengan atas luar
Lengan bawah: tidak terdapat luka, memar dan retak tulang
Tangan: tidak ada kelainan
Anggota atas kiri
Lengan atas: tidak ada kelainan
Lengan bawah: tidak ada kelainan
Tangan: kuku warna hijau kehitaman, lainnya tak ada kelainan
13. Anggota bawah kanan
Paha: tidak ada kelainan
Tungkai bawah: tidak ada kelainan
Kaki: kuku warna hijau kehitaman, lainnya tidak ada kelainan
Anggota bawah kiri
Paha: tidak ada kelainan
Tungkai bawah: tidak ada kelainan
Kaki: kuku kotor warna biru kehitaman lainnya tidak ada kelainan
14. Punggung: terdapat pengelupasan kulit pada punggung belakang kiri
15. Pantat: tidak ada kelainan
16. Dubur: tidak ada kelainan
17. Bagian tubuh yang lain: tidak ada kelainan
2. PEMERIKSAAN DALAM:
18. Setelah kulit dada dibuka:
Tidak terdapat hematoma(memar) dan retak tulang. Tinggi diafragma kanan pada setinggi
antara ruang rusuk 7 dari kiri pada setinggi ruang antara rusuk 7. Tulang dada bagian dalam
tidak ada kelainan. Setelah tulang dada diangkat bagian jantung tidak tertutup paru-paru
bagian atas 3 jari bawah 3 jari paru-paru kanan/kiri tidak ada perlekatan dengan dinding
bagian dalam,mudah dilepas
19. Jantung:
Kantung jantung dibuka, di dalam kantung jantung tidak ada cairan, ukuran 5,3x4x1,5 cm,
berat 25 gram, warna merah, konsistensi kenyal, tidak tertutup jaringan. Jantung dibuka:
lubang antar bilik kiri dan serambi kiri dan lubang antara bilik kanan dan serambi kanan
selebar 0,5 cm, katup jantung warna merah pada perabaan licin dan konsistensi kenyal. Otot
papillaris tidak ada kelainan, konsistensi kenyal. Tebal otot bilik kiri 4mm dan serambi kiri
2mm, bilik kanan 0,2mm. Serambi kanan 0,2mm. Arteri koronaria dibuka: tidak ada
sumbatan aorta, lingkaran 0,5 cm. Warna merah kecoklatan tidak ada kelainan. Arteri
pulmonalis ukuran 0,6 cm, klep tidak ada kelainan
20. Paru-paru kanan: terdiri dari tiga bagian tiap bagian tidak ada perlekatan, warna merah
kecoklatan, konsistensi kenyal, tepi tajam, permukaan licin, ukuran 8x5x2,8 cm, berat 46
gram, pada pengirisan: warna jaringan merah kehitaman, dipijat keluar cairan merah
kehitaman
Paru-paru kiri: terdiri dari dua bagian, tiap-tiap bagian tidak ada perletakatan, warna merah
kecoklatan, konsistensi kenyal, tepi tajam, permukaan licin ukuran 8,5x5x2 cm, berat 39
gram pada pengirisan cairan berwarna merah kehitaman
21. Tes Apung paru I : (+)
Tes Apung paru II : (+)
Tes Apung paru III : (+)
22. Hati: warna merah kehitaman, konsistensi kenyal, tepi tumpul, permukaan tidak
berbenjol-benjol, ukuran 13,510,52,5 cm, berat 147 gram. Pada pengirisan: warna jaringan
merah kehitaman, pembuluh vena centralis tidak melebar dan pada pemijatan keluar cairan
darah
23. Limpa: warna merah kecoklatan, konsistensi kenyal, permukaan halus tepi tajam, ukuran
6x3x0,9cm, berat 5 gram, pada pengirisan warna jaringan merah kecoklatan, pada pemijatan
keluar cairan merah, pada pisau pengiris tidak melekat jaringan dan pada siraman air mudah
lepas
24. Ginjal kanan: warna merah kehitaman, konsistensi kenyal, permukaan licin, tidak terdapat
jaringan lemak, selaput sukar dilepas. Ukuran 5,53,6x1cm, berat 20 gram pada pengirisan:
gambaran jaringan ginjal jelas tidak terdapat adanya batu/pasir
Ginjal kiri: warna merah kehitaman, konsistensi kenyal, perubahan licin, tidak tertutup
jaringan lemak, selaput sukar dilepas. Ukuran 53,6x1cm, berat 25 gram. Pada
pengirisan:gambaran ginjal jelas, tidak terdapat adanya batu maupun pasir
25. Lambung, usus halus, usus besar: tidak ada kelainan, pada usus besar terdapat mekonium
(+)
26. Kepala: Kulit kepala dibuka, tampak hematoma (memar) pada seluruh permukaan
tempurung kepala bagian atas kanan dengan ukuran 9x7cm, tempurung kepala bagian
belakang kiri dengan ukuran 4x2cm. Tulang atap kepala dibuka, tidak ada darah di atas
selaput otak. Selaput otak dibuka, otak membubur, putih kemerahan berbau, berat otak 350
gram, dasar tulang kepala tidak ada kelainan
27. Leher: tidak ada kelainan
28. Alat-alat dalam yang lain: tidak ada kelainan
3. PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
1. Golongan darah : A/B/AB/O
2. Alkohol dalam darah : Positif/Negatif
3. Parasitologi : Jenis:
4. Toksikologi :
5. Mikrobiologi :
6. Patologi Anatomi :
4. PEMERIKSAAN IDENTIFIKASI:
1. Odontologi :
2. Antropologi :
3. DNA :
5. KESIMPULAN:
1. Bayi lahir cukup bulan(I.6)
2. Golongan darah O (III.1)
3. Jenis kelamin laki-laki (I.11)
4. Bayi ada perawatan normatif (I.1)
5. Bayi lahir hidup (II.2.1)
6. Cacat bawaan: tidak ada
untuk menghindari materai 6000,00 surat pernyataan dengan kode di kiri atas PRO
JUSTISIA
3. Ada surat permintaan Visum et Repertum definitif, dilampiri surat pernyataan pihak
keluarga untuk dilakukan
1. pemeriksaan luar saja atau
2. pemeriksaan luar dan dalam
4. Setiap pemeriksaan jenazah forensik hanya luar saja:
1. diambil darah untuk golongan darah, deteksi alkohol dan narkoba (untuk identifikasi)
2. ditampung cairan dari hidung dan mulut bila ada praduga keracunan
3. diambil jaringan pada tempat luka untuk pemeriksaan Patologi Anatomi, adanya tandatanda intravital
4. diambil odontologi bila jenazah tidak dikenal
5. Untuk pemeriksaan otopsi disamping dilakukan pemeriksaan luar tersebut di atas,
dilakukan otopsi dimana irisan median tergantung dari:
1. agama
2. jenis kelamin
3. umur (bayi dan tidak bayi/anak)
4. peristiwa
6. Pemeriksaan penunjang:
1. Odontologi bila tak dikenal, koordinasi dengan dokter gigi
2. Sidik jari (daktiloskop), kerjasama dengan dokter anthropolog
3. Patologi anatomi
4. Toksikologi bila:
o Dugaan, cukup lambung dan isinya
o Indikasi keracunan, yang diambil:
o Lambung dan usus
o Hepar, lien, ginjal
o Paru, otak, lidah
o Rambut, kuku, kulit( keracunan kronis)
Pemeriksaan penunjang mempergunakan formulir yang tersedia dengan pengiriman (surat
ini):
1. Golongan darah deteksi alkohol dan narkoba
2. PA ke Instalasi PA RSUP Dr. Sardjito
Resort Sleman Sektor Depok tertanggal 10 November 2005 no: 99/VER/XI/2005, maka pada
tanggal tujuh belas November dua ribu lima, pukul tiga belas Waktu Indonesia Bagian Barat,
bertempat di Rumah Sakit Islam Indonesia, telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban
dengan nomor registrasi 54321, yang menurut surat tersebut adalah:
Nama : Hasan
Umur : 22 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Perum Pesona Mentari A 45 Jln. Kaliurang Km 9 Yogyakarta
HASIL PEMERIKSAAN
1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum cukup baik.
2. Pada korban ditemukan luka robek pada dahi bagian kanan sepanjang 2 cm, tepi luka tidak
teratur dan terdapat memar di sekitarnya dengan diameter 5 cm.
3. Pada korban dilakukan foto rontgen kepala dengan hasil tidak ditemukan kelainan pada
tulang kepala maupun wajah.
4. Terhadap korban dilakukan penjahitan luka sebanyak 3 jahitan dan pengobatan
secukupnya.
5. Korban dipulangkan dalam keadaan baik.
KESIMPULAN
Telah diperiksa seorang korban laki-laki berumur dua puluh dua tahun, pada pemeriksaan
ditemukan luka robek dan memar pada dahi sebelah kanan akibat kekerasan benda tumpul.
Luka tersebut menimbulkan halangan untuk menjalankan pekerjaaan untuk sementara waktu.
Demikian keterangan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan yang
sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai KUHP.
Dokter tersebut di atas,
Dr. Syaefudin Ali Akhmad
PROJUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO: KF 317/VR/V/2007
Berhubung dengan surat Saudara: Abdul Chamid AIPTU, NRP: enam dua
nol lima nol tujuh dua satu, Nomor Polisi B garis miring sembilan puluh garis
miring delapan romawi garis miring dua ribu enam garis miring Polsek, dua puluh
tiga Agustus dua ribu enam, maka kami yang bertanda tangan di bawah ini
dokter IDA BAGUS PUTU ALIT, DFM, Sp.F, dokter pemerintah pada Bagian
Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Sanglah Denpasar menerangkan
bahwa kami pada tanggal dua puluh tiga Agustus dua ribu enam pukul dua puluh
nol nol Waktu Indonesia Bagian Tengah telah melakukan pemeriksaan terhadap
korban dengan nomor rekam medis nol satu nol enam lima dua nol nol yang
berdasarkan surat tersebut.....................................................................................
Nama
Jenis kelamin
Umur
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan
Agama
Alamat
nomor dua belas
: Pelajar SD
: Hindu
: Jalan Sulastri gang delapan belas romawi
f
g
h
Korban
mengeluh
nyeri
saat
buang
air
kecil .........................................................................
Pemeriksaan
Kandungan:
tidak
dilakukan ............................................................................
Pemeriksaan Alat Kelamin:
Mulut
alat
kelamin
: Pada kedua bibir kecil kemaluan tidak tampak
kemerahan
Selaput dara
: Selaput dara utuh dengan lubang selaput dara bergaris
tengah delapan milimeter.............................................................................
KESIMPULAN
Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan pada korban. Pelebaran lubang selaput
dara bila disesuaikan dengan umur korban bisa disebabkan oleh karena
penetrasi benda tumpul..........................................................................................
LAMPIRAN
Agama :
Alamat :
IDENTITAS PENYIDIK
Nama :
Pangkat :
NRP :
Jabatan :
Asal :
Surat nomor :
Tanggal :
Peristiwa kasus :
TIM PEMERIKSA
Pemimpin :
Obduktor I :
Obduktor II :
Obduktor III :
Protokol I :
Protokol II :
Wartawan I :
Wartawan II :
Laboran I :
Laboran II :
Saksi
1. Keadaan jenazah:
2. Sikap jenazah di atas meja otopsi:
3. Kaku jenazah:
4. Bercak jenazah:
5. Pembusukan jenazah:
6. Ukuran jenazah/Jenazah orok:
1. Berat jenazah:
2. Panjang jenazah:
3. Ukuran Jenazah Orok
4. Lingkar kepala:
1. Fronto Occipitale:
2. Mento Occipitale:
5. Lingkar dada:
7. Kepala
1. Rambut:
2. Bagian yang tertutup rambut:
3. Dahi:
4. Mata kanan:
5. Mata kiri:
6. Hidung:
7. Mulut:
8. Dagu:
9. Pipi:
10. Telinga kanan
11. Telinga kiri
8. Leher:
9. Dada:
10. Perut:
11. Alat kelamin:
12. Anggota atas kanan
1. Lengan atas:
2. Lengan bawah:
3. Tangan
Anggota atas kiri
1. Lengan atas:
2. Lengan bawah:
3. Tangan:
13. Anggota bawah kanan:
1. Paha:
2. Tungkai bawah:
3. Kaki
Anggota bawah kiri
1. Paha:
2. Tungkai bawah:
3. Kaki:
14. Punggung:
15. Pantat:
16. Dubur:
17. Bagian tubuh yang lain:
2. PEMERIKSAAN DALAM:
18. Setelah kulit dada dibuka:
19. Jantung:
20. Paru-paru kanan:
Paru-paru kiri:
21. a. Tes Apung paru I
b. Tes Apung paru II
c. Tes Apung paru III
22. Hati:
23. Limpa:
24. Ginjal kanan:
Ginjal kiri:
25. Lambung, usus halus, usus besar:
26. Kepala:
27. Leher:
28. Alat-alat dalam yang lain:
7. PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
1. Golongan darah : A/B/AB/O
2. Alkohol dalam darah : Positif/Negatif
3. Parasitologi : Jenis:
4. Toksikologi :
5. Mikrobiologi :
6. Patologi Anatomi :
8. PEMERIKSAAN IDENTIFIKASI:
1. Odontologi :
2. Antropologi :
3. DNA :
9. KESIMPULAN:
10. PENUTUP
Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan dan berdasarkan Lembaran Negara No. 350 tahun 1937 serta Undang-undang No. 8
tahun 1981.
Tanda tangan,
NIP: