Hernia Diagfragmatika

Pembimbing : dr. Ekko Suhito Suta, Sp.B, Sp.BA

Pendahuluan
Hernia merupakan salah satu bentuk kelainan
dimana terjadi protrusi atau penonjolan isi suatu
rongga melalui dinding sekitarnya yang lemah.
Hernia terdiri dari isi, kantong, dan cincin
hernia. Hernia dapat diklasifikasikan menurut
proses, lokasi, dan sifat hernia tersebut.
Hernia diafragmatika adalah penonjolan organ
intra abdomen ke dalam rongga kavum pleura
melalui suatu lubang pada diafragma.

Diafragma
Diafragma adalah struktur muskulotendineus
berbentuk kubah yang berhubungan dengan
vertebra lumbalis 1-3 pada bagian posterior,
sternum pada bagian anterior, dan arkus kosta
pada bagian lateralnya.

Diafragma

Klasifikasi Hernia Diafragmatika

Hernia diafragma kongenital
Hernia Bochdalek / hernia pleuroparietal
Hernia Morgagni / hernia parasternal
Ruptur diafragma traumatik
Hernia hiatal

Hernia diafragmatika kongenital

Kegagalan penyatuan bagian sternal dan kostal
diafragma bagian anterior pada garis tengah
tubuh membentuk defek (foramen Morgagni)
yang dapat menyebabkan terjadinya hernia.
Kegagalan penyatuan kanal pleuroparietal pada
posterolateral membentuk defek (foramen
bochdalek).

Hernia diafragmatika kongenital

Insiden
Hernia Morgagni sekitar 3-5% dari seluruh
hernia diafragmatika kongenital. Sekitar 90% di
sisi kanan, 2% di sisi kiri, dan 8% di kedua sisi.
Lebih banyak pada wanita.
Kejadian hernia Bochdalek 1 dari 2500 kelahiran
hidup, dan pada bayi laki-laki 2x lipat bayi
perempuan.

Gambaran Klinis
Hernia Morgagni jarang menimbulkan gejala
sebelum usia dewasa.
Hernia Bochdalek menyebabkan gangguan
pernapasan segera setelah lahir sehingga
memerlukan pembedahan darurat.
Sisi thoraks yang terkena terlihat lebih
menonjol, perkusi pekak, suara napas
menghilang pada auskultasi. Mediastinum
tergeser ke sisi thoraks yang normal.

Diagnosis
Pada pemeriksaan foto toraks, hernia morgagni
tampak sebagai suatu massa retrosternal (di
sudut kardiofrenikus kanan), yaitu viskus yang
berisi udara, atau memberikan gambaran serupa
di sebelah dorsal jika ada hernia bochdalek

Hernia Morgagni

Hernia Bochdalek

Eventrasi diafragma
Eventrasi diafragma dideskripsikan sebagai
posisi diafragma yang tinggi atau deviasi
abnormal dari sebagian atau seluruh
hemidiafragma.
Eventrasi kongenital adalah abnormalitas
perkembangan yang menghasilkan aplasia otot
diafragma. Pada eventrasi yang didapat,
diafragma menjadi atrofi karena kerusakan
nervus phrenicus.

Pembedahan
Menggunakan anestesi umum dengan pelemas
otot. Bayi diposisikan supinasi di atas selimut
hangat. Insisi pada otot transversus subcostalis
pada sisi hernia.

 Isi hernia dikembalikan perlahan ke abdomen.

Pada sisi kanan, usus dikembalikan pertama kali
dan hepar setelahnya. Kantung hernia, (pleura
dan peritoneum), ditemukan pada sekitar 20%
pasien. Jika terdapat kantung, kantung tersebut
dieksisi.

 Bila defeknya besar digunakan bahan prostetik,

termasuk Marlex mesh, reinforce silikon
elastomer, preserved heterograft pericardial,
preserved dura dan polytetrafluoroethylene
Patch (PTFE)

Eventrasi diafragma
Lipatan (plication) diafragma meningkatkan
kedua volume tidal dan kapasitas pernapasan
maksimal .Pendekatan abdomen melalui sayatan
subkostal lebih dipilih untuk eventrasi sisi kiri
namun pendekatan toraks melalui sayatan
posterolateral melalui sixth space dapat
digunakan untuk lesi sisi kanan.

 Lipatan (plication) diafragma dilakukan dengan

menggunakan jahitan non absorbable dan
menghindari cedera pada saraf frenikus.

Komplikasi
Jika hernianya besar, biasanya paru-paru pada
sisi hernia tidak berkembang secara sempurna.
Setelah lahir, bayi akan menangis dan bernafas
sehingga usus segera terisi oleh udara.
Terbentuk massa yang mendorong jantung
sehingga menekan paru-paru dan terjadilah
sindroma gawat pernafasan.

Hernia Diafragmatika Traumatik

Ruptur diafragma traumatik dapat terjadi akibat
cedera tajam atau cedera tumpul. Robekan
biasanya terjadi pada bagian tendineus dari
diafragma, lebih sering pada bagian kiri.
Kejadian hernia traumatik karena cedera tumpul
sekitar 1-7% dan karena cedera tajam sekitar 1015%.3

 Hernia akibat cedera tumpul biasanya berupa

robekan lebar pada tendon sentral, dan mungkin
tidak menimbulkan gejala atau tanda. Pada
umumnya, gejala timbul sekunder karena cedera
lain yang menyertai.
Gejala dan tanda yang mungkin timbul pada
hernia traumatika akut antara lain nyeri bahu,
nyeri epigastrium, gangguan napas, dan
terdengarnya bising usus intratorakal.

 Pada penderita dengan keluhan dan gangguan,

diperlukan pembedahan untuk reposisi visera
dan menutup kembali diafragma.
Prognosis umumnya baik karena bagian
tendineus mudah dijahit sehingga jarang
mengalami kekambuhan

Hernia Hiatal

Sliding hernia
Sliding hernia terjadi akibat menyusupnya
esophagus dan kardial lambung melalui hiatus
masuk ke rongga dada. Kedua organ itu dapat
kembali ke posisi semula.
Sliding hernia merupakan 90% dari seluruh
hernia hiatus. Insidensi sliding hernia 7x lebih
tinggi dari pada paraesophageal hernia.

 Gejala utama sliding hernia biasanya merupakan

gejala esofagitis refluks, yaitu regurgitasi asam
dan rasa terbakar dan rasa nyeri dada.
Mual dan muntah ,nyeri epigastrium ,kembung
(40% kasus), disfagia (5-40% kasus)

 Diagnosis dibuat dengan pemeriksaan

esofagogastrografi yang memperlihatkan adanya
mukosa gaster (kardia) diatas hiatus.
Xray :

Tata laksana
Bila tidak didapati gejala dan diagnosis dibuat
secara kebetulan, sliding hernia dibiarkan tanpa
diobati karena jarang menjadi progresif. Bila
tidak ada komplikasi, terapi umumnya hanya
bersifat simtomatis. Bila terjadi komplikasi dan
terapi konservatif gagal, harus dipikirkan
pembedahan

Hernia Paraesofageal
Pada hernia para esofagus, sebagian dinding
kurvatura mayor lambung tergelincir masuk ke
dalam rongga toraks, sedangkan letak batas
lambung esofagus dalam posisi normal.
Paraesophageal hernia lebih sering terjadi pada
wanita dengan ratio 4:1.

 Diagnosis klinis dibuat bila ada trias (a) nyeri

ulu hati dan distensi abdomen, (b) rasa ingin
muntah tetapi sukar mengeluarkan makanan,
dan (c) kesukaran memasukkan pipa lambung
(NGT).

Hernia paraesofageal

Tata laksana
Jika hernia paraesofagus tidak menimbulkan
gejala atau tanda komplikasi, dilakukan koreksi
pembedahan yang terdiri atas mengembalikan
hernia ke dalam rongga abdomen untuk
kemudian difiksasi di bawah diafragma
(fundoplikasi)

Pembedahan (360 degree wrap)

Teknik yang dijelaskan disini adalah pendekatan
krura kiri melalui 360 degree wrap (Nissen
fundoplication).

 Pasien diposisikan dalam posisi litotomi rendah.

Dokter bedah berdiri di antara kaki pasien,
dengan asisten di sebelah kiri pasien. Keempat
Trocar dan retraktor hati ditempatkan.Dokter
bedah beroperasi melalui dua port cephalad.
Asisten beroperasi melalui dua port caudal
terdekat. Retraktor hati ditempatkan di kiri garis
tengah, di wilayah subxiphoid

 Mobilisasi awal fundus gaster

 Refleksi hiatus pada peritoneum dan membran

phrenoesofageal diinsisi anterior ke krura kiri
untuk hindari luka pada esofagus dan vagus
posterior.

 Diseksi serupa pada krura kanan akan membuka

hiatus pada bagian posterior dan lateral. Selama
diseksi dilakukan sepanjang krura, luka pada
struktur yang berdekatan akan minimal.

 Setelah esofagus termobilisasi, krura akan

didekatkan secara posterior dengan jahitan.

 Wrap dibuat dari fundus dengan panjang 2,5 3

cm, bougie diletakkan untuk memastikan
fundoplikasi tidak kendur. Wrap dikaitkan
dengan diafragma dengan jahitan pada bagian
atas kanan dan kiri.

TERIMA KASIH