pasien mengatakan nyeri pinggang, nyeri kepala, nyeri uluhati berkurang

P: proses penyakit

Q: tertusuk

R: pinggang, kepala, lambung

S: 4

T: hilang timbul

Nyeri akut

Dx1: - mengIdentifikasi nyeri

- mengObservasi TTV

- menCiptakan lingkungan yang nyaman

- mengAjarkan teknik relaksasi napas dalam

Intoleransi aktivitas

Dx2: - mengKaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan

- mengObservasi TTV

- memBantu pasien mengdentifikasi aktifitas yang mampu dilakukan

Pasien mengatakan masih pusing berputar

KU: Sedang, T/P IVFD NS 20 Tpm

Intoleransi aktivitas

DX2: -Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan

-Observasi VS

-Bantu mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

-Monitor adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

-Observasi kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas normal

Siloam 6

pasien mengatakan batuk,sesak badan lemas, kedua kaki bengkak, nafsu makan berkurang

ku: sedang, T/p IVFD NS+neurosanbe 1 amp 12 tpm

T/p O2 2Lpm

Tampak kemerahan pada daerah bokong

dx1 Bersihan jalan napas tidfak efektif

dx2 Penurunan curah jantung

dx 3 kelebihan volume cairan

dx4: Intoleransi Aktivitas

Bersihan jalan napas tidakefektif

DX2:-mengObservasi karakteristik batuk

-mengObservasi pola napas

-mengatur posisi semi fowler

-meLayani Minum air hangat

-mengajarkan cara batuk efektif

-mengAtur posisi pasien untukm mengoptimalkan pernapasan

-Kolaborasi dalam pemberian oksigen

Penurunan curah jantung

DX2:-Observasi TTV

-Observasi irama jantung

-Observasi Toleransi aktivitas pasien

-Berikan istirahat fisik dan psikologi

-Bantu kebutuhan pasien

Kelebihan volume cairan

DX2:-Monitor kesadaran

-Batasi cairan yang masuk

-Anjurkan pasien tidak menggantung kaki

Intoleransi aktivitas

DX4:-Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan

 -Observasi TTV

-Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

-T/P O2 nk 2 lpm

-Mobilisasi

Oles salep kulit hidrocortisone pada bokong

-tambahan obat Ceftriaxone 1x2gr/iv, levo 1x750mg/iv

Pasien tampak batuk,sesak,lemas, nafsu makan menurun, dan kedua kaki bengkak

pasien mengatakan nyeri di kaki kanan yang luka dan patah

P. Agen cidera fisik

Q. rasa tertusuk

R. pergelangan kaki kanan

S. skala nyeri 5

T. hilang timbul

tp infus RL 1000/24 jam

tp perban elastis

DX1: nyeri akut

DX2: kerusakan integritas kulit

Nyeri akut

Dx1: - Identifikasi nyeri

- Observasi TTV

- Ciptakan lingkungan yang nyaman

- Ajarkan teknik relaksasi napas dalam

-IVFD RL 1000cc/24jam

-R/Pasang ORIF+GIPS, pasien sudah setuju

pasien masih merasakan nyeri pada luka di kaki kanan

pola napas tidak efektif

DX3:-Monitoring pola napas

-Monitoring bunyi napas

-Monitoring saturasi oksigen

-Mengatur posisi semifowler

Memberikan minum air hangat

Memberikan oksigen 5lpm

Mengajarkan Teknik batuk efektif

Mengajarkan Teknik relaksasi napas dalam

-Ajarkan keluarga untuk mengubah posisi secara mandiri

-T/P O2 nasal kanul 2lpm

Hambatan mobilitas fisik

Dx:2-Observasi kemampuan mobilisasi

-Atur posisi tidur pasien secara berkala

-Atur posisi seluruh persendian dalam letak anantomis

-Melibatkan keluaraga pasien untuk membantu dan memberikan motivasi

-membantu pasien dalam melakukan Gerakan sendi secara aktif dan pasif

Kerusakan integritas kulit

-Ubah posisi secara periodik

-Jaga kulit tetap bersih dan kering

-Pertahankan alat tenun tetap bersih dan kering

-Tingkatkan asupan nutrisi secara adekuat

-Edukasi faktor-faktor penyebab kerusakan integritas kulit dan upaya penyembuhannya

Defisit volume cairan

DX3:-Observasi tanda-tanda dehidrasi

-Observasi tingkat kesadaran

-Observasi kepatenan infus

-Pertahankan intake dan output

Diare

DX1:-mengObservasi BAB
-mengObservasi TTV

-mengObsrevasi tanda-tanda dehidrasi

-Pertahankan balance cairan

-Menganjurkan pasien untuk mencuci tangan sebelum makan atau setelah dari toilet

Ku: sedang

T/P infus RL 14 tpm

Skala nyeri 6, Wajah meringis

Resiko ketidakseimbangan elektrolit

-Observasi tingkat kesadaran, kesadaran cm

-Pertahankan intake dan output cairan

-Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan

-T/P Nacl 0,9 % 500 ml + kcl 25 meq jalan 20 tpm

Resiko infeksi

-Observasi tanda-tanda infeksi

-Observasi TTV

-Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien

-Gunakan tindakan aseptic untuk tindakan invasif

Dx1. mengobservasi skala nyeri

mengobservasi TTV

menciptakan lingkungan yg nyaman

mengajarkan pasien teknik relaksasi napas dalam

DX2:-Jaga kulit tetap bersih dan kering

-Tingkatkan asupan nutrisi secara adekuat

DX3-

pasien mengatakan nyeri ulu hati, mual, muntah

ku: sedang , wajah tampak meringis. t/p: infus nacl 0,9% 20 tpm

-Nyeri akut

- Identifikasi nyeri

- Observasi TTV

- Ciptakan lingkungan yang nyaman

- Ajarkan teknik relaksasi napas dalam

- obat captopril STOP

- ada tambahan obat :lisisnopril: 2,5mg-0-0, ondansentron 3x4mg, betahbistin 34x6mg

- cek lipid profil besok pagi◦

- sudah lapor hasil UL (advis terapi lanjut)

DX: KETIDAK SEIMBANGAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH

DX3:- Observasi pola makan

 Jaga kebersihan mulut

 Beri makan dalam porsi kecil dan hangat
 Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering
 Kolaborasi dalam pemberian terapi

Bersihan jalan napas tidak efektif

-identifikasi kemampuan batuk pasien

-monitor sputum

-monitor adanya retensi urine

-monitor pola napas

-atur posisi semifowler

-berikan minum air hangat

-layani obat oral : ambroxol 30mg,antisa 1 tab

Hipertermi

DX:-mengobservasi ttv

-melakukan kompres dengan air hangat jika demam berulang

-menganjurkan gunakan pakaian tipis yang menghisap keringat

-mempertahankan ventilasi ruangan dengan memberikan kipas angin

-menganjurkan untuk minum air putih

-menjaga kenyamanan lingkungan

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

– Observasi pulsasi
– Observasi ttv tiap 8 jam
– Ajarkan relaksasi
– Libatkan keluarga pasien dalam mobilisasi
– Kolaborasi dalam pemberian terapi