V.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama

: Tn. I

Dx. Medis

: Stroke Hemoragik

Ruang

: D3

No. RM

: 817617

No
.
1.

Dx. Keperawatan

PERENCANAAN
Intervensi

Tujuan

Rasional

Pola nafas tidak efektif b.d Tupan : Status respirasi jalan

penurunan

fowler

yang sesuai untuk respirasi

optimum

penurunan

kesadaran, nafas paten

suplay

O2

ke Tupen :
dilakukan

Kaji

jaringan

Setelah

Di tandai dengan :

keperawatan

Ds : -

menit

Do :

keefektifan pola nafas dengan

nafas

KH :

pasien

tindakan

Posisikan pasien semi 1.

selama

1x15

menunjukan

frekuensi/kedalaman

2.

Untuk

nafas dan gerakan dada

mengetahui

kelainan pernafasan

Auskultasi

bunyi
3.

RR : 24x/menit

Terpasang O2 Nasal Kanul -

Mendemonstrasikan batuk

secret

3 liter

efektif dan suara nafas

pemasangan OVA/mayo 4.

Nafas cepat dan dangkal

normal, tidak ada syanosis

bila perlu

Posisi

Lakukan penghisapan
dan

indikasi

ada

Mengeta
hui adanya sumbatan jalan

lakukan

nafas
Member
sihkan saluran nafas dan

Berikan

pemberian

apabila

terapi
O2

sesuai

secret
5.

Untuk
memenuhi
dalam tubuh

kebutuhan

O2

2.

Gangguan perfusi jaringan b.d Tupan

perdarahan

dan

sirkulasi

peningkatan neurologis

dalam

dan 1. Kaji dan pantau TTV

keadaan 2. Pantau tingkat kesadaran

tekanan intracranial

normal

Di tandai dengan :

Tupen

Ds : -

asuhan keperawatan selama 3

lebih tinggi 15-30 cm

Do :

dengan

24

pasien
:

setelah

jam

dilakukan 3. Berikan

ketidakefektifan
cerebral

pasien
2. Mengetahui dan mengontrol

posisi
letak

kepala
jantung

(berbantal tipis)

perubahan kesadaran klien

3. Posisi lebih tinggi
memudahkan aliran rarah ke

TTV :

perfusi

TD : 180/90 mmhg

teratasi dengan KH :

Nadi : 88 x/menit

Kesadaran : Composmentis

menghindari batuk dan

berlebih

Rr : 24x/menit

Tidak gelisah

mengedan berlebih

meningkatkan PTIK

Suhu : 36 C

Tidak

Terpasang O2 Nasal Kanul

jaringan

1. Mengetahui keadaan umum

otak

4. Anjurkan untuk

mengeluh

nyeri 5. Berikan

4. batuk

penjelasan

dan

mengedan
dapat

5. Menambah pemahaman

kepala

kepada keluarga tentang

keluarga dan menurunkan

penyebab PTIK

kecemasan yang di alami

3 liter

Pupil isokor

Pasien Sopor

Reflek pupil (+)

TTV dalam batas normal

yang nyaman dan batasi

akan membuat klien

TD : 120/80 - 130/80

pengunjung

beristirahat dengan nyaman

6. Ciptakan lingkungan

6. Lingkungan yang nyaman

mmHg

3.

Gangguan

mobilisasi

Nadi : 60-100x/menit

RR : 16-20x/menit

- Suhu : 36-37C
b.d Tupan
:
klien

mampu 1.

Kaji

penurunan

kesadaran, melakukan aktivitas mandiri

kemampuan

kelemahan,

kerusakan Tupen

fungsional dan luaasnya

setelah

dilakukan

secara

1. Mengetahui

sejauh

kerusakan yang terjadi

2. Mencegah dekubitus

mana

neuromuscular

tindakan keperawatan selama

kerusakan awal dengan

Ditandai dengan :

3x24 jam mobilisasi klien

teratur

Ds : -

mengalami

Do :

dengan KH :

Pasien tampak bed rest

Pasien tampak lemah

peningkatan

Kekuatan otot tidak terkaji

aktivitas fisik

kan

Mempertahankan posisi

Gerang aktif dan pasif

optimal

pada semua ekstermitas

karena penurunan kesadaran

-

ADL dibantu

Klien

dapat

kekakuan

peningkatan 2.

Uba
h posisi minimal 2 jam

mengalami

3. ROM

sekali

mencegah

sendi

serta

meningkatkan kekuatan dan

kelenturan otot
4. Posisi meninggikan kepala

dalam 3.

Beri
latihan

rentang

secara teratur ROM

4.

Beri
kan posisi nyaman

dapat membantu masalah

kesulitan bernafas

4.

Gangguan pemenuhan nutrisi Tupan : tidak terjadi gangguan 1.

kurang

dari

penurunan

kebutuhan
kesadaran

b.d pemenuhan nutrisi tubuh

ukan kemampuan klien

dan Tupen

dalam

setelah

dilakukan

kelemahan, ditandai dengan :

asuhan keperawatan selama

Ds : -

3x24 jam pemenuhan nutrisi 2.

Do :

kurang

Tent

menelan dan reflek batuk

kebutuhan

Leta

2. Untuk menghindari aspirasi

3. Untuk

membantu

pemenuhan ADL minum

4. Mungkin dibutuhkan untuk

Terpasang infuse RL 20 terpenuhi dengan KH :

tinggi selama dan setelah

pengganti kebutuhan klien

gtt/menit

makan

BB meningkat

Pasien tampak lemah

ADL dibantu

rkan klien menggunakan

Terpasang NGT

sedotan saat minum

Terpasang O2 Nasal Kanul 3

mana kemampuan klien

kan posisi kepala lebih

dari

mengunyah,

1. Untuk mengetahui sejauh

3.

Anju

4.

Kola

liter

borasi pemenuhan

Pasien bed rest

kebutuhan nutrisi

V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama

: Tn. I

Dx. Medis

: Stroke Hemoragik

Ruang

: D3

No. RM

: 817617

No

Hari/Tanggal Dx. Keperawatan

Implementasi

Evaluasi (SOAP)

.
1.

Sabtu

Pola nafas tidak efektif b.d

1. Memposisikan pasien

09.30 WIB

03-Maret-

penurunan kesadaran,

S :-

2014

penurunan suplay O2 ke

semifowler
2. Mengobservasi frekuensi nafas,

09.00 WIB

jaringan

O:

kedalaman nafas
3. Mengauskultasi bunyi nafas
4. Mempertahankan pemberian
terapy O2 nasal kanul 3 liter

Keadaan umum : Pasien Sopor

Sesak (+) dan nafas dangkal

Terpasang O2 nasal kanul 3 liter

Akral hangat

NGT (+)

RR : 24 x/menit

A : Masalah pola nafas belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, dan 4
2.

Sabtu

Gangguan perfusi jaringan 1. Mengkaji dan memantau TTV 10.30 WIB

03-Maret-

b.d

2014

peningkatan

10.00 WIB

intracranial

perdarahan

dan 2. Memantau tingkat kesadaran S : tekanan

pasien
3. Memberikan

O:
posisi

kepala

Tingkat kesadaran : Sopor

Paraf

lebih tinggi 15-30 cm dengan

letak jantung (berbantal tipis)

TTV :
TD : 180/100 mmhg

4. Berikan penjelasan kepada

Nadi : 96x/menit

keluarga tentang penyebab

RR : 24x/menit

PTIK

Suhu : 36 C

5. Membatasi pengunjung

A : Masalah gangguan perfusi jaringan

b.d

penurunan

kesadaran

belum

teratasi
3.

Sabtu

Gangguan mobilisasi b.d

1.

Mengkaj

03-Maret-

penurunan kesadaran,

2014

kelemahan, kerusakan

fungsional

dan

11.00 WIB

neuromuscular

kerusakan

awal

kemampuan

secara S : luaasnya O :
dengan

teratur
2.

P : Lanjtkan intervensi 1 dan 2

11.30 WIB

Mengub

Tingkat kesadaran : Sopor

Pasien tampak lemah

A : Masalah gangguan mobilisasi b.d

penurunan kesadaran, kelemahan,
ah posisi minimal 2 jam sekali
kerusakan neuromuscular belum teratasi
3.
Memberi P : Lanjutkan intervensi 1, 2, dan 4
kan latihan rentang Gerang
aktif dan pasif pada semua
ekstermitas

secara

teratur

ROM
4.

Memberi
kan posisi nyaman

4.

Sabtu

Gangguan pemenuhan nutrisi

1.

Menentu

03-Maret-

kurang dari kebutuhan b.d

kan kemampuan klien dalam S : -

2014

penurunan kesadaran dan

mengunyah,

12.00 WIB

kelemahan

reflek batuk

menelan

12. 30 WIB

dan O :

Tingkat kesadaran : Sopor

ADL dibantu total

isikan kepala lebih tinggi

Pasien dalam posisi semifowler

selama dan setelah makan

Terpasang RL 500 mg dalam 20

2.

Mempos

3.

Memberi
kan cairan pengganti
kebutuhan tubuh (zonde)

gtt/menit
A : Masalah pemenuhan nutrisi kurang
dari kebutuhan b.d penurunan kesadaran
dan kelemahan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, dan 3