DHA DHA ITTIDHAM DATTA DAYA DIVAM SUDHI VADHANI

(SURAT PERNYATAAN BERAGAMA HINDU)

I.

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama

2. Umur/Tgl. Lahir

3. Pekerjaan

4. Bangsa / Suku

5. Tempat Lahir

6. Bapak
a. Nama

b. Alamat

7. Ibu

II.

a. Nama

b. Alamat

Menyatakan dengan tulus hati dan kemauan sendiri, tanpa bujukan atau pengaruh dari
orang lain, masuk Agama Hindu dengan keyakinan :
1. OM TAT SAT EKAM EVA ADWITYAM BRAHMAN, Sang Hyang Widhi Wasa
( Tuhan Yang Maha Esa ) adalah tidak ada duanya.
2. BRAHMAN, ATMAN, KARMAN, SAMSARA DAN MOKSA adalah lima pokok
keyakinan atau PANCA CRADA AGAMA HINDU.
3. MOKSARTHAM JAGATHITAYA CA ITI DHARMA : Kebahagiaan rokhaniah
yang kekal abadi serta kesejahteraan dunia adalah tujuan dari Dharma (Agama Hindu)
4. Dengan kepatuhan dan kesetiaan menjalankan ajaran Agama Hindu kebahagiaan pasti
akan tercapai.

III.

Untuk menepati maksud dan tujuan saya tersebut diatas saya sanggup dan berjanji:
1. Bahwa saya akan tunduk dan taat pada hokum Agama Hindu.

2. Bahwa saya akan tetap berusaha sekuat tenaga dan fikiran untuk memenuhi kewajiban
saya sebagai umat Hindu.
3. Bahwa saya bersedia untuk disudhikan menurut ketentuan-ketentuan Agama Hindu.
IV.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan saya tandatangani
dihadapan para Saksi, Panitia / Pinandita yang namanya tersebut dibawah ini .

SAKSI I

SAKSI II

1. Nama

: ...

1. Nama

: ...

2. Umur

: ...

2. Umur

: ...

3. Pekerjaan

: ...

3. Pekerjaan

: ...

4. Alamat

: Mulyasari

4. Alamat

: Mulyasari

Mulyasari, .. 2007
Yang Memberikan Pernyataan

( . )

Nomor

Telah di Sudhikan dan disyahkan sebagai penganut Agama Hindu pada hari ..
Tanggal .. Bertempat ..
Dilakukan oleh Pandita / Pinandita Loka Pala Seraya.

Mengetahui dan Membenarkan

Yang Melaksanakan Upacara

PHDI DESA MULYASARI

PANDITA / PINANDITA

( )

( )