MULTIPLE MYELOMA

I.

PENDAHULUAN
Keganasan sel plasma dikenal sebagai neoplasma monoklonal yang

berkembang

dari

lini

sel

B,

terdiri

dari

multiple

myeloma

(MM),

makroglobulinemia Waldemstrom amiloidosis primer dan penyakit rantai berat.

Neoplasma monoklonal dikenal dengan banyak nama antara lain adalah
gamopatia monoklonal, paraproteinemia, diskrasia sel plasma dan disproteinemia.
Penyakit ini biasanya disertai produksi imunoglobulin atau fragmen-fragmennya
dengan satu penanda idiopatik, yang ditentukan oleh regio variabel identik dalam
rantai ringan dan berat. Istilah paraprotein, protein monoklonal atau komponen M,
meunjukkan adanya komponen yang eletrofoetik homogen ini dalam serum dan
urin. Paraprotein dapat merupakan imunoglobulin lengkap, biasanya tipe IgG atau
Costa, jarang juga tipe IgD atau IgE. Rantai ringan ini oleh ginjal dapat cepat
dieksresi dan karena itu terutama dapat ditunjukkan dalam urin (protein Bence
Jones).1
Multiple myeloma adalah

keganasan sel B dari sel plasma yang

memproduksi protein imunoglobulin monoklonal. Hal ini ditandai dengan adanya

proliferasi clone dari sel plasma yang ganas pada sumsum tulang, protein
monoklonal pada darah atau urin, dan berkaitan dengan disfungsi organ.
Proliferasi berlebihan dalam sumsum tulang menyebabkan matriks tulang
terdestruksi dan produksi imunoglobulin abnormal dalam jumlah besar, dan
melalui berbagai mekanisme menimbulkan gejala dan tanda klinis. Setelah
sumsum tulang dcostantikan oleh sel plasma ganas, sel normal sumsum tulang
terdepresi, sel hemopoietik normal terdestruksi, akhirnya sumsum tulang
mengalami kegagalan total, destruksi matriks tulang menimbulkan osteosklerosis,
lesi osteolitik, fraktur patologis, dan nyeri tulang. Dalam serum muncul sejumlah
besar protein monoklonal atau subunit rantai polipeptida produk dari proliferasi
sel plasma monoklonal, sedangkan imunoglobulin normal berkurang. Walaupun
masih kontroversial dikatakan bahwa semua kasus multiple myeloma berkembang
dari gammopatia monoklonal esensial atau MGUS (Monoclonal Gammopathy of
Undetermined Significance). 2,3
TINJAUAN PUSTAKA PORTOFOLIO MULTIPLE MYELOMA

II.

INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI

Multiple myeloma merupakan 1% dari semua keganasan dan 10% dari

tumor hematologik. Di Amerika Serikat, insiden multiple myeloma sekitar 3

sampai 4 kasus dari 100.000 populasi per tahun, dan diperkirakan terdapat 14.000
kasus baru tiap tahunnya. Insidennya ditemukan dua kali lipat pada orang Afro
Amerika dan pada pria. Umur median pasien rata-rata 65 tahun, dan sekitar 3%
pasien kurang dari 40 tahun.4
III.

ETIOLOGI
Penyebab multiple myeloma belum jelas. Paparan radiasi, benzena, dan

pelarut organik lainnya, herbisida, dan insektisida mungkin memiliki peran.

Faktor genetik juga mungkin berperan pada orang-orang yang rentan untuk
terjadinya

perubahan

yang

menghasilkan

proliferasi

sel

plasma

yang

memproduksi protein M seperti pada MGUS. Dalam sel mana terjadi transformasi
maligna tepatnya terjadinya belum jelas. Dapat ditunjukkan sel limfosit B yang
agak dewasa yang termasuk klon sel maligna di darah dan sumsum tulang, yang
dapat menjadi dewasa menjadi sel plasma. Terjadinya onkogen yang paling
penting diduga berlangsung dalam sel pendahulu yang mulai dewasa ini atau
bahkan mungkin dalam sel plasma sendiri. Beragam perubahan kromosom telah
ditemukan pada pasien myeloma seperti delesi 13q14, delesi 17q13, dan
predominan kelainan pada 11q. 1,5
IV.

ANATOMI DAN FISIOLOGI

Lokasi predominan multiple myeloma mencakup tulang-tulang seperti

vertebra, costa, calvaria, pelvis, dan femur.6

Awal dari pembentukan tulang terjadi di bagian tengah dari suatu tulang.
Bagian ini disebut pusat-pusat penulangan primer. Sesudah itu tampak pada satu
atau kedua ujung-ujungnya yang disebut pusat-pusat penulangan sekunder.7
Bagian-bagian dari perkembangan tulang panjang adalah sebagai berikut:
1. Diafisis
Diafisis merupakan bagian dari tulang panjang yang dibentuk oleh pusat
penulangan primer, dan merupakan korpus dari tulang.
TINJAUAN PUSTAKA PORTOFOLIO MULTIPLE MYELOMA

2. Metafisis
Metafisis merupakan bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir
batang (diafisis).
3. Lempeng epifisis
Lempeng epifisis adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada anakanak, yang akan menghilang pada tulang dewasa.
4. Epifisis
Epifisis dibentuk oleh pusat-pusat penulangan sekunder.

Gambar 1. Perkembangan tulang panjang (dikutip dari kepustakaan 7)

V.

PATOFISIOLOGI
Tahap patogenesis pertama pada perkembangan myeloma adalah

munculnya sejumlah sel plasma clonal yang secara klinis dikenal MGUS
(monoclonal gammanopathy of undetermined significance). Pasien dengan
MGUS tidak memiliki gejala atau bukti dari kerusakan organ, tetapi memiliki 1%
resiko progresi menjadi myeloma atau penyakit keganasan yang berkaitan.8
Perkembangan sel plasma maligna ini mungkin merupakan suatu proses
multi langkah, diawali dengan adanya serial perubahan gen yang mengakibatkan
penumpukan sel plasma maligna, adanya perkembangan perubahan di lingkungan
TINJAUAN PUSTAKA PORTOFOLIO MULTIPLE MYELOMA

mikro sumsum tulang, dan adanya kegagalan sistem imun untuk mengontrol
penyakit. Dalam proses multilangkah ini melibatkan di dalamnya aktivasi
onkogen selular, hilangnya atau inaktivasi gen supresor tumor, dan gangguan
regulasi gen sitokin. 1
Keluhan dan gejala pada pasien MM berhubungan dengan ukuran massa
tumor, kinetik pertumbuhan sel plasma dan efek fisikokimia imunologik dan
humoral produk yang dibuat dan disekresi oleh sel plasma ini, seperti antara lain
paraprotein dan faktor pengaktivasi osteoklastik (osteoclastic activating
factor/OAF). 1
Paraprotein dalam sirkulasi dapat memberi berbagai komplikasi, seperti
hipervolemia, hiperviskositas, diatesis hemoragik dan krioglobulinemia. Karena
pengendapan rantai ringan, dalam bentuk amiloid atau sejenis, dapat terjadi
terutama gangguan fungsi ginjal dan jantung. Faktor pengaktif osteoklas (OAF)
seperti IL1-, limfotoksin dan tumor necrosis factor (TNF) bertanggung jawab
atas osteolisis dan osteoporosis yang demikian khas untuk penyakit ini. Karena
kelainan tersebut pada penyakit ini dapat terjadi fraktur (mikro) yang
menyebabkan nyeri tulang, hiperkalsemia dan hiperkalsiuria. Konsentrasi
imunoglobulin normal dalam serum yang sering sangat menurun dan fungsi
sumsum tulang yang menurun dan neutropenia yang kadang-kadang ada
menyebabkan kenaikan kerentanan terhadap infeksi.1
Gagal ginjal pada MM disebabkan oleh karena hiperkalsemia, adanya
deposit mieloid pada glomerulus, hiperurisemia, infeksi yang rekuren, infiltrasi sel
plasma pada ginjal, dan kerusakan tubulus ginjal oleh karena infiltrasi rantai berat
yang berlebihan. Sedangkan anemia disebabkan oleh karena tumor menyebabkan
penggantian sumsum tulang dan inhibisi secara langsung terhadap proses
hematopoeisis, perubahan megaloblastik akan menurunkan produksi vitamin B12
dan asam folat.1

VI.

DIAGNOSIS

TINJAUAN PUSTAKA PORTOFOLIO MULTIPLE MYELOMA

Diagnosis multiple myeloma dapat ditegakkan melalui gejala klinis,

pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi, dan pemeriksaan patologi
anatomi.
a. Gejala klinis
Myeloma dibagi menjadi asimptomatik myeloma dan simptomatik atau
myeloma aktif, bergantung pada ada atau tidaknya organ yang berhubungan
dengan myeloma atau disfungsi jaringan, termasuk hiperkalsemia, insufisiensi
renal, anemia, dan penyakit tulang (Tabel 1). Gejala yang umum pada multiple
myeloma adalah lemah, nyeri pada tulang dengan atau tanpa fraktur ataupun
infeksi. Anemia terjadi pada sekitar 73% pasien yang terdiagnosis. Lesi tulang
berkembang pada kebanyakan 80% pasien. Pada suatu penelitian, dilaporkan 58%
pasien dengan nyeri tulang. Kerusakan ginjal terjadi pada 20 sampai 40%
pasien.2,4
Fraktur patologis sering ditemukan pada multiple myeloma seperti fraktur
kompresi vertebra dan juga fraktur tulang panjang (contoh: femur proksimal).
Gejala-gejala yang dapat dipertimbangkan kompresi vertebra berupa nyeri
punggung, kelemahan, mati rasa, atau disestesia pada ekstremitas. Imunitas
humoral yang abnormal dan leukopenia dapat berdampak pada infeksi yang
melibatkan

infeksi

seperti

gram-positive

organisme

(eg,

Streptococcus

pneumoniae, Staphylococcus aureus) dan Haemophilus influenzae.9

Kadang ditemukan pasien datang dengan keluhan perdarahan yang
diakibatkan oleh trombositopenia. Gejala-gejala hiperkalsemia berupa somnolen,
nyeri tulang, konstipasi, nausea, dan rasa haus.10
Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan :1,11
Pucat yang disebabkan oleh anemia
Ekimosis atau purpura sebagai tanda dari thrombositopeni
Gambaran neurologis seperti perubahan tingkat sensori , lemah, atau
carpal tunnel syndrome.
Amiloidosis dapat ditemukan pada pasien multiple myeloma seperti

makroglossia dan carpal tunnel syndrome.

Gangguan fungsi organ visceral seperti ginjal, hati, otak, limpa akibat

infiltrasi sel plasma (jarang).

TINJAUAN PUSTAKA PORTOFOLIO MULTIPLE MYELOMA

Tabel 1 dan 2. Kriteria diagnostik multiple myeloma aktif dan kriteria staging
internasional. (dikutip dari kepustakaan 12)

b. Laboratorium
Pasien dengan multiple myeloma, secara khas pada pemeriksaan urin rutin
dapat ditemukan adanya proteinuria Bence Jones. Dan pada apusan darah tepi,
didapatkan adanya formasi Rouleaux. Selain itu pada pemeriksaan darah rutin,
anemia normositik normokrom ditemukan pada hampir 80% kasus. Jumlah
leukosit umumnya normal, namun dapat juga ditemukan pancytopenia, koagulasi
yang abnormal dan peningkatan LED. 5,6,11,13
.
c. Gambaran radiologi
1) Foto polos x-ray

TINJAUAN PUSTAKA PORTOFOLIO MULTIPLE MYELOMA

Gambaran foto x-ray dari multiple myeloma berupa lesi litik multiple,
berbatas tegas, punch out, dan bulat pada calvaria, vertebra, dan pelvis. Lesi
terdapat dalam ukuran yang hampir sama. Lesi lokal ini umumnya berawal di
rongga medulla , mengikis tulang, dan secara progresif menghancurkan tulang
kortikal. Sebagai tambahan, tulang pada pasien myeloma, dengan sedikit
pengecualian, mengalami demineralisasi difus. Pada beberapa pasien, ditemukan
gambaran osteopenia difus pada pemeriksaan radiologi. 4,6,14,15
Saat timbul gejala sekitar 80-90% di antaranya telah mengalami kelainan
tulang. Film polos memperlihatkan :
Osteoporosis umum dengan penonjolan pada trabekular tulang, terutama
vertebra yang disebabkan oleh keterlibatan sumsum pada jaringan
myeloma. Hilangnya densitas vertebra mungkin merupakan tanda
radiologis satu-satunya pada myeloma multiple. Fraktur patologis sering
dijumpai.
Fraktur kompresi pada corpus vertebra , tidak dapat dibedakan dengan
osteoprosis senilis.
Lesi-lesi litik punch out lesion yang menyebar dengan batas yang jelas,
lesi yang berada di dekat korteks menghasilkan internal scalloping.
Ekspansi tulang dengan perluasan melewati korteks , menghasilkan massa
jaringan lunak.
Walaupun semua tulang dapat terkena, distribusi berikut ditemukan pada suatu
penelitian yang melibatkan banyak kasus : kolumna vertebra 66%, costa 44%,
calvaria 41%, pelvis 28%, femur 24%, clavicula 10% dan scapula 10%.15

TINJAUAN PUSTAKA PORTOFOLIO MULTIPLE MYELOMA

Gambar 2. Foto skull lateral yang menggambarkan sejumlah lesi litik punch out lesion
yang khas pada calvaria, yang merupakan karakteristik dari gambaran multiple myeloma.
(dikutip dari kepustakaan 16)

e
Gambar 3. Foto pelvic yang menunjukkan fokus litik kecil yang sangat banyak sepanjang
tulang pelvis dan femur yang sesuai dengan gambaran multiple myeloma.(dikutip dari
kepustakaan 9)

TINJAUAN PUSTAKA PORTOFOLIO MULTIPLE MYELOMA

Gambar 4. Foto femur menunjukkan adanya endosteal scalloping (erosi pada cortex
interna) pada pasien dengan multiple myeloma. (dikutip dari kepustakaan 9)

2) CT-Scan
CT Scan menggambarkan keterlibatan tulang pada myeloma serta menilai
resiko fraktur pada tulang yang kerusakannya sudah berat. Diffuse osteopenia
dapat memberi kesan adanya keterlibatan myelomatous sebelum lesi litik sendiri
terlihat. Pada pemeriksaan ini juga dapat ditemukan gambaran sumsum tulang
yang tergantikan oleh sel tumor, osseous lisis, destruksi trabekular dan korteks.
Namun, pada umumnya tidak dilakukan pemeriksaan kecuali jika adanya lesi
fokal. 6,9,17,18

Gambar 5. CT Scan sagital T1 gambaran weighted pada vertebra lumbalis meTINJAUAN PUSTAKA PORTOFOLIO MULTIPLE MYELOMA

nunjukkan adanya infiltrasi difus sumsum yang disebabkan oleh multiple

myeloma. (dikutip dari kepustakaan 17)

Gambar 6. Lytic expansile mass dari C5. Pada CT Scan tranversal C5

menunjukkan adanya perluasan massa jaringan lunak (expansile soft-tissue mass)
pada sepanjang sisi kanan Vertebra Cervikal 5 dengan kerusakan tulang terkait.
(dikutip dari kepustakaan 4)

3) MRI
MRI potensial digunakan pada multiple myeloma karena modalitas ini
baik untuk resolusi jaringan lunak. Secara khusus, gambaran MRI pada deposit
myeloma berupa suatu intensitas bulat , sinyal rendah yang fokus di gambaran T1,
yang menjadi intensitas sinyal tinggi pada sekuensi T2. 6,15,17
Namun, hampir setiap tumor muskuloskeletal memiliki intensitas dan pola
menyerupai myeloma. MRI meskipun sensitif terhadap adanya penyakit namun
tidak spesifik. Pemeriksaan tambahan untuk diagnosis multiple myeloma seperti
pengukuran nilai gamma globulin dan aspirasi langsung sumsum tulang untuk
menilai plasmasitosis. Pada pasien dengan lesi ekstraosseus, MRI dapat berguna
untuk menentukan tingkat keterlibatan dan untuk mengevaluasi kompresi
tulang.6,17

TINJAUAN PUSTAKA PORTOFOLIO MULTIPLE MYELOMA

10

Gambar 7. Foto potongan sagital T1 weighted-MRI pada lumbar-sakral memperlihatkan

adanya diffusely mottled marrow yang menunjukkan adanya diffuse involvement pada
sumsum tulang dengan multiple myeloma. Juga didapatkan gambaran fraktur kompresi
pada seluruh vertebra yang tervisualisasi. Pada V-T10 terdapat adanya focal mass-like
lesion yang menunjukkan suatu plasmacytoma. (dikutip dari kepustakaan 19)

4) Radiologi Nuklir
Myeloma merupakan penyakit yang menyebabkan overaktifitas pada
osteoklas. Scan tulang radiologi nuklir mengandalkan aktifitas osteoblastik
(formasi tulang) pada penyakit dan belum digunakan rutin, pemeriksaan ini
menggunakan radiofarmaka Tc-99m senyawa kompleks fosfat yang diinjeksikan
secara intravena. Tingkat false negatif skintigrafi tulang untuk mendiagnosis
multiple myeloma tinggi. Scan dapat positif pada radiograf normal, membutuhkan
pemeriksaan lain untuk konfirmasi.6,20

TINJAUAN PUSTAKA PORTOFOLIO MULTIPLE MYELOMA

11

Gambar 8. FDG PET scan pada pasien multiple myeloma dengan difuse yang berat
disertai focal disease. (dikutip dari kepustakaan 21)

5) Angiografi6
Gambaran angiografi tidak spesifik. Tumor dapat memiliki zona perifer
dari peningkatan vaskularisasi. Secara umum, teknik ini tidak digunakan untuk
mendiagnosis multiple myeloma.
d. Patologi Anatomi6,15
Pada pasien multiple myeloma , sel plasma berproliferasi di dalam
sumsum tulang. Sel-sel plasma memiliki ukuran yang lebih besar 2 3 kali dari
limfosit, dengan nuklei eksentrik licin (bulat atau oval) pada kontur dan memiliki
halo perinuklear. Sitoplasma bersifat basofilik.

TINJAUAN PUSTAKA PORTOFOLIO MULTIPLE MYELOMA

12

Gambar 9. Aspirasi sumsum tulang memperlihatkan sel-sel plasma multiple myeloma.

Tampak sitoplasma berwarna biru, nukleus eksentrik, dan zona pucat perinuclear (halo).
(dikutip dari kepustakaan 6)

Gambar 10. Biopsi sumsum tulang menunjukkan lembaran sel-sel plasma ganas pada
multiple myeloma (dikutip dari kepustaan 6)

Kriteria minimal untuk menegakkan diagnosis multiple myeloma pada

pasien yang memiliki gambaran klinis multiple myeloma dan penyakit jaringan
konektif, metastasis kanker, limfoma, leukemia, dan infeksi kronis telah
dieksklusi adalah sumsum tulang dengan >10% sel plasma atau plasmasitoma
dengan salah satu dari kriteria berikut :1
-

Protein monoclonal serum (biasanya >3g/dL)

Protein monoclonal urine

Lesi litik pada tulang

Sistem derajat multiple myeloma1,3,6,11

Saat ini ada dua derajat multiple myeloma yang digunakan yaitu Salmon Durie
system yang telah digunakan sejak 1975 dan the International Staging System
yang dikembangkan oleh the International Myeloma Working Group dan
diperkenalkan pada tahun 2005.
TINJAUAN PUSTAKA PORTOFOLIO MULTIPLE MYELOMA

13

Salmon Durie staging :

a) Stadium I
Level hemoglobin lebih dari 10 g/dL
Level kalsium kurang dari 12 mg/dL
Gambaran radiograf tulang normal atau plasmositoma soliter
Protein M rendah (mis. IgG < 5 g/dL, Costa < 3 g/dL, urine <
4g/24 jam)
b) Stadium II
Gambaran yang sesuai tidak untuk stadium I maupun stadium III
c) Stadium III
Level hemoglobin kurang dari 8,5 g/dL
Level kalsium lebih dari 12 g/dL
Gambaran radiologi penyakit litik pada tulang
Nilai protein M tinggi (mis. IgG >7 g/dL, Costa > 5 g/dL, urine >
12 g/24 jam)
d) Subklasifikasi A meliputi nilai kreatinin kurang dari 2 g/dL
e) Subklasifikasi B meliputi nilai kreatinin lebih dari 2 g/dl
International Staging System untuk multiple myeloma
a) Stadium I
2 mikroglobulin 3,5 g/dL dan albumin 3,5 g/dL
CRP 4,0 mg/dL
Plasma cell labeling index < 1%
Tidak ditemukan delesi kromosom 13
Serum Il-6 reseptor rendah
durasi yang panjang dari awal fase plateau
b) Stadium II
Beta-2 microglobulin level >3.5 hingga <5.5 g/dL, atau
Beta-2 microglobulin <3.5g/dL dan albumin <3.5 g/dL
c) Stadium III
Beta-2 microglobulin >5.5 g/dL
TINJAUAN PUSTAKA PORTOFOLIO MULTIPLE MYELOMA

14

VII.

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis multiple myeloma seringkali jelas karena kebanyakan pasien

memberikan gambaran klinis khas atau kelainan hasil laboratorium, termasuk trias
berikut :1
Protein M serum atau urin (99% kasus)
Peningkatan jumlah sel plasma sumsum tulang
Lesi osteolitik dan kelainan abnormal lain pada tulang.
Keadaan yang dapat menjadi diagnosis banding multiple myeloma berupa
metastasis tumor ke tulang.22
Delapan puluh persen penyebaran tumor ganas ke tulang disebabkan oleh
keganasan primer payudara, paru, prostat, ginjal dan kelenjar gondok. Penyebaran
ini ternyata ditemukan lebih banyak di tulang skelet daripada ekstremitas. Bone
Survey atau pemeriksaan tulang-tulang secara radiografik konvensional adalah
pemeriksaan semua tulang-tulang yang paling sering dikenai lesi-lesi metastatik
yaitu skelet ekstremitas bagian proksimal. Sangat jarang lesi megenai sebelah
distal siku atau lutut. Bila ada lesi pada bagian tersebut harus dipikirkan
kemungkinan multiple myeloma.22
Gambaran radiologik dari metastasis tulang terkadang bisa memberi
petunjuk dari mana asal tumor. Sebagian besar proses metastasis memberikan
gambaran lytic yaitu bayangan radiolusen pada tulang. Sedangkan gambaran
"blastic" adalah apabila kita temukan lesi dengan densitas yang lebih tinggi dari
tulang sendiri. Keadaan yang lebih jarang ini kita temukan pada metastasis dari
tumor primer seperti prostat, payudara, lebih jarang pada karsinoma kolon, paru,
pankreas. Sedangkan pada multiple myeloma ditemukan gambaran lesi litik
multiple berbatas tegas, punch out, dan bulat. Selain gambaran radiologik,
ditemukannya proteinuri Bence Jones pada pemeriksaan urin rutin dapat
menyingkirkan adanya metastasis tumor ke tulang. 22

TINJAUAN PUSTAKA PORTOFOLIO MULTIPLE MYELOMA

15

Gambar

11.

Foto

pelvic

pada

Gambar 12. Foto pelvic pada multiple

metastasis tumor payudara ke tulang

myeloma

memberikan

multiple lytic lesions pada sepanjang

gambaran

osteolytic.

(dikutip dari kepustakaan 23)

pelvis

dan

menunjukkan
femur.

adanya

(dikutip

dari

kepustakaan 9)
VIII. PENGOBATAN
Pada umumnya, pasien membutuhkan penatalaksanaan karena nyeri pada
tulang atau gejala lain yang berhubungan dengan penyakitnya. Regimen awal
yang paling sering digunakan adalah kombinasi antara thalidomide dan
dexamethasone. Kombinasi lain berupa agen nonkemoterapeutik bartezomib dan
lenalidomide sedang diteliti. Bartezomib yang tersedia hanya dalam bentuk
intravena merupakan inhibitor proteosom dan memiliki aktivitas yang bermakna
pada myeloma. Lenalidomide , dengan pemberian oral merupakan turunan dari
thalidomide.2,5
Setelah pemberian terapi awal (terapi induksi) terapi konsolidasi yang
optimal untuk pasien berusia kurang dari 70 tahun adalah transplantasi stem sel
autolog. Radioterapi terlokalisasi dapat berguna sebagai terapi paliatif nyeri pada
tulang atau untuk mengeradikasi tumor pada fraktur patologis. Hiperkalsemia
dapat diterapi secara agresif, imobilisasi dan pencegahan dehidrasi. Bifosfonat
mengurangi fraktur patologis pada pasien dengan penyakit pada tulang.3,14

TINJAUAN PUSTAKA PORTOFOLIO MULTIPLE MYELOMA

16

Gambar 11. Pendekatan penatalaksanaan pada pasien baru terdiagnosis multiple

myeloma(MM). (dikutip dari kepustakaan 2)

IX.

PROGNOSIS

Meskipun rara-rata pasien multiple myeloma bertahan kira-kira 3 tahun, beberapa

pasien yang mengidap multiple myeloma dapat bertahan hingga 10 tahun
tergantung pada tingkatan penyakit.12
Berdasarkan derajat stadium menurut Salmon Durie System , angka rata-rata
pasien bertahan hidup sebagai berikut : 6
Stadium I > 60 bulan
Stadium II , 41 bulan
Stadium III , 23 bulan
Stadium B memiliki dampak yang lebih buruk.

TINJAUAN PUSTAKA PORTOFOLIO MULTIPLE MYELOMA

17

Berdasarkan klasifikasi derajat penyakit menurut the International staging system

maka rata-rata angka bertahan hidup pasien dengan multiple myeloma sebagai
berikut :6
stadium I , 62 bulan
stadium II, 44 bulan
Stadium III, 29 bulan.

DAFTAR PUSTAKA
TINJAUAN PUSTAKA PORTOFOLIO MULTIPLE MYELOMA

18

1. Syahrir, Mediarty. Mieloma Multipel dan Penyakit Gamopati Lain. Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. Penerbit Departemen Ilmu
Penyakit Dalam, FKUI. Jakarta: 2006.
2. Palumbo,Antonio M.D. and Anderson,Kenneth M.D. Medical Progress
Multiple Myeloma. The New England Journal of Medicine, [online].
2011;364:1046-60

[cited

2011

April

5].

Available

from:

http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMra1011442
3. Wenqi, Jiang. Mieloma Multipel. Buku Ajar Onkologi Klinis Edisi 2.
Balai Penerbit FKUI. Jakarta: 2008.
4. Angtuaco, Edgardo J.C, M.D, et al. Multiple Myeloma: Clinical Review and
Diagnostic Imaging. Departement of Radiology and the Myeloma
Institute, University of Arkansas, [online]. 2004 [cited 2011 April 5].
Available from: http://radiology.rsna.org/content/231/1/11.full.pdf+html
5. Fauci, Braunwald, Kasper, et al. Plasma Cell Disorder in Harrisons
Principles of Internal Medicine 17th Edition. The McGraw-Hill Companies,
Inc. US: 2008.
6. Besa, Emmanuel C, M.D. Multiple Myeloma. Medscape Reference, [online]
2011

[cited

2011

April

5].

Available

from:

http://emedicine.medscape.com/article/204369-overview
7. Baron, Rolland, DDS,PhD. Anatomy and Ultrastructure of Bone
Histogenesis, Growth and Remodelling. Endotext The most accesed
source endocrinology for Medical Professionals, [online]. 2008 [cited 2011
April

5].

Available

from:

http://www.endotext.org/parathyroid/parathyroid1/parathyroid1.html
8. Belch, Andrew R,MD, et al. Multiple Myeloma Patient Handbook.
Multiple Myeloma Canada, [online]. 2007 [cited 2011 April 5]. Available
from: http://myeloma.org/pdfs/PHCanada.pdf
9. Ki Yap, Dr. Multiple Myeloma. Radiopaedia.org, [online]. 2010 [cited 2011
April 5]. Available from: http://radiopaedia.org/articles/multiple-myeloma-1
10. ______. Multiple Myeloma Research. Department of Radiology, College
of Medicine, University of Arkansas for Medical Sciences, [online] [cited
2011

April

5].

Available

from:

http://www.uams.edu/radiology/info/research/multiple_myeloma/default. asp

TINJAUAN PUSTAKA PORTOFOLIO MULTIPLE MYELOMA

19

11. Schmaier, Alvin H.,MD, et al. Multiple Myeloma and Plasmacytoma Hematology for the Medical Student. Lippincott Williams & Wilkins.
United States of America: 2003.
12. Vickery, Eric, PA-C. Multiple myeloma: Vague symptoms can challenge
diagnostic skill. Journal of the American Academy of Physician Assistans,
[online].

2008

[cited

2011

April

5].

Available

from:

http://www.jaapa.com/multiple-myeloma-vague-symptoms-can-challengediagnostic-skills/article/121750/
13. Reyna, Rolando. Lytic Lesion in Multiple Myeloma Radiology Teaching
Files. MyPACS.net, [online]. 2005 [cited 2011 April 5]. Available from:
http://www.mypacs.net/cases/LYTIC-LESIONS-IN-MULTIPLEMYELOMA-1664181.html
14. ______. Guidelines on the Diagnosis and Management of Multiple
Myeloma. UK Myeloma Forum, [online]. [cited 2011 April 5]. Available
from: http://www.ukmf.org.uk/guidelines/gdmm/context.htm
15. Kumar, Cotran, Robbins. Mieloma Multipel dan Gangguan Sel Plasma
Terkait Buku Ajar Patologi Edisi 7, Robbins volume 2. Penerbit Buku
Kedokteran EGC. Jakarta: 2004.
16. Brant, William E.,et al. Fundamentals of Diagnostic Radiology 2nd Ed.
Lippincott Williams & Wilkins. 2007.
17. Berquist, Thomas H. Musculoskeletal Imaging Companion. Lippincott
Williams & Wilkins. 2007.
18. ______. Cardiothoracic Pulmonary Imaging Correlation Conference
Case of the Week. Virginia Commonwealth University Health System,
[online].

2009

[cited

2011

April

5].

Available

from:

http://www.vcuthoracicimaging.com/Historyanswer.aspx?qid=9&fid=1
19. ______. MRI of Multiple Myeloma. Science Photo Library, [online]. [cited
2011

April

6].

Available

from:

http://www.sciencephoto.com/images/download_lo_res.html?id=771340876
20. ______. Pelayanan Kedokteran Nuklir Diagnostik. Bagian Radiologi,
Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, [online]. 2005 [cited 2011 April 16].
Available from: http://www.radiologi.ugm.ac.id/kednuklirdiagnosis.html
21. ______. Multiple Myeloma PET CT Scan Images. Department of
Radiology, College of Medicine, University of Arkansas for Medical
Sciences,

[online]

[cited

2011

April

5].

Available

from:

http://www.uams.edu/radiology/info/clinical/pet/images.asp
TINJAUAN PUSTAKA PORTOFOLIO MULTIPLE MYELOMA

20

22. Susworo, dr. Penyebaran Tumor Ganas di Tulang: Aspek Diagnostik dan
Terapi. Cermin Dunia Kedokteran, [online]. 1981 [cited 2011 April 16].
Available

from:

http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/08PenyebaranTumor

GanasdiTulang023. pdf/08PenyebaranTumorGanasdiTulang023.html
23. Weber, Kristy, MD. Rounds 2: Treatment of Metastatic Bone. The Johns
Hopkins Arthritis Center, [online]. 2006 [cited 2011 April 16]. Available
from:

http://www.hopkins-arthritis.org/physician-corner/cme/rheumatology-

rounds/metastatic_bone_disease_rheumrounds2.html

TINJAUAN PUSTAKA PORTOFOLIO MULTIPLE MYELOMA

21