HERNIA

HERNIA
protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui
defek atau bagian lemah dari dinding rongga
bersangkutan

Keterangan : A. Epigastric,B. Umbilical,C. Ventral,D. Direct Inguinal,E.

Indirect Inguinal,F. Femoral

BAGIAN-BAGIAN HERNIA

Kantong hernia
Isi hernia
Locus Minoris Resistence (LMR)
Cincin hernia
Leher hernia

MACAM-MACAM HERNIA
Berdasarkan terjadinya:
Hernia bawaan / kongenital
Hernia dapatan / akuisita

MACAM-MACAM HERNIA
Berdasarkan klinis:
Hernia reponibel
Hernia irreponibel
Hernia inkarserata
Hernia strangulata

MACAM-MACAM HERNIA
Berdasarkan arah hernia:
1.Hernia eksterna:
Hernia inguinalis medialis & lateralis
Hernia femoralis
Hernia umbilicalis
Hernia epigastrika
Hernia lumbalis
Hernia obturatoria
Hernia semilunaris
Hernia perinealis
Hernia ischiadica

MACAM-MACAM HERNIA
2.Hernia interna:
Hernia epiploica winslowi
Hernia bursa omentalis
Hernia mesenterika
Hernia retro peritonealis
Hernia diafragmatica

HERNIA INGUINALIS

ANATOMI
Kanalis Inguinalis
Batas-batasnya:
Kraniolateral: anulus inguinalis internus yang

merupakan bagian terbuka dari fasia

transversalis dan aponeurosis m.transversus
abdominis.
Kaudomedial: anulus inguinalis eksternus,
bagian terbuka dari aponeurosis m.oblikus
eksternus.
Superior: aponeurosis m.oblikus eksternus
Inferior: ligamentum inguinale

Hernia:

1.

Inguinalis Lateralis Pintu hernia terletak

lateral dari Vasa epigastrica inferior =
Inguinalis Indirecta

2.

Inguinalis Medialis Pintu hernia terletak

medial dari Vasa epigastrica inferior =
Inguinalis Directa

15

Hernia Richter

sebagian dinding usus mengalami

inkarserasi/ strangulasi
Sliding Hernia
sebagian kantung hernianya dibentuk
oleh dinding organ yang mengalami
herniasi
Pantaloon Hernia
terdapat Hernia inguinalis lateralis dan
medialis secara bersamaan
16

INSIDENSI

Pada anak-anak:
10 20/ 1000 kelahiran hidup
2. Laki-laki : perempuan = 4: 1
3. Mayoritas indirecta, directa <1%
4. Bayi prematur 7 10 %
1.

17

INSIDENSI (2)

Pada orang dewasa:

Angka kejadian = 10 15%
2. Rasio laki-laki : perempuan = 12 : 1
3. Pada usia 25 40 th = 5 8%
4. Pada usia 75 tahun = 45%
1.

18

ETIOLOGI
prosesus vaginalis tidak tertutup
annulus inguinalis yang cukup besar
tekanan intraabdominal yang tinggi
kelemahan otot dinding perut

19

PATOGENESA

3 faktor penting yang saling

mempengaruhi:
Patent processus vaginalis
2. Peningkatan tekanan intra abdomen yang
berulang
3. Kelemahan otot dan jaringan ikat daerah
abdomen
1.

20

Processus vaginalis patent

Dianggap sebagai causa primer hernia

inguinalis pada bayi, anak-anak , maupun

dewasa.
Penelitian Post mortem oleh:

Jan dan Surana 20-30% orang dewasa

memiliki processus vaginalis patent tanpa
hernia sepanjang hidupnya

21

Peningkatan tekanan intra abdomen

kronis/ akut
Aktivitas fisik yang berlebihan
Konstipasi
Batuk kronis
Gangguan berkemih obstruktif
Kehamilan multipel

22

Kelemahan otot dan jaringan ikat

abdomen
Atrofi karena proses penuaan
Kurang olah raga
Kehamilan multipel
Penyakit-penyakit kronis yang

menyebabkan kelemahan umum

Penyakit kelainan sintesa kolagen

23

HERNIA INGUINALIS
Hernia inguinalis lateralis
Hernia inguinalis medialis

HIL
Terletak diatas ligamentum inguinale
Lateral terhadap vasa epigastrika inferior
Jika dapat dimasukkan kemudian pasien disuruh valsava dengan
tangan diannulus inguinalis eksternus teraba tekanan pada ujung jari
Bentuk hernia biasanya lonjong
HIM
Terletak diatas ligamentum inguinale
Medial terhadap vasa epigastrika inferior
Jika dapat dimasukkan kemudian pasien disuruh valsava dengan
tangan pemeriksa pada annulus inguinalis teraba tekanan pada sisi
medial dan hernia timbul lagi
Bentuk hernia biasanya bulat
24

KLASIFIKASI

Menurut Nyhus :
1.
2.
3.
4.
5.

25

6.

Tipe 1 = HIL dengan ukuran cincin interna

yang normal
Tipe 2 = HIL dengan ukuran cincin interna
yang melebar
Tipe 3A = HIM dengan kelemahan dinding
posterior
Tipe 3B = HIL dengan kelemahan dinding
posterior
Tipe 3C = Hernia femoralis
Tipe 4 = Hernia rekurens

Clinical Grading
Reduction

pain Obstruction toxic

Grade
reponible
+
irreponible
incarceration
colic
strangulation
steady
increase
leucocytosis
26

+
+

++

Manifestasi Klinis

Gejala Klinis:
Penonjolan, tumor, massa daerah lipat
paha
2. Akut maupun kronis
3. Terkadang hanya berupa keluhan pegal
atau rasa tidak nyaman pada daerah lipat
paha ditemukan secara kebetulan pada
pemeriksaan kesehatan rutin
1.

27

Pemeriksaan Fisik

28

Inspeksi:
1.

Hernia ingunalis lateralis berbentuk

ellips, tidak mudah tereduksi, terkadang
mencapai skrotum.

2.

Hernia inguinalis medialis bentuk

sirkular, simetris, terletak dekat cincin
externa. (Trigonum Hasselbach)

Pemeriksaan Fisik

29

Posisi
Suhu
Nyeri
Ukuran
Bentuk
Keregangan
Komposisi (padat, gas, cair)
Perubahan dengan batuk

Palpasi
Tes Kompresi:

Jari pemeriksa menutup cincin interna dan

penderita
diminta
melakukan
manuver
valsalva:
1.Tidak ada penonjolan = HIL
2.Terdapat penonjolan = HIM

30

DIAGNOSA
benjolan yang dapat direposisi atau jika tidak

dapat direposis
atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di
sebelah cranial
adanya hubungan ke cranial melalui annulus
eksternus.
Hernia ini harus dibedakan dari hidrokel atau
elephantiasis skrotum. Testis yang teraba dapat
dipakai sebagai pegangan untuk
membedakannya.
31

PENUNJANG DIAGNOSTIK

CT Scan:
Belum banyak digunakan
2. Untuk menyingkirkan Diagnosa Banding
causa massa di Regio inguinal
1.

32

Herniography
Injeksi 50 cc water solubel kontras intra

peritoneum
Posisi penderita pronasi, pelvis lebih rendah
dari kepala
Manuver valsalva
Sensitivitas 97%, Spesifitas 98%
Postgrad Med Journal 2001; 77; 250-251
true positive rate 91%
Komplikasi (-)

33

Herniography

34

Ultrasonography
Non invasif, Real time dengan

kapasitas soft tissue kontras baik

Mampu membedakan kondisi
inkarserasi/ strangulasi
Alat bantu reduksi manual dan
monitoring pasca reduksi
Annals of Royal College of Surgeons
England 2003; 85; 178-180
1. Hernia femoralis (100%)
2. Hernia directa (Sensitivitas 86% dan

spesifitas 97%)
3. Hernia indirecta (Sens. 97% dan spesf.
87%)
35

Gambaran USG

panah panjang menunjukkan loop usus yang

berisi cairan dengan penebalan dinding
panah pendek menunjukkan adanya koleksi
cairan dalam kantung

panah panjang menunjukkan hernia yang berisi

jaringan lemak
36
panah
pendek menunjukkan adanya koleksi cairan

Gambaran USG

potongan longitudinal

potongan transversal

panah panjang menunjukkan loop usus halus yang terdilatasi dan berisi cairan
panah pendek menunjukkan koleksi cairan intra kantung
37

Doppler USG

38

Diagnosa Banding
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
39

Lipoma
Limfadenitis
Limfadenopati
Abses
Hematoma
Varikokel
Hidrokel
Tumor Testis
Torsio Testis
Epididimitis
Testis Ektopik
Anerisma dan psedoanerisma femoral
Kista
Seroma

TERAPI
Konservatif dengan Truss/ abdominal binder

reposisi dan pemakaian penyangga atau

penunjang untuk mempertahankan isi hernia
yang telah direposisi.
Operatif:

-Herniotomi
-Hernioplasti

40

Herniotomy
Insisi dan Diseksi

41

Herniotomy
Identifikasi Anatomis

42

Herniotomy
Diseksi

kantung

43

Herniotomy
Ligasi

kantung

44

Terapi Operatif

45

Marcy Repair :

1.

ligasi tinggi sederhana pada kantung

hernia

2.

Umumnya dilakukan pada HIL anak-anak

Bassini
Approksimasi

Aponeurosis M.
transversus abdominis
dengan Lig. Inguinale
Poupart
Letak Spermatic Cord

secara anatomis tidak

berubah

46

Lotheissen - McVay
Approksimasi Fascia

transversalis dengan
Lig. Cooper

Efektif untuk Hernia

femoralis, selain untuk

Hernia directa dan
indirecta

Umumnya

membutuhkan relaxing
incision karena
tegangan yang terjadi
47

Halstead
Menyerupai Teknik

Bassini
Spermatic Cord

pasca reparasi
terletak diatas
Aponeurosis M.
obliquus abdominis
externus
48

Shouldice
Fascia transversalis

dibagi, kemudian
diapproksimasikan
dengan Lig. Poupart

Conjoined tendon

dan M. obliquus
abdominis internus
diapproksimasikan
dengan Lig. Poupart
49

Lichtenstein Tension free repair

Menggunakan

prostesis mesh untuk

menutup dasar Canalis
inguinalis
Mesh dijahitkan pada

Lig. Poupart, Lig.

lacunare dan
Aponeurosis M.
transversus abdominis
Bebas tegangan
50

TENSION-FREE REPAIR:

Advantages

Simple
Rapid
Less painful
Effective
Prompt resumption of

unrestricted
physical therapy
Low recurrence rate

51

Pre-shaped mesh in the inguinal box

52

Closure of the aponeurosis

53

Laparoskopik Herniorrhaphy
Diperkenalkan pertama oleh Ger, 1977
3 macam teknik:

IPOM (Intra Peritoneal Onlay Mesh)

2. TAPP (Trans Abdominal Pre Peritoneal
Mesh)
3. TEP (Totally Extra Peritoneal Mesh
Placement)
1.

54

Totally Extra Peritoneal

Assistant

Surgeon

Laparoscope
10mm

Scrub

5mm

Monitor

Sterile table

55

TEP

Diseksi ruang pre-peritoneal dengan

menggunakan balon
56

Keuntungan Laparoskopik
1.
2.
3.
4.
5.
6.

57

Tension Free repair dengan reparasi

seluruh Orificium myopectineal
Diseksi dan kerusakan jaringan minimal
Nyeri pasca bedah lebih ringan
Angka komplikasi rendah
Angka rekurensi rendah
Lama rawat inap lebih singkat

Kerugian Laparoskopik
1.
2.

3.

58

Tidak dapat digunakan untuk kasus

strangulata
Tidak dapat digunakan pada penderita
dengan riwayat post operasi daerah
pelvis yang ekstensif
Harus menggunakan Narkose umum

Ger 1990, Velez und Klein 1990

Laparoscopic Inguinal Hernia Repair
Anatomi inguinal per laparoskopi

59

Laparoscopic Inguinal Hernia

Repair

60

KOMPLIKASI
Jepitan isi herniagangguan perfusi

jaringan isi herniabendungan

venaoedem struktur di dalam hernia dan
transudasi ke dalam kantongjepitan
makin bertambahperedaran darah
jaringan tergangguisi hernia
nekrosiskantong hernia berisi transudat

61

Komplikasi

Intra Operatif:
Trauma pada Spermatic Cord
2. Trauma pada Vasa spermatica atrofi/
nekrosis testis
3. Trauma pada N. Ilioinguinalis, N.
Genitofemoralis, N. cutaneus femoris
lateralis
4. Trauma pada Vasa femoralis
1.

62

Komplikasi

Post Operatif:
Infeksi
2. Hematoma
3. Trauma pada nervus akibat fibrosis
maupun pembentukan neuroma pasca
bedah
4. Adhesi dan obstruksi usus
1.

63

PENCEGAHAN
Hindari obesitas atau kelebihan berat badan.
Menghindari agar tubuh tidak mengalami

konstipasi dengan banyak makan makanan

yang berserat.
Hindari kegiatan mengangkat beban terlalu
berat.
Melakukan pengobatan terhadap penyakit
penyakit yang menjadi faktor terjadinya hernia.

64

HERNIA FEMORALIS

65

Penonjolan kantung perineum di bawah

lig.inguinale, di antara lig.lakunare (medial)
dan v.femoralis (lateral)

ANATOMI:
Cranioventral : lig.inguinale
Kaudodorsal : pinggir os pubis, lig.Cooper
Lateral : sarung v.femoralis
Medial : lig.lakunare Gimbernati

66

Patofisiologi :
Tek. Intra abdominal yg tinggi dorong lemak
preperitoneal kanalis femoralis hernia
Herniorafi Shouldice/Bassini fascia
transversa&lig.inguinale tergeser ke
ventrokranial k analis femoralis lebih luas
Insiden :
tua 4x
multipara
Lebih sering inkarserata dibanding H.inguinalis
67

Gejala :
Benjolan pada lipat paha
Pemeriksaan Fisik :
Benjolan lunak di bawah lig.inguinale, medial
v.femoralis, lateral tuberkulum pubikum
Terapi :
Herniotomi dan hernioplastik

68

Pendekatan hernioplastik:
Krural
- tanpa buka kanal
-
- lig.inguinal dijahit ke lig.Cooper
Inguinal
Buka kanalis dg inspeksi dinding post.

Kombinasi

untuk hernia femoralis inkarserata, residif,

femoralis dengan inguinalis
69

Hernia
Inguinal
Indirek

Hernia
Inguinal
direk

Hernia
femoralis

Jenis Kelamin

Pria > wanita

Pria > wanita

Wanita > pria

Patogenesis

Congenital atau
akuisita

Akuisita

Akuisita

Usia

Anak, dewasa

Dewasa

Dewasa muda

Tidak dapat

Tidak dapat

Turun
skrotum
Reponible

Hubungan
dengan
tuberculum
pubicum
Risiko
Strangulasi
70

ke Dapat

Tidak
dapat Dapat spontan
langsung
menghilang jika
menghilang
berbaring
Diatas
dimedial

Menghilang
spontan

dan Di
atas
lateral

dan Di bawah
lateral

Ya

Tidak

Tidak

Besar

Sangat jarang

Besar

dan

HERNIA OBTURATOR

71

Hernia yg melalui for.obturator tempat

A/V/N. obturator memotong membran
obturatoria
Insidens :
tua dan kurus
Sulit di diagnosa
Manifestasi klinik:
o Gejala seperti obstruksi usus halus
o Mual, muntah, nyeri abdomen
o Nyeri sepanjang N.obturator tanda
Howship romberg
72

Terapi :
Operasi dg pendekatan
transperitoneal/preperitoneal

73

HERNIA PERINEAL

74

Penonjolan melalui fascia perineum dan otot-otot

pelvis
Etiologi:
Defek kongenital/akuisita
Dibedakan menjadi
1. Primer
Jarang
multipara
Penonjolan massa duduk/berdiri
Pemeriksaan bimanual rektovaginal

2. Sekunder
75

terjadi setelah reseksi abdomen

perineum/prostatektomi

 hernia
anterior:
labial,
pudendal,
or
vaginolabi
al
hernia
posterior
Th:transab
76
dominal

77

HERNIA UMBILIKALIS

78

penonjolan yang mengandung isi rongga

abdomen yang masuk melalui cincin
umbilikalis akibat peninggian tekanan
intraabdominal
Insidens:
kongenital 20% bayi, terutama prematur
akuisita dewasa pean tek.intra
abdomen

79

Manifestasi klinik :
Benjolan di umbilikus
Tidak nyeri
Jarang inkarserata&strangulasi

Terapi :
o Biasanya menutup spontan < 2 tahun
o 5 tahun operasi
o Kecil&asimptomatik tidak dioperasi
o Operasi jika:
- ukuran besar
- simptomatis
- terdapat inkarserata
- terjadi penipisan kulit
- asites tidak terkontrol
Ruptur spontan pd H.umbilikalis dg asites
peritonitis dan kematian
80

81

HERNIA EPIGASTRIKA

82

hernia yang keluar melalui defek dilinea alba

antara umbilikus dan prosesus xifoideus
dan terletak 5-6 cm diatas umbilicus.
Isi hernia adalah penonjolan jaringan lemak
preperitoneal dengan atau tanpa kantong
peritoneum.

83

Faktor predisposisi:
anyaman aponeurosis lamina anterior dan
posterior sarung m.rektus sering hanya
selapis
linea alba disebelah cranial umbilicus lebih
lebar dibanding kaudal

Patofisiologi:
Tonjolan lunak di linea alba lipoma preperitoneal
defek kantong peritoneum (bisa kosong/isi
omentum,usus) ditutupi kulit, lemak subkutan,
lemak preperitoneal dan peritoneum
Manifestasi klinik:
Perut < enak & mual di dd/ kelainan kandung
empedu, tukak peptic atau hernia esophagus.
Terapi :
reposisi isi hernia dan penutupan defek dilinea alba.
84

85

HERNIA SPIEGHEL

86

hernia interstitialis debgan atau tanpa isinya

melalui fasia Spieghel.
Insidens:
sangat jarang dijumpai
usia 40-70 tahun
biasanya terjadi di kanan dan jarang
bilateral

87

D iagnosa:
Benjolan di sebelah atas titik McBurney
kanan/kiri pada tepi lateral m.rektus
abdominis

Berisi: usus, omentum, ovarium

Manifestasi klinik:
Nyeri
Terdapat massa di inferior umbilikus, lateral
m.rectus
Pemeriksaan: USG, CT Scan abdomen
Terapi :
Herniotomi & hernioplasty menutup defek pd
m.tranvsersus abdominis & m.obliqus internus
abdominis
88

89

HERNIA VENTRALIS

90

Semua hernia di dinding perut bagian anterolateral

Akibat insisi pd tubuh sebelumnya yg tidak sembuh secara

tepat atau yang terpisah karena tegangan abnormal disebut

hernia insisional atau hernia sikatriks.
Faktor predisposisi:
luka operasi,
dehiderasi luka,
teknik penutupan luka operasi yang kurang baik,
jenis insisi,
obesitas,
usia lanjut,
malnutrisi,
kehamilan dan
kondisi yang menyebabkan peningkatan tekanan
intraabdomen

91

Terapi :
herniotomi atau hernioplasty menutup
defek dilapisan muskulo-aponeurosis.

92

HERNIA RICHTER

93

bila sebagian dinding usus terperangkap

94

dalam lubang hernia.

Hernia ini paling sering melibatkan batas
antimesenterium usus halus.
Bila duapertiga atau lebih lingkaran usus
halus terlibat, maka bisa timbul obstruksi
usus.
Hernia Richter membentuk sekitar 15% dari
semua hernia inkarserata dan 80% hingga
90% merupakan hernia femoralis.
Diagnosis prabedah sulit ditegakkan karena
lokasi anatomi kanalis femoralis dan
segmen kecil usus tergabung dalam hernia
richter.

95

HERNIA LITTRE

96

Adanya divertIkulum meckel dalam kantong

hernia didefinisikan sebagai hernia littre.
Sebagian hernia littre merupakan hernia
inguinalis atau femoralis dan juga sering
inkarserata.
Manifestasi klinik dan pengelolaan bedah
identik dengan hernia inguinalis dan
femoralis.

97

HERNIA DIAFRAGMATIKA

98

Insidens:
Terjadi pada 1/5000 1/2000 kelahiran.
80% terjadi disebelah kiri dan 20% disebelah
kanan.
Etiologi :
kegagalan penutupan saluran pleuroperitoneal
pada perkembangan embrio isi rongga
abdomen dapat keluar defek pada daerah
posterolateral diafragma dan menekan
perkembangan paru-paru pada ipsilateral
disebut hernia Bochdaleks,
sedangkan hernia pada sisi anteromedial dimana
defeknya berada pada diafragma retrosternal
disebut hernia Morgagnis.
99

Gambaran klinik : asimptomatik

hernia Morgagni
- hernia kongenital,
- jarang bergejala sebelum usia dewasa.
hernia Bochladek
gangguan pernafasan segera setelah lahir
memerlukan pembedahan darurat.
Diagnosis : foto thorax
Pada hernia Morgagni massa retrosternal, yatu
viskus yang berisi udara
Pada hernia Bochladek gambaran serupa
disebelah dorsal
100

Terapi :
Pembedahan elektif mencegah
komplikasi.
Tindakan darurat dijumpai insufisiensi
jantung paru pada neonatus.
Reposisi hernia dan penutupan defek
memberikan hasil yang baik.

101

Newborn baby with congenital diaphragmatic hernia on

venoarterial extracorporeal membrane oxygenation (ECMO). Note
the arterial and venous cannulas connected to the bedside
cardiovascular bypass machine.
102

HERNIA HIATAL

103

suatu kondisi dimana bagian atas dari

abdomen menonjol ke kavum thorax melalui
pintu diafragma yang disebut sebagai hiatus
esophagus
adanya pembesaran dan kelemahan dari pintu
ini maka hernia refluks atau
terperangkapnya bagian atas perut diatas
diafragma.
Insidens
individu di atas 60 tahun
104

Tipe hernia hiatal:

Tipe sliding
oleh karena adanya hubungan antara
abdomen dengan esophagus tergelincir naik
melalui hiatus esophagus peningkatan
tekanan intra abdomen.
Ketika tekanan tersebut menurun, abdomen
akan kembali lagi ke posisi normalnya oleh
karena pengaruh gravitasi.
Tipe terfiksir atau paraesofageal
Tipe ini menunjukkan tidak adanya bagian
abdomen yang naik turun.
Bagian abdomen tersebut tetap berada di
105
dalam kavum thorax.

Etiologi & faktor predisposisi:

obesitas,
postur tubuh yang buruk,
batuk kronis,
konstipasi,
sering mengangkat beban berat,
keturunan,
merokok dan
defek kongenital.

106

Manifestasi klinik:
hernia hiatal sendiri tidak memberikan gejala bisa
menyebabkan nyeri misalnya nyeri dada atau nyeri
ulu hati karena sebagian abdomen terperangkap di
atas diafragma melalui hiatus esophagus yang
sempit.
tipe yang terfiksir vaskularisasi ke bagian abdomen
yang terperangkap terganggu sehingga
menyebabkan nyeri hebat yang disebut hernia hiatal
strangulasi dan merupakan kegawatdaruratan medis.
hernia hiatal juga mempunyai gejala rasa tidak enak
yang serupa dengan GERD. Kondisi ini menunjukkan
gejala khas yaitu refluks asam lambung dan enzim
pencernaan ke esophagus melalui sfingter yang
melemah.
107

108

domo
arigatou
Minna-san
^o^

109