Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN PENDAHULUAN

Intra-aortik Baloon Pump (IABP)


1. Definisi
Intra-aortik Baloon Pump (IABP) merupakan suatu alat yang didesain
untuk menambah perfusi miokard dengan meningkatkan aliran darah koroner
selama diastolik dan unloading ventrikel kiri selama sistolik. Ini dilakukan dengan
pemindahan massa dari volume darah (biasanya 30 sampai 50 mL) dengan
mengembangkan dan mengempiskan balon yang diposisikan pada segmen
proksimal dari aorta descenden.
Teknik pemasangan IABP
dilakukan dengan insersi
balon yang diisi gas helium
dengan ukuran 8-9.5 Fr
melalui arteri femoralis ke
dalam

aorta

desendens.

Gas yang digunakan untuk


tujuan ini adalah karbon
dioksida

(karena

solubilitasnya dalam darah


yang besar) atau helium
(karena inertial properties dan koefisien difusi yang cepat). Alat tersebut
dimasukkan melalui jalur pembuluh darah untuk mengurangi komplikasi pada
pembuluh darah dan perdarahan. Balon dideflasi secara sinkronisasi sewaktu
awal sistolik sehingga menurunkan after load ventrikel kiri sedangkan fraksi
ejeksi ventrikel kiri dan stroke volume ditingkatkan sehingga mengurangi
konsumsi oksigen miokard. Inflasi balon terjadi sewaktu awal diastolik yang
meningkatkan aliran darah koroner dan perfusi perifer. Pengembangan dan
pengempisan disinkronkan dengan siklus jantung dengan elektronik dari console
balon yang menghasilkan counterpulsasi. IABP biasanya dimulai dengan rasio
augmentasi 1:1. Setelah efek terapi dari IABP tercapai kemudian dilakukan
penyapihan rasio augmentasi secara bertahap mulai dari 1:2 sampai 1:3 setelah
lebih dari 6-12 jam. Hasil dari penggunaan IABP yang efektif seringkali cukup
dramatik. Perbaikan pada cardiac output, fraksi ejeksi, aliran darah koroner, dan
MAP sering terlihat, sebaliknya penurunan pada tekanan sistolik aorta dan

ventrikuler, tekanan end-diastolik ventrikuler kiri, tekanan desakan kapiler


pulmonal, LAP, HR, frekuensi kontraksi ventrikuler prematur, dan supresi aritmia
atrial.
2. EFEK FISIOLOGIS IABP
Efek Mekanik
IABP menggunakan prinsip counterpulsation yang dicapai sewaktu
inasi dan deasi balon yang berada di aorta desendens (efek mekanik). In
asi balon menyebabkan berpindahnya sejumlah darah di aorta, ke depan
dan ke belakang. Tekanan dari balon didistribusikan ke sistem pembuluh
darah yang menyebabkan peningkatan tekanan diastolik aorta (diastolic
augmentation).
Efek mekanik dari inasi dan deasi balon adalah perubahan
gambaran kurva tekanan arteri.
a. First hump merupakan puncak tekanan sistolik yang normal
b. First dip terjadi sebagai akibat dari penutupan katup aorta
c. Second hump disebut sebagai augmentasi diastolik atau puncak
tekanan diastolik yang dihasilkan oleh in asi balon dan idealnya
peningkatan tekanan diastolik levelnya lebih tinggi dibandingkan dengan
tekanan sistolik.
d. Second dip yang terjadi akibat deasi balon segera sebelum sistolik
berikutnya. Deasi balon dapat mengurangi tekanan akhir diastolik kirakira 15 mmHg dan juga mengurangi tekanan sistolik (assisted systolic
pressure) kira-kira 5-10 mmHg.
Awal inasi dari balon harus bersamaan dengan akhir fase isometrik
kontraksi ventrikel dan sebelum fase ejeksi (kontraksi isotonik) untuk
menghasilkan tekanan negatif intraaorta. Efek tersebut disebabkan oleh
kembalinya gas dari balon yang diikuti dengan pengisian darah di aorta. Titik
terendah dari kurva tekanan darah terjadi sewaktu deasi balon sewaktu
katup aorta terbuka (akhir dari kontraksi isometrik).
Pada jantung yang normal, kontraksi isometrik berakhir setelah
terbukanya katup aorta. Untuk deasi balon intraaorta yang tepat, diperlukan
tekanan dari ventrikel kiri untuk membuka katup yang akan ditandai dengan
penurunan sistolik (systolic unloading).
Beberapa faktor yang memengaruhi efek mekanik dari IABP antara lain
:

Volume gas yang masuk ke dalam balon


Elastisitas dinding aorta
Volume sekuncup (stroke volume)
Tekanan darah intraaorta

a.
b.
c.
b.
a.
c.
d.
e.
a.

Resistensi vaskular sistemik (systemic vascular resistance)


Ritme dan laju nadi
Lokasi balon
Ukuran balon dan panjang kateter
Inasi IABP menyebabkan :
Peningkatan tekanan perfusi koroner
Peningkatan tekanan perfusi sistemik
Peningkatan pemenuhan oksigen baik ke
pembuluh darah koroner maupun jaringan
Penurunan s! mulasi simpa! s yang
menyebabkan penurunan denyut nadi,
penurunan resistansi vaskular sistemik, dan
peningkatan fungsi ventrikel kiri.
Deasi IABP menyebabkan :
Pengurangan aferload yang selanjutnya menyebabkan pengurangan

konsumsi oksigen miokard (MVO2).


b. Penurunan tekanan sistolik puncak (peak systolic pressure) yang
menyebabkan
b. pengurangan beban kerja ventrikel kiri.
c. Peningkatkan curah jantung
d. Perbaikan fraksi ejeksi
Efek Hemodinamik :
Efek hemodinamik dari IABP sebagian besar dipengaruhi oleh fasefase dari gagal jantung. Beberapa perubahan hemodinamik penting yang
terjadi pada penggunaan IABP antara lain :

a. Perubahan sewaktu sistolik


Tekanan sistolik arteri
Efek IABP terhadap tekanan darah sistolik pada denyut jantung
yang ! dak dibantu (non-assisted beats) dibandingkan dengan tekanan
darah sistolik pada pasien yang menggunakan IABP menurun sebesar
5-10%. Rentang penurunan tersebut bergantung pada dua faktor: yang
pertama awal tekanan sistolik yang pengaruhnya berbanding terbalik
dengan penurunan puncak tekanan sistolik sewaktu IABP. Oleh karena
itu jika tekanan darah sistolik awal rendah (<100 mmHg) penurunannya
akan minimal dan jika tekanan tekanan darah sistolik awalnya normal
(>100 mmHg) penurunan tekanan darah rentangnya lebih besar. Faktor
yang kedua adalah ! ! k deasi. Interval waktu yang lebih pendek antara

deasi balon dan membukanya katup aorta akan menyebabkan


penurunan tekanan sistolik yang lebih besar.
Tekanan aorta presistolik (akhir diastolik)
Dengan waktu pengisian balon yang tepat akan menyebabkan
penurunan tekanan darah aorta presistolik (akhir diastolik) sebesar 2030%. Rentang penurunan tekanan presistolik dikontrol oleh perubahan
titik deasi. Praktisnya tekanan aorta presistolik dipertahankan di atas
45 mmHg atau kurang dari 15-20 mmHg di bawah nilai kontrol (awal
tekanan diastolik aorta).
Interval waktu sistolik
IABP menyebabkan penurunan interval waktu sistolik. Parameter
tersebut

dikalkukasi

melalui

pengawasan

secara

simultan

dari

ekokardiogra dan tekanan darah arteri atau pulsasi karotis.


Fraksi ejeksi (ejection fraction)
Studi intraoperatif menunjukkan bahwa fraksi ejeksi ventrikel kiri
meningkat secara signikan sewaktu penggunaan IABP.
b. Perubahan sewaktu diastolik
Tekanan diastolik aorta
Tekanan diastolik aorta meningkat sewaktu penggunaan IABP. Rentang
peningkatan tekanan diastolik tersebut sebanding dengan volume gas
yang masuk ke dalam balon dan fungsi dari ventrikel kiri.
Efek hemodinamik dari IABP secara umum dapat adalah sebagai
berikut :

3. Indikasi dan Kontraindikasi


Pada mulanya IABP diindikasikan pada kasus syok kardiogenik atau
gagal ventrikel, termasuk stabilisasi pasien jantung preoperatif atau pasien
jantung yang mengalami pembedahan nonjantung. Saat ini indikasi
penggunaan IABP lebih luas, di antaranya:
a. Indikasi medik :
Sindrom pre-syok
Unstable (refractory) angina
Intractable ventricular dysrhythmias
Sindrom syok septik
Kontusio kardiak
Komplikasi mekanik pasca MI
Stenosis katup mitral
Insufi siensi katup mitral
defek septal ventrikuler, ruptur muskulus papilaris, penunjang untuk :
Angiografi koronerAngioplasti; koronerTerapi trombolitik; Prosedur
intervensi dengan risikotinggi
b. Indikasi bedah :
Disfungsi miokard pascaoperasi
Penyapihan (weaning) CPD
Dukungan jantung sewaktu koreksi defek anatomis
Mempertahankan patensi draft pascaoperasi CABG
Pulsatile flow selama CPB
Sedangkan kontraindikasi absolut pemasangan IABP reltif sedikit, diantaranya:
a. Insufiensi aorta yang berat (severe aortic insuffi ciency) (Diseksi aorta dan
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

anaurisme aorta)
Aneurisma aorta atau abdominal
Penyakit kalsifi kasi aorta-iliaka yang berat atau penyakit vaskular perifer
Pasien dengan penyakit terminal
Gangguan pembekuan darah yang berat
Penyakit sistemik nonkardiak berat
Trauma berat
Pasien-pasien dengan perintah jangan diresusitasi
SAM mitral dengan obstruksi jalur aliran keluar dinamik

The ACC/AHA guidelines for revascularization in shock, which recommend surgery for extensive
disease. Staged multivessel PCI may be performed if surgery is not an option, and a single-stage
procedure may be considered if the patient remains in shock after PCI of the infarct-related artery
and if the other vessel has a lesion that is flow limiting at rest and supplies a large risk region.

4. Insersi IABP
Pada perkembangan IABP awal, insersi adalah dengan akses bedah
pada pembuluh darah femoral. Pada akhir tahun 1970, perbaikan pada desain
IABP memungkinkan perkambangan teknik insersi perkutan. Saat ini teknik ini
paling sering digunakan, insersi IABP perkutan dilakukan dengan cepat dengan
kit yang tersedia secara komersial. Ateria femoralis dengan pulsa yang lebih
tinggi terlihat dengan palpasi yang hati-hati. Panjang balon untuk diinsersikan
diperkirakan dengan meletakkan ujung balon pada dada pasien pada sudut Louis
dan secara tepat menandai titik distal yang sesuai dengan arteria femoralis.

Perhatian harus diberikan saat melepas balon dari bungkus untuk mengikuti
prosedur pabrik dengan tepat sehingga tidak menyebabkan perforasi balon
sebelum insersi. Balon yang tersedia terbungkus dan membutuhkan hanya
dengan tepat dikempiskan sebalum pelepasan dari bungkus. Arteria femoralis
dimasuki dengan jarum yang disediakan, guidewire J-tippes dimasukkan
setingkat arkus aorta, dan jarum dicabut. Lokasi penusukan arteri diperbesar
dengan penempatan berturut-turut dilator 8Fr dan kemudian dilator 10.5-atau 12Fr dan kombinasi sarung. Pada balon ukuran dewasa (30 sampai 50 mL), hanya
dilator yang perlu dilepas, meninggalkan sarung dan guidewire dalam arteri.
Balon disusupkan di atas guidewire ke dalam aorta sentral dan ke dalam posisi
yang benar yang diperkirakan sebelumnya pada segmen proksimal aorta
descenden. Sarung secara halus ditarik kembali untuk dihubungkan dengan
manset tahan-bocor pada pusat balon, idealnya sehingga seluruh sarung keluar
dari lumen arteri untuk meminimalkan risiko untuk komplikasi sistemik pada
ekstremitas distal.

Sebagai alternatif, sarung mungkin melepaskan batang balon lebih


seperti peel away pacemaker lead introducer, dengan cara demikian melepaskan
sarung secara keseluruhan dari lokasi insersi. Setidaknya satu pabrik
menawarkan balon tanpa sarung untuk insersi. Jika fluoroskopi tersedia selama
prosedur, penempatan yang benar diverifikasi sebelum memfiksasi balon dengan
aman pada kulit. Posisi juga dapat dicek dengan radiografi atau ekokardiografi
setelah insersi. Jika kateter arteri radial kiri indwelling berfungsi pada saat insersi,
perkiraan posisi yang beralasan dapat dibuat dengan melihat perubahan yang
dimediasi balon dari gelombang pulsa arterial. Setelah pemposisian dan
pengaturan waktu balon yang tepat, conterpulsasi 1:1 dapat dimulai. Seluruh
balon eksternal yang dipasang sebaiknya ditutup pada bungkus yang steril.

Pencabutan IABP yang dimasukkan perkutan mugkin dengan teknik


terbuka (pencabutan bedah) atau tertutup. Jika teknik tertutup dipilih, arteri
sebaiknya dibiarkan untuk mengeluarkan darah untuk bebrapa detik sementara
tekanan dipelihara pada arteri distal setelah pencabutan balon untuk membilas
adanya klot yang terakumulasi dari lumen sentral. Manuver ini membantu
mencegah embolisasi klot distal. Tekanan kemudian diaplikasikan untuk 20
sampai 30 menit pada lokasi penusukan untuk hemostasis. Jika pencabutan
bedah dipilih, kateter embolektomi dapat dilewatkan antegrade dan retrograde
sebelum penutupan jahitan dari arteri.
Terdapat rute alternatif dari insersi IABP. Balon dapat ditempatkan secara
bedah melalui arteria femoralis. Ini sekarang dilakukan tanpa menggunakan
saluran vaskuler akhir-ke-sisi, meskipun penempatan ini masih memerlukan
prosedur bedah kedua untuk pencabutan. Pada pasien-pasien yang memiliki
penyakit vaskuler perifer ekstrim atau pada pasien-pasien pediatri yang memiliki
vaskularisasi perifer terlalu kecil, aorta ascenden atau arkus aorta dapat dimasuki
untuk insersi balon. Pendekatan tersebut mengharuskan sternotomi median
untuk insersi dan biasanya memerlukan reeksplorasi untuk pencabutan. Rute lain
untuk akses meliputi aorta abdominal dan arteria subclavia, aksillaris, dan iliaca.
Pendekatan iliaca mungkin terutama berguna untuk kasus pediatri.
5. Megontrol IABP
a. Triggering
Untuk mendapatkan efek optimal dari counter pulsation, inflasi dan deflasi
memerlukan waktu yang tepat sesuai dengan siklus jantung pasien. Hal
itu dapat dicapai dengan menggunakan EKG pasien, gelombang arteri,
atau ritme pompa intrinsik. Metode paling umum yang digunakan untuk
triggering IABP adalah dari gelombang R pada EKG pasien. Inflasi balon
diatur secara otomatis, mulai pada pertengahan dari gelombang T dan
deflasi sewaktu akhir dari komplekd QRS. Takiaritmia, fungsi pacemaker
jantung, dan gambaran EKG yang kurang baik dapat menyebabkan
gangguan sinkronisasi pada gambaran EKG yang digunakan
b. Timing and Weaning
Inflasi IABP terjadi sewaktu permulaan dari diastolik yang pada
gelombang arteri terlihat pada dicrotic notch. Defl asi balon terjadi segera
setelah arterial up stroke. Sinkronisasi balon biasanya dimulai dengan
rasio 1:2. Rasio tersebut membandingkan antara denyut ventrikel pasien

sendiri dan penambahan denyut untuk menentukan waktu IABP yang


ideal.

Kesalahan

penentuan

waktu

mengakibatkan

perbedaan

karakteristik gelombang dan efek fisiologis yang bervariasi. Diantaranya


yaitu:
1) Inflasi dini (Early Balloon Inflation)
Kesalahan tersebut menyebabkan penutupan prematur dari katup
aorta yang dapat menyebabkan gangguan pengosongan ventrikel,
pengurangan stroke volume dan peningkatan pulmonary artery
wedge pressure. Inflasi dini berbahaya karena dapat mengakibatkan
kegagalan perfusi, iskemik miokard dan edema paru.

2) Inflasi Lambat (Late Balloon Inflation)


Inflasi balon yang lambat menyebabkan sebagian atau seluruh
dicrotic notch terlihat. Hal tersebut menyebabkan penambahan
tekanan

diastolik

kurang

op!

mal

dan

mengurangi

periode

penambahan perfusi ke serebral, koroner dan sirkulasi sistemik.


Kesalahan ini tidak berbahaya tetapi pasien tidak menerima manfaat
maksimal dari IABP.

3) Deflasi dini (Early Balloon Deflation)

Kesalahan ini menyebabkan pengakhiran secara prematur dari


tambahan

diastolik

(diastolic

augmentation).

Deflasi

dini

menyebabkan afterload ventrikel kiri tidak berkurang dan waktu


perfusi akibat penambahan diastolik menurun.

4) Deflasi lambat (late balloon deflation)


Inflasi balon masih sebagian atau seluruhnya pada permulaan dari
sistolik berikutnya. Hal ini ditunjukkan dengan assisted aortic end
diastolic pressure lebih tinggi dibandingkan dengan unassisted aortic
end-diastolic pressure. Defl asi lambat sangat berbahaya karena
ventrikel kiri sewaktu memompa darah harus melawan resistensi yang
disebabkan oleh balon yang masih diinflasi. Kerja dari miokard dan
konsumsi oksigen meningkat sedangkan stroke volume menurun.
Kombinasi efek tersebut menyebabkan gangguan hemodinamik dan
iskemik miokard.

Waktu dan kecepatan penyapihan dari IABP dapat dilakukan dengan


memperhatikan status hemodinamik pasien. Penyapihan dapat dimulai dengan
menurunkan frekuensi dan atau volume balon. Weaning dengan menurunkan
frekwensi dilakukan dengan menurunkan frekwensi infl asi balon per siklus

jantung dari 1:2, 1:3, 1:4 dan 1:8. Beberapa hal yang perlu diperhatikan ketika
melakukan penyapihan dari IABP :
a. Monitor ketat hemodinamik pasien sewaktu dilakukan penyapihan yang
meliputi :
-

EKG

Laju nadi

Tekanan darah

Produksi urine

Kesadaran pasien

Curah jantung/index cardiac

b. Penyapihan dari IABP dapat dilakukan jika:


-

Tanda hipoperfusi sampai dengan low output syndrome tidak ada

Produksi urine dapat dipertahankan lebih dari 30 cc/jam

Kebutuhan terhadap obat inotropic minimal

Laju nadi kurang dari 100 kali per menit

Ventricular ectopic beats kurang dari 6 kali per menit dan unifokal

Cardiac index 2 l/min/m2 atau lebih dan penurunannya tidak lebih


dari 20%

Tidak ada angina

6. Komplikasi
Beberapa komplikasi telah dihubungkan dengan penggunaan IABP.
Komplikasi yang paling sering terlihat adalah lesi vaskuler, malfungsi balon, dan
infeksi. Tatalaksana untuk masalah respektif tersebut adalah terus-terang. Flap,
diseksi, perforasi, kejadian emboli, dan pseudoaneurisma seharusnya ditangani
secara langsung dengan intervensi dan perbaikan operatif. Steal syndrome atau
iskemia, jika tidak berat, dapat ditangani dengan harapan, namun jika terdapat
compromise ekstremitas yang berat, balon sebaiknya dipindahkan ke tempat
lainya. Cara alternatif dari terapi adalah graft crossover femoral-ke-femoral yang
ditempatkan secara bedah untuk membantu meringankan ekstremitas yang
terkena.
Masalah-masalah terkait dengan balon adalah pengaturan secara
langsung dengan pencabutan atau penggantian atau, jika diperlukan, resposisi.
Embolisasi udara, meskipun jarang, telah dengan sukses diterapi dengan
oksigen hiperbarik.

Infeksi biasanya memerlukan pencabutan atau penggantian balon pada


lokasi pengganti. Cakupan antibiotik yang tepat sebaiknya diberikan dan
disesuaikan saat hasil kultur tersedia. Material prostetik sebaiknya dilepas jika
ada, dan debridement lokasi insersi dilakukan saat diperlukan. Septikemia dapat
terjadi dan memiliki efek yang merusak jika tidak ditangai secara agresif.
Karena perbaikan multipel pada tatalaksana medis dan anestesi,
pemeliharaan miokardial, dan teknik bedah, sebagian besar pasien dapat
dengan aman dilepas dari CPB setelah operasi berhasil. Akan tetapi, kegalan
jantung perioperatif dan LCOS masih terjadi pada pasien-pasien risiko tinggi
yang memerlukan dukungan farmakologik komplek untuk menghentikan CPB.
Pasien-pasien lainnya dapat memerlukan terapi aritmia dengan obat-obatan atau
pacemaker. Pasien-pasien dengan disfungsi ventrikuler paling berat akan
memerlukan bantuan mekanik (misal, IABP, alat bantu ventrikuler kiri, alat bantu
RV) dan mungkin jantung buatan (misal, AbioCor; Abiomed, Danvers, MA) atau
transplantasi jantung (lihat Bab 23 dan 27).
Gelombang arterial terlihat selama bantuan pompa balon intra-aortik
(IABP). Dua gelombang pertama tanpa bantuan, dan terakhir dengan bantuan.
Perhatikan penurunan tekanan end-sistolik dan end-diastolik dan penambahan
tekanan diastolik disebabkan oleh penambahan IABP dan titik (yang benar)
dimana inflasi balon terjadi. Terdapat gelombang yang terbentuk dengan
pemposisian yang benar dan pengaturan waktu balon. (Kebaikan dari Datascope
Corporation.
Perubahan pada tracing gelombang arterial disebabkan oleh kesalahan
pada pengaturan waktu pompa balon intraaorta (IABP). A. Balon terlalu lambat
mengalami deflasi/pengempisan. C, Balon mengalami inflasi terlalu awal. D,
Balon juga terlambat mengalami inflasi. VEDP, left ventricular enddiastolic
pressure; LVEDV, left ventricular end-diastolic volume; PCWP, pulmonary
capillary wedge pressure. (Kebaikan dari Datascope Corporation.)

Vaskuler
Lesi
arteri

Komplikasi Counterpulsasi Pompa Balon Intra-aortik


Bermacam-macam
Balon
(perforasi, Hemolisis
Perforasi (preinsersi

diseksi)
Perforasi aortik
Diseksi aorta
Trombosis arteri femoralis

Trombositopenia
Infeksi

Robek (selama insersi)


Pemposisian yang tidak

Klaudikasio

benar
Embolisasi udara

Embolisasi perifer

(postpencabutan)
Perdarahan

Kanulasi vena femoralis


Pseudoaneurisma

Paraplegia
Jebakan (entrapment)

pembuluh darah femoral


Iskemia ekstremitas bawah
Sindroma kompartmen

Nekrosis medulla spinalis


Oklusi arteri mammaria

Iskemia visceral

interna
Perburukan obstruksi jalur

Pencabutan yang kurang


hati-hati

aliran keluar dinamik

Daftar Pustaka
Ammons MA, Moore EE, Moore FA. Intraaor! c balloon pump for combined
myocardial contusion and thoracic aortic rupture. J Trauma. 1993;30:1606 .
Anwar A, Mooney MR, Sterzer SH. Intra-aortic balloon counterpulsation support
for elective coronary angioplasty in the seing of poor left ventricular
function: A two center experience. J.Invas.Cardiol. 1990;4:175.
Bolooki H. Emergency cardiac procedures in patients in cardiogenic shock due to
complica! ons of coronary artery disease. Circulation. 1989;79:1-13
Caplan L.R.200.Caplans Stroke : A Cliniacl Approach 3rd ed Boston :
Butterworth-Heinemann ; 2000
Christenson JT. Intra aortic balloon counterpulsation in coronary artery disease:
indica! ons, complications and current prac! ce. Kuwait Medical Journal.
2002;34:183-94.
Darovic GO. Intraaor! c balloon pumping counter pulsation. Handbook of
Hemodinamik Monitoring. 2004;14:194-208.
Khir AW, Price S, Henein MY, Parker KH, Pepper JR. Intra-aorti c balloon
pumping: effects on left ventricular diastolic function. Eur J Cardiothorac
Surg. 2003;24:277-82.
Mueller DK, Stout M, Blakeman BM. Morbidity and mortality of intra-aor! c balloon
pumps placed through the aortic arch. Chest. 1998;114:85-8.
Rian EW, Foster E. Augmenta! on of coronary blood flow with intra-aortic balloon
pump counter-pulsation. Circulation. 2000;102:364-5.
Tatar H, Cicek S, Demirkilic U, Ozal E, Aslan M, Ozturk OY. Vascular complica!
ons of intraaortic balloon pumping: unsheathed versus sheathed insertion.
The Annals of Thoracic Surgery. 1993;55:1518-21.
Weil KM. On guard for intra-aor! c balloon pump problems. Juli Nursing.
2007;37:1-2.