Anda di halaman 1dari 27

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

CEREBROVASCULAR ACCIDENT SUBARACHNOID HEMORRHAGE


(CVA-SAH)

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik


Departemen Medikal di Ruang 26 Stroke Unit RSUD Dr. Saiful Anwar Malang

OLEH:
PUTU AYU DIAN KHARISMASANTHI
140070300011206
Kelompok 1

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2016

CEREBROVASCULAR ACCIDENT SUBARACHNOID HEMORRHAGE

(CVA-SAH)
A.

DEFINISI
Stroke merupakan penyakit serebrovaskuler yang mengacu kepada setiap
gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya
aliran darah melalui sistem suplai arteri di otak. Istilah stroke atau penyakit
serebrovaskular mengacu kepada setiap gangguan neurologik mendadak yang
terjadi akibat pembatasan atau berhentinya aliran darah melalui sistem suplai
arteri otak. Istilah stroke biasanya digunakan secara spesifik untuk menjelaskan
infark serebrum. Istilah yang masih lama dan masih sering digunakan adalah
cerebrovaskular accident (CVA) (Price & Wilson, 2006)
Menurut American Association of Neuroscience Nurses (AANN) pada
tahun 2009 mendefinisikan subarakhnoid hemorrhage (SAH) adalah stroke
perdarahan dimana darah dari pembuluh darah memasuki ruang subarachnoid
yaitu ruang di antara lapisan dalam (piamater) dan lapisan tengah (arachnoid
mater) dari jaringan selaput otak (meninges). Penyebab paling umum adalah
pecahnya tonjolan (aneurisma) dalam arteri basal otak atau pada sirkulasi willisii.

Gambar 1. Perdarahan Subarachnoid


B. ETIOLOGI
Dewanto

et

all

(2009)

menyebutkan

subarakhnoid meliputi:
1. Ruptur aneurisma sakular (70-75%)
2. Malformasi arteriovena
3. Ruptur aneurisma fusiform
4. Ruptur aneurisma mikotik

bahwa

etiologi

perdarahan

5. Kelainan darah: diskrasia darah, penggunaan antikoagulan, dan gangguan


pembekuan darah
6. Infeksi
7. Neoplasma
8. Trauma
C. FAKTOR RISIKO
Beberapa faktor risiko yang dihubungkan dengan risiko tinggi aneurisma
SAH menurut Feigin et al. (2005) dan Teunissen et al. (1996) dalam Lemonick
(2010) meliputi:

D.

Riwayat keluarga dengan aneurisma intrakranial

Hipertensi

Merokok

Atherosklerosis

Kontrasepsi oral

Usia lanjut

Jenis kelamin

Pecandu alkohol berat

PATOFISIOLOGI
CVA subarakhnoid hemorrhage (SAH) sebagian besar disebabkan oleh
rupturnya aneurisma serebral. Segera setelah perdarahan, rongga subarakhnoid
dipenuhi dengan eritrosit di CSF. Eritrosit ini mengikuti salah satu dari beberapa
jalan kecil di otak. Beberapa eritrosit akan berikatan menjadi bekuan pada area
perdarahan. Sebagian besar eritrosit akan berikatan dengan arachnoid villi dan
trabekulae. Akibatnya, otak akan mengalami edema. Eritrosit juga berpindah dari
ruang subarakhnoid melalui fagositosis. Proses ini terjadi dalam 24 jam setelah
perdarahan. Makrofag CSF, muncul dari sel mesotelial arakhnoid atau memasuki
ruang subarakhnoid melalui pembuluh meningeal, dapat secara langsung
memecah eritrosit di CSF atau merubahnya menjadi bekuan darah (Hayman et
al., 1989). Keadaan ini menyebabkan aliran darah ke otak menjadi berkurang,
sehingga menyebabkan terjadinya iskemi pada jaringan otak dan lama-lama akan
menyebabkan terjadinya infark serebri.
Selanjutnya,

jaringan

otak

yang

mengalami

iskemi/

infark

akan

menyebabkan gangguan/ kerusakan pada sistem saraf. Pada pasien dengan SAH
yang masih hidup, sering mengalami kelumpuhan pada saraf kranial kiri, paralisis,

aphasia,

kerusakan

kognitif,

kelainan

perilaku,

dan

gangguan

psikiatrik

(Bellebaum et al., 2004 dalam American Association of Neuroscience Nurses,


2009).
E.

MANIFESTASI KLINIS
Menurut Hunt dan Hess (1968) dalam Dewanto G, et al. 2009, gejala CVA
SAH dapat dilihat dari derajat nya, yaitu:
Deraja
t
1

GCS

Gejala

15

15

13-14

8-12

3-7

Asimtomatik atau nyeri kepala minimal serta kaku


kuduk ringan.
Nyeri kepala moderat sampai berat, kaku kuduk, defisit
neurologis tidak ada (selain parese saraf otak).
Kesadaran menurun (drowsiness) atau defisit
neurologis fokal.
Stupor, hemiparesis
moderate
sampai
berat,
permulaan desebrasi, gangguan vegetatif.
Koma berat, deserebrasi.

Pasien dengan perdarahan sub arachnoid didapatkan gejala klinis Nyeri


kepala

mendadak,

adanya

tanda

rangsang

meningeal

(mual,

muntah,

fotofobia/intoleransi cahaya, kaku kuduk), penurunan kesadaran, serangan


epileptik,

defisit

neurologis

fokal

(disfasia,

hemiparesis,

hemihipestesia

(berkurangnya ketajaman sensasi pada satu sisi tubuh). Kesadaran sering


terganggu dan sangat bervariasi. Ada gejala/tanda rangsangan meningeal. Edema
papil dapat terjadi bila ada perdarahan sub arachnoid karena pecahnya aneurisma
pada arteri (Dewanto et al., 2009).
Onset dari gejalanya biasanya tiba-tiba, perjalanan penyakit perdarahan
subarochnoid yang khas dimulai dengan sakit kepala yang sangat hebat (berbeda
dengan sakit kepala biasa), onset biasanya 1-2 detik hingga 1 menit dan sakit
kepala hebat sehingga mengganggu aktivitas yang dilaksanakan oleh penderita.
Sakit kepala makin progresif, kemudian diikuti nyeri dan kekakuan pada leher,
mual muntah sering dijumpai perubahan kesadaran (50%) kesadaran hilang
umumnya 1-2 jam, kejang sering dijumpai pada fase akut (sekitar 10-15%)
perdarahan

subarochnoid

sering

diakibatkan

oleh

arterivena

malformasi.

Umumnya onset saat melakukan aktivitas 24-36 jam setelah onset dapat timbul
febris yang menetap selama beberapa hari. Gangguan fungsi otonimm dapat
berupa braadikardi atau takikardi, hipotensi atau hipertensi, banyak keringat, suhu
badan meningkat, atau gangguan pernafasan.

Gambar 2. Gejala Perdarahan Subarachnoid


F.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Persiapan Alat Pemeriksaan Fisik Persyarafan
-

Reflex hammer

Garputala

Kapas dan lidi

Penlight atau senter kecil

Opthalmoskop

Jarum streril

Spatel tongue

2 tabung berisi air hangat dan air dingin

Objek yang dapat disentuh seperti peniti atau uang receh

Bahan-bahan beraroma tajam seperti kopi, vanilla atau parfum

Bahan-bahan yang berasa asin, manis atau asam seperti garam, gula, atau
cuka

Baju periksa

Sarung tangan

a. Pemeriksaan Saraf Kranial


1. Fungsi saraf kranial I (N. Olfaktorius)
Pastikan rongga hidung tidak tersumbat oleh apapun dan cukup bersih.
Lakukan pemeriksaan dengan menutup sebelah lubang hidung klien dan
dekatkan bau-bauan seperti kopi dengan mata tertutup klien diminta
menebak bau tersebut. Lakukan untuk lubang hidung yang satunya.
2. Fungsi saraf kranial II (N. Optikus)

Catat kelainan pada mata seperti katarak dan infeksi sebelum


pemeriksaan. Periksa ketajaman dengan membaca, perhatikan jarak
baca atau menggunakan snellenchart untuk jarak jauh.

Periksa lapang pandang: Klien berhadapan dengan pemeriksa 60-100


cm, minta untuk menutup sebelah mata dan pemeriksa juga menutup
sebelah mata dengan mata yang berlawanan dengan mata klien.
Gunakan benda yang berasal dari arah luar klien dank lien diminta ,
mengucapkan ya bila pertama melihat benda tersebut. Ulangi
pemeriksaan yang sama dengan mata yang sebelahnya. Ukur berapa
derajat kemampuan klien saat pertama kali melihat objek. Gunakan
opthalmoskop untuk melihat fundus dan optic disk (warna dan bentuk)

3. Fungsi saraf kranial III, IV, VI (N. Okulomotoris, Troklear dan Abdusen)
Pada mata diobservasi apakah ada odema palpebra, hiperemi

konjungtiva, dan ptosis kelopak mata


Pada pupil diperiksa reaksi terhadap cahaya, ukuran pupil, dan adanya

perdarahan pupil
Pada gerakan bola mata diperiksa enam lapang pandang (enam posisi
cardinal) yaitu lateral, lateral ke atas, medial atas, medial bawah lateral
bawah. Minta klien mengikuti arah telunjuk pemeriksa dengan

bolamatanya
4. Fungsi saraf kranial V (N. Trigeminus)
Fungsi sensorik diperiksa dengan menyentuh kilit wajah daerah
maxilla, mandibula dan frontal dengan mengguanakan kapas. Minta
klien mengucapkan ya bila merasakan sentuhan, lakukan kanan dan

kiri.
Dengan menggunakan sensori nyeri menggunakan ujung jarum atau
peniti di ketiga area wajah tadi dan minta membedakan benda tajam

dan tumpul.
Dengan mengguanakan suhu panas dan dingin juag dapat dilakukan
diketiga area wajah tersebut. Minta klien menyebabkanutkan area
mana yang merasakan sentuhan. Jangan lupa mata klien ditutup

sebelum pemeriksaan.
Dengan rasa getar dapat pukla dilakukan dengan menggunakan
garputala yang digetarkan dan disentuhkan ke ketiga daerah wajah tadi

dan minta klien mengatakan getaran tersebut terasa atau tidak


Pemerikasaan corneal dapat dilakukan dengan meminta klien melihat
lurus ke depan, dekatkan gulungan kapas kecil dari samping kea rah

mata dan lihat refleks menutup mata.


Pemeriksaan motorik dengan mengatupkan rahang dan merapatkan
gigi periksa otot maseter dan temporalis kiri dan kanan periksa
kekuatan ototnya, minta klien melakukan gerakan mengunyah dan lihat
kesimetrisan gerakan mandibula.

5. Fungsi saraf kranial VII (N. Fasialis)


Fungsi sensorik dengan mencelupkan lidi kapas ke air garam dan
sentuhkan ke ujung lidah, minta klien mengidentifikasi rasa ulangi

untuk gula dan asam


Fungsi motorik dengan meminta klien tersenyum, bersiul, mengangkat
kedua al;is berbarengan, menggembungkan pipi. Lihat kesimetrisan
kanan dan kiri. Periksa kekuatan otot bagian atas dan bawah, minta
klien memejampan mata kuat-kuat dan coba untuk membukanya,
minta pula klien utnuk menggembungkan pipi dan tekan dengan kedua

jari.
6. Fungsi saraf kranial VIII (N. Vestibulokoklear)
Cabang vestibulo dengan menggunakan

test

pendengaran

mengguanakan weber test dan rhinne test


Cabang choclear dengan rombreng test dengan cara meminta klien
berdiri tegak, kedua kaki rapat, kedua lengan disisi tubuh, lalu
observasi adanya ayunan tubuh, minta klien menutup mata tanpa

mengubah posisi, lihat apakah klien dapat mempertahankan posisi


7. Fungsi saraf kranial IX dan X (N. Glosovaringeus dan Vagus)
Minta klien mengucapkan aa lihat gerakan ovula dan palatum, normal

bila uvula terletak di tengan dan palatum sedikit terangkat.


Periksa gag refleks dengan menyentuh bagian dinding belakang faring

menggunakan aplikator dan observasi gerakan faring.


Periksa aktifitas motorik faring dengan meminta klien menelan air
sedikit, observasi gerakan meelan dan kesulitan menelan. Periksa

getaran pita suara saat klien berbicara.


8. Fungsi saraf kranial XI(N. Asesoris)
Periksa fungsi trapezius dengan meminta klien menggerakkan kedua

bahu secara bersamaan dan observasi kesimetrisan gerakan.


Periksa fungsi otot sternocleidomastoideus dengan meminta klien
menoleh ke kanan dan ke kiri, minta klien mendekatkan telinga ke
bahu kanan dan kiri bergantian tanpa mengangkat bahu lalu observasi

rentang pergerakan sendi


Periksa kekuatanotottrapezius dengan menahan kedua bahu klien
dengan kedua telapak tangan danminta klien mendorong telapak
tangan pemeriksa sekuat-kuatnya ke atas, perhatikan kekuatan daya

dorong.
Periksa kekuatan otot sternocleidomastoideus dengan meminta klien
untuk

menoleh

kesatu

sisi

melawan

tahanan

pemeriksa, perhatikan kekuatan daya dorong


9. Fugsi saraf kranial XII (N. Hipoglosus)

telapak

tangan

Periksa pergerakan lidah, menggerakkan lidah kekiri dan ke kanan,


observasi kesimetrisan gerakan lidah

Periksa kekuatan lidah dengan meminta klien mendorong salah satu


pipi dengan ujung lidah, dorong bagian luar pipi dengan ujung lidah,
dorong kedua pipi dengan kedua jari, observasi kekuatan lidah, ulangi
pemeriksaan sisi yang lain

b. Pemeriksaan Fungsi Motorik


Sistem motorik sangat kompleks, berasal dari daerah motorik di corteks
cerebri, impuls berjalan ke kapsula interna, bersilangan di batang traktus
pyramidal medulla spinalis dan bersinaps dengan lower motor neuron.
Pemeriksaan motorik dilakukan dengan cara observasi dan pemeriksaan
kekuatan:
a. Massa otot : hypertropi, normal dan atropi
b. Tonus otot : Dapat dikaji dengan jalan menggerakkan anggota gerak pada
berbagai persendian secara pasif. Bila tangan / tungkai klien ditekuk
secara berganti-ganti dan berulang dapat dirasakan oleh pemeriksa suatu
tenaga yang agak menahan pergerakan pasif sehingga tenaga itu
mencerminkan tonus otot.

Bila tenaga itu terasa jelas maka tonus otot adalah tinggi. Keadaan otot
disebut kaku. Bila kekuatan otot klien tidak dapat berubah, melainkan
tetap sama. Pada tiap gerakan pasif dinamakan kekuatan spastis.
Suatu kondisi dimana kekuatan otot tidak tetap tapi bergelombang
dalam melakukan fleksi dan ekstensi extremitas klien.

Sementara penderita dalam keadaan rileks, lakukan test untuk menguji


tahanan terhadap fleksi pasif sendi siku, sendi lutut dan sendi
pergelangan tangan.

Normal, terhadap tahanan pasif yang ringan / minimal dan halus.

c. Kekuatan otot
Aturlah posisi klien agar tercapai fungsi optimal yang diuji. Klien secara
aktif menahan tenaga yang ditemukan oleh sipemeriksa. Otot yang diuji
biasanya dapat dilihat dan diraba. Gunakan penentuan singkat kekuatan
otot dengan skala Lovetts (memiliki nilai 0 5)
0
1
2

=
=
=

tidak ada kontraksi sama sekali.


gerakan kontraksi.
kemampuan untuk bergerak, tetapi tidak kuat kalau melawan
tahanan atau gravitasi.

cukup kuat untuk mengatasi gravitasi.

= cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh.

= kekuatan kontraksi yang penuh

c. Pemeriksaan Fungsi Sensorik


Pemeriksaan sensorik adalah pemeriksaan yang paling sulit diantara
pemeriksaan sistem persarafan yang lain, karena sangat subyektif sekali. Oleh
sebab itu sebaiknya dilakukan paling akhir dan perlu diulang pada kesempatan
yang lain (tetapi ada yang menganjurkan dilakukan pada permulaan
pemeriksaan karena pasien belum lelah dan masih bisa konsentrasi dengan
baik).
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengevaluasi respon klien terhadap
beberapa stimulus. Pemeriksaan harus selalu menanyakan kepada klien jenis
stimulus.
Gejala paresthesia (keluhan sensorik) oleh klien digambarkan sebagai
perasaan geli (tingling), mati rasa (numbless), rasa terbakar/panas (burning),
rasa dingin (coldness) atau perasaan-perasaan abnormal yang lain. Bahkan
tidak jarang keluhan motorik (kelemahan otot, twitching / kedutan, miotonia,
cramp dan sebagainya) disajikan oleh klien sebagai keluhan sensorik. Bahan
yang dipakai untuk pemeriksaan sensorik meliputi:
1
2
3
4
5

Jarum yang ujungnya tajam dan tumpul (jarum bundel atau jarum pada
perlengkapan refleks hammer), untuk rasa nyeri superfisial.
Kapas untuk rasa raba.
Botol berisi air hangat / panas dan air dingin, untuk rasa suhu.
Garpu tala, untuk rasa getar.
Lain-lain (untuk pemeriksaan fungsi sensorik diskriminatif) seperti :
a. Jangka, untuk 2 (two) point tactile dyscrimination.
b. Benda-benda berbentuk (kunci, uang logam, botol, dan sebagainya),
untuk pemeriksaan stereognosis
c. Pen / pensil, untuk graphesthesia.

d. Pemeriksaan Fungsi Refleks


Pemeriksaan aktifitas refleks dengan ketukan pada tendon menggunakan
refleks hammer. Skala untuk peringkat refleks yaitu :
0 = tidak ada respon
1 = hypoactive / penurunan respon, kelemahan (+)
2 = normal (++)
3 = lebih cepat dari rata-rata, tidak perlu dianggap abnormal (+++)

4 = hyperaktif, dengan klonus (++++)


Refleks-refleks yang diperiksa adalah :
a

Reflex patella
Pasien berbaring terlentang, lutut diangkat ke atas sampai fleksi kurang
lebih 300. Tendon patella (ditengah-tengah patella dan tuberositas tibiae)
dipukul dengan refleks hammer. Respon berupa kontraksi otot quadriceps
femoris yaitu ekstensi dari lutut.

Reflex biceps
Lengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 900 , supinasi dan lengan
bawah ditopang pada alas tertentu (meja periksa). Jari pemeriksa
ditempatkan pada tendon m. biceps (diatas lipatan siku), kemudian dipukul
dengan refleks hammer.
Normal jika timbul kontraksi otot biceps, sedikit meningkat bila terjadi fleksi
sebagian dan gerakan pronasi. Bila hyperaktif maka akan terjadi
penyebaran gerakan fleksi pada lengan dan jari-jari atau sendi bahu

Reflex triceps
Lengan ditopang dan difleksikan pada sudut 900 , tendon triceps diketok
dengan refleks hammer (tendon triceps berada pada jarak 1-2 cm diatas
olekranon).
Respon yang normal adalah kontraksi otot triceps, sedikit meningkat bila
ekstensi ringan dan hyperaktif bila ekstensi siku tersebut menyebabkanar
keatas sampai otot-otot bahu atau mungkin ada klonus yang sementara.

Reflex abdominal
Posisi kaki adalah dorsofleksi, untuk memudahkan pemeriksaan refleks ini
kaki yang diperiksa bisa diletakkan / disilangkan diatas tungkai bawah
kontralateral.
Tendon achilles dipukul dengan refleks hammer, respon normal berupa
gerakan plantar fleksi kaki.

Reflek Babinski
Merupakan refleks yang paling penting. Ia hanya dijumpai pada penyakit
traktus kortikospinal. Untuk melakukan test ini, goreslah kuat-kuat bagian
lateral telapak kaki dari tumit kearah jari kelingking dan kemudian melintasi
bagian jantung kaki. Respon Babinski timbul jika ibu jari kaki melakukan
dorsifleksi dan jari-jari lainnya tersebar. Respon yang normal adalah fleksi
plantar semua jari kaki.

Pemeriksaan khusus sistem persarafan, untuk mengetahui rangsangan


selaput otak (misalnya pada meningitis) dilakukan pemeriksaan:
1. Kaku Kuduk
Bila leher ditekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu tidak
dapat menempel pada dada, kaku kuduk positif (+).
2. Tanda Brudzinski I
Letakkan satu tangan pemeriksa dibawah kepala klien dan tangan lain
didada klien untuk mencegah badan tidak terangkat. Kemudian kepala
klien difleksikan kedada secara pasif. Brudzinski I positif (+) bila kedua
tungkai bawah akan fleksi pada sendi panggul dan sendi lutut.

3. Tanda Brudzinski II
Tanda Brudzinski II positif (+) bila fleksi tungkai klien pada sendi
panggul secara pasif akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi
panggul dan lutut.
4. Tanda Kernig
Fleksi tungkai atas tegak lurus, lalu dicoba meluruskan tungkai bawah
pada sendi lutut. Normal, bila tungkai bawah membentuk sudut 135
terhadap tungkai atas. Kernig (+) bila ekstensi lutut pasif akan
menyebabkan rasa sakit terhadap hambatan.

5. Test Laseque
Fleksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan menimbulkan
nyeri sepanjang m. ischiadicus.
Mengkaji abnormal postur dengan mengobservasi :
a. Decorticate

posturing,

terjadi

jika

ada

lesi

pada

traktus

corticospinal.
Nampak kedua lengan atas menutup kesamping, kedua siku,
kedua pergelangan tangan dan jari fleksi, kedua kaki ekstensi
dengan memutar kedalam dan kaki plantar fleksi.

b. Decerebrate posturing, terjadi jika ada lesi pada midbrain, pons


atau diencephalon.
Leher ekstensi, dengan rahang mengepal, kedua lengan pronasi,
ekstensi dan menutup kesamping, kedua kaki lurus keluar dan kaki
plantar fleksi.
G.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Radiologis
a. CT Scan
CT-scan kepala harus dilakukan pertama kali pada setiap pasien dengan
suspek perdarahan subaraknoid. Hasil yang di dapatkan menunjukkan
bahwa darah SAH pada CT Scan tanpa bentuk berarti pada ruang
subarakhnoid disekitar otak, kemudian membentuk sesuatu yang secara
normal berwarna gelap muncul menjadi putih. Efek ini secara khas muncul
sebagai bentuk bintang putih pada pusat otak seperti gambar berikut ini.

Sedangkan lokasi darah pada umumnya terdapat di basal cisterns, fisura


sylvian, atau fisura interhemisper yang mengindikasikan ruptur saccular
aneurysma. Darah berada di atas konfeksitas atau dalam parenkim
superfisial otak sering mengindikasikan arteriovenous malformation atau
mycotic aneurysm rupture (AANN, 2009).
b. Pungsi Lumbal
Dilakukan dalam waktu 12 jam bilamana CT Scan kepala tidak dapat
dikerjakan atau gambaran CT scan kepala normal, sedangkan klinis
sangat mencurigakan suatu perdarahan subaraknoid dan tidak ada
kontraindikasi lumbal punksi. Hasilnya menunjukkan bahwa terdapat
xanthochromia (CSF berwarna kuning yang disebabkan oleh rusaknya
hemoglobin) dimana sensitivitas pemeriksaan ini lebih besar dari 99%
(AANN, 2009).

c. CTA (Computed Tomography Angiography)


Dilakukan jika diagnosis SAH telah dikonfirmasi dengan CT Scan atau LP.
d. Rotgen Toraks
Untuk melihat adanya edema pulmonal atau aspirasi.
e. Magnetic Resonance Imaging (MRI).
MRI harus dilakukan untuk menutup kemungkinan malformasi vaskular
pada otak, batang otak atau batang spinal. MRI dapat menunjukkan
perdarahan

intraserebral

dalam

beberapa

jam

pertama

setelah

perdarahan.

2. Pemeriksaan laboratorium
a. Pemeriksaan darah lengkap untuk mengetahui adanya anemia atau
leukositosis setelah terjadinya bangkitan atau infeksi sistemik (Dewanto et
al., 2009).
b. Adanya diskrasia darah, polisitemia, trombositopenia atau trombosis
(Weiner, 2000).
c. Pemeriksaan
sebelumnya.

koagulasi

untuk

menentukan

riwayat

koagulopati

d. Ureum dan elektrolit untuk menentukan hiponatremia akibat salt wasting.


H.

PENATALAKSANAAN
Kelompok Studi Stroke Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Guideline
Stroke 2007:
1. Pedoman Tatalaksana
a. Perdarahan dengan tanda-tanda Grade I atau II (H&H PSA)
-

Identifikasi yang dini dari nyeri kepala hebat merupakan petunjuk untuk
upaya menurunkan angka mortalitas dan morbiditas. Bed rest total
dengan posisi kepala ditinggikan 30 dalam ruangan dengan
lingkungan yang tenang dan nyaman, bila perlu diberikan O2 2-3
L/menit.

Hati-hati pemakaian obat-obat sedatif.

Pasang infus IV di ruang gawat darurat dan monitor ketat kelainankelainan neurologi yang timbul.

b. Penderita dengan grade III, IV, atau V (H&H PSA), perawatan harus lebih
intensif:
-

Lakukan penatalaksanaan ABC sesuai dengan protocol pasien di


ruang gawat darurat.

Intubasi endotrakheal untuk mencegah aspirasi dan menjamin jalang


nafas yang adekuat.

Bila ada tanda-tanda herniasi maka dilakukan intubasi.

Hindari pemakaian sedatif yang berlebhan karena aan menyulitkan


penilaian status neurologi.

2. Tindak lanjut mencegah perdarahan ulang setelah PSA


a. Istirahat di tempat tidur secara teratur atau pengobatan dengan
antihipertensi saja tidak direkomendasikan untuk mencegah perdarahan
ulang setelah terjadi PSA, namun kedua hal tersebut sering dipakai dalam
pengobatan pasien dengan PSA.
b. Terapi antifibrinolitik untuk mencegah perdarahan ulang direkomendasikan
pada keadaan klinis tertentu. Contohnya pasien dengan resiko rendah
untuk terjadinya vasospasme atau memberikan efek yang bermanfaat
pada operasi yang ditunda.
c. Pengikatan karotis tidak bermanfaat pada pencegahan perdarahan ulang.
d. Penggunaan koil intra luminal dan balon masih uji coba.
3. Operasi pada aneurisma yang rupture

a. Operasi clipping sangat direkomendasikan untuk mengurangi perdarahan


ulang setelah rupture aneurisma pada PSA.
b. Walaupun operasi yang segera mengurangi resiko perdarahan ulang
setelah

PSA,

banyak

penelitian

memperlihatkan

bahwa

secara

keseluruhan hasil akhir tidak berbeda dengan operasi yang ditunda.


Operasi yang segera dianjurkan pada pasien dengan grade yang lebih
baik serta lokasi aneurisma yang tidak rumit. Untuk keadaan klinis lain,
operasi yang segera atau ditunda direkomendasikan tergantung pada
situasi klinik khusus.

c. Aneurisma yang incompletely clipped mempunyai resiko yang tinggi untuk


perdarahan ulang.
4. Tatalaksana pencegahan vasospasme
a. Pemberian nimodipin dimulai dengan dosis 1-2 mg/jam IV pada hari ke-3
atau secara oral 60 mg setiap 6 jam selama 21 hari. Pemakaian nimodipin
oral terbukti memperbaiki deficit neurologi yang ditimbulkan oleh
vasospasme. Calcium antagonist lainnya yang diberikan secara oral atau
intravena tidak bermakna.
b. Pengobatan dengan hyperdinamic therapy yang dikenal dengan triple H
yaitu

hypervolemic-hypertensive-hemodilution,

mempertahankan

cerebral

perfusion

pressure

dengan
sehingga

tujuan
dapat

mengurangi terjadinya iskemia serebral akibat vasospasme. Hati-hati


terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan ulang pada pasien yang
tidak dilakukan embolisasi atau clipping.
c. Fibrinolitik intracisternal, antioksidan, dan anti-inflamasi tidak begitu
bermakna.
d. Angioplasty transluminal dianjurkan untuk pengobatan vasospasme pada
pasien-pasien yang gagal dengan terapi konvensional.
e. Cara lain untuk manajemen vasospasme adalah sebagai berikut:
-

Pencegahan vasospasme

Nimodipine 60 mg per oral 4 kali sehari.

3% NaCl IV 50 mL 3 kali sehari.

Jaga keseimbangan cairan.

Delayed vasospasme

Stop Nimodipine, antihipertensi, dan diuretika.

Berikan 5% Albumin 250 mL IV.

Pasang Swan-Ganz (bila memungkinkan), usahakan wedge pressure 12-14 mmHg.

Jaga cardiac index sekitar 4 L/menit/m2.

Berikan Dobutamine 2-15 g/kg/menit.


5. Antifibrinolitik
Obat-obat anti-fibrinolitik dapat mencegah perdarahan ulang. Obat-obat yang
sering dipakai adalah epsilon aminocaproic acid dengan dosis 36 g/hari atau
tranexamid acid dengan dosis 6-12 g/hari.
6. Antihipertensi
a. Jaga Mean Arterial Pressure (MAP) sekitar 110 mmHg atau tekanan darah
sistolik (TDS) tidak lebih dari 160 dan tekanan darah diastolic (TDD) 90
mmHg (sebelum tindakan operasi aneurisma clipping).
b. Obat-obat antihipertensi diberikan bila TDS lebih dari 160 mmHg dan TDD
lebih dari 90 mmHg atau MAP diatas 130 mmHg.
c. Obat antihipertensi yang dapat dipakai adalah Labetalol (IV) 0,5-2
mg/menit sampai mencapai maksimal 20 mg/jam atau esmolol infuse
dosisnya 50-200 mcg/kg/menit. Pemakaian nitroprussid tidak danjurkan
karena menyebabkan vasodilatasi dan memberikan efek takikardi.
d. Untuk menjaga TDS jangan meurun (di bawah 120 mmHg) dapat diberikan
vasopressors, dimana hal ini untuk melindungi jaringan iskemik penumbra
yang mungkin terjadi akibat vasospasme.
7. Hiponatremi
Bila Natrium di bawah 120 mEq/L berikan NaCl 0,9% IV 2-3 L/hari. Bila perlu
diberikan NaCl hipertonik 3% 50 mL, 3 kali sehari. Diharapkan dapat terkoreksi
0,5-1 mEq/L/jam dan tidak melebihi 130 mEq/L dalam 48 jam pertama. Ada
yang menambahkan fludrokortison dengan dosis 0,4 mg/hari oral atau 0,4 mg
dalam 200 mL glukosa 5% IV 2 kali sehari. Cairan hipotonis sebaiknya
dihindari karena menyebabkan hiponatremi. Pembatasan cairan tidak
dianjurkan untuk pengobatan hiponatremi.
8. Kejang
Resiko

kejang

pada

PSA tidak

selalu

terjadi,

sehingga

pemberian

antikonvulsan tidak direkomendasikan secara rutin, hanya dipertimbangkan


pada pasien-pasien yang mungkin timbul kejang, umpamanya pada hematom
yang luas, aneurisma arteri serebri media, kesadaran yang tidak membaik.
Akan tetapi untuk menghindari risiko perdarahan ulang yang disebabkan
kejang, diberikan anti konvulsan sebagai profilaksis. Dapat dipakai fenitoin
dengan dosis 15-20 mg/kgBB/hari oral atau IV. Initial dosis 100 mg oral atau IV
3 kali/hari. Dosis maintenance 300-400 mg/oral/hari dengan dosis terbagi.

Benzodiazepine

dapat

dipakai

hanya

untuk

menghentikan

kejang.

Penggunaan antikonvulsan jangka lama tidak rutin dianjurkan pada penderita


yang tidak kejang dan harus dipertimbangkan hanya diberikan pada penderita
yang mempunyai faktor-faktor risiko seperti kejang sebelumnya, hematom,
infark, atau aneurisma pada arteri serebri media.
9. Hidrosefalus
a. Akut (obstruksi)
Dapat terjadi setelah hari pertama, namun lebih sering dalam 7 hari
pertama. Kejadiannya kira-kira 20% dari kasus, dianjurkan untuk
ventrikulostomi

(atau

drainase

eksternal

ventrikuler),

walaupun

kemungkinan risikonya dapat terjadi perdarahan ulang dan infeksi.


b. Kronik (komunikan)
Sering terjadi setelah PSA. Dilakukan pengaliran cairan serebrospinal
secara temporer atau permanen seperti ventriculo-peritoneal shunt.
10. Terapi Tambahan
a. Laksansia (pencahar) iperlukan untuk melembekkan feses secara regular.
Mencegah trombosis vena dalam, dengan memakai stocking atau
pneumatic compression devices.
b. Analgesic
-

Asetaminofen -1 g/4-6 jam dengan dosis maksimal 4 g/hari.

Kodein fosfat 30-60 mg oral atau IM per 4-6 jam.

Tylanol dengan kodein.

Hindari asetosal.

Pada pasien dengan sangat gelisah dapat diberikan:

I.

Haloperidol IM 1-10 mg tiap 6 jam.

Petidin IM 50-100 mg atau morfin SC atau IV 5-10 mg/4-6 jam.

Midazolam 0,06-1,1 mg/kg/jam.

Propofol 3-10 mg/kg/jam.

Cegah terjadinya stress ulcer dengan memberikan

Antagonis H2

Antasida

Inhibitor pompa proton selama beberapa hari.

Pepsid 20 mg IV 2 kali sehari atau zantac 50 mg IV 2 kali sehari.

Sucralfate 1 g dalam 20 mL air 3 kali sehari.

KOMPLIKASI

1. Hemiparesis dan hemiplegia


Kelemahan dan paralisis satu sisi tubuh terjadi karena kerusakan area mata
pada korteks atau pada saluran serat piramidal
2. Apeaksia
Suatu kondisi dimana klien dapat menggerakkan bagian yag terkena tetapi
tidak dapat digunakan untuk pergerakan dengan tujuan spesifik (berjalan,
bicara, pembersihan)
3. Apasia
Kerusakan dalam menggunakan dan interpretasi symbol Bahasa. Apasia
mungkin meliputi beberapa atau semua aspek dari penggunaan Bahasa
seperti berbicara, membaca, menulis, dan mengerti pembicaraan. Kategori
apasia meliputi:
a. Apasia sensorik (reseptive aphasia)
Disebut juga Wernicke aphasia, dapat berbicara dengan artikulasi dan
gramatikal yang benar tetapi kurang mampu memahami isi/kata yang
dibicarakan.
b. Apasia motoric (ekspresif aphasia)
Disebut juga bioca aphasia, tidak mampu membentuk kata yang dapat
dipahami, mungkin mampu bicara dalam reson kata tunggal.
c. Apasia global
Kombinasi baik apasia reseptive maupun ekpresif.
4. Disatria
Kesulitan dalam bentuk kata, klien mengerti bahasa tetapi kesulitan
mengucapkan kata dan menyambungkannya. Disebabkan karena fungsi saraf
kranial yang menghasilkan kelemahan dan paralisis dari otot bibir, lidah dan
laring atau kehilangan sensasi
5. Disfagia
Sering mempunyai kesulitan mengunyah dan menelan makanan (disfagia)
karena rendah control otot.
6. Perubahan pengelihatan
a. Homonimus hemianopisa (kehilangan setengah lapang pengelihatan pada
sisi yang sama)
b. Diplopia (pengelihatan ganda)
c. Penurunan ketajaman pengelihatan
d. Agnosia (ketidakmampuan mengidentifikasi lingkungan melalui indera),
melalui visual, pendengaran atau taktil
7. Perubahan berfikir abstrak

Ketidakmampuan membedakan kanan dan kiri ketidakmampuan mengenali


nomor (angka) seperti penggunaantelepon atau mengatakan waktu.
8. Emosi labil
Frustasi, marah, depresi, ketakutan, permusuhan, keputusasaan, kehilangan
control diri dan hambatan sosial.
9. Inkotinensia
Tidak semua jenis stroke menghasilkan inkontinensia bowel dan bladder
neurogenic bowel dan bladder, kadang-kadang terjadi setelah stroke.
J.

ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan untuk
mengenal masalah klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan
keperawatan. Tahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan, yaitu pengumpulan
data,

pengelompokkan

data

dan

perumusan

diagnosis

keperawatan.

(Lismidar, 1990)
a. Pengumpulan data
Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status
kesehatan klien yang menyeluruh mengenai fisik, psikologis, sosial
budaya, spiritual, kognitif, tingkat perkembangan, status ekonomi,
kemampuan fungsi dan gaya hidup klien. (Marilynn E. Doenges et al,
1998)
a) Data demografi
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam
MRS, nomor register, diagnose medis.
b) Keluhan utama
Didapatkan keluhan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara
pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.
c) Riwayat penyakit sekarang
d) Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak,
pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri
kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping
gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang
lain. (Siti Rochani, 2000) Sedangkan stroke infark tidak terlalu
mendadak, saat istirahat atau bangun pagi, kadang nyeri copula, tidak
kejang dan tidak muntah, kesadaran masih baik.

e) Riwayat penyakit dahulu


Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obatobat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
(Donna D. Ignativicius, 1995)
f)

Riwayat penyakit keluarga


Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes militus. (Hendro Susilo, 2000)

g) Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk
pemeriksaan,

pengobatan

dan

perawatan

dapat

mengacaukan

keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi


stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.(Harsono, 1996)
h) Pola-pola fungsi kesehatan

Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat


Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan
obat kontrasepsi oral.

Pola nutrisi dan metabolism


Adanya gejala nafsu makan menurun, mual muntah pada fase
akut,

kehilangan

sensasi

(rasa

kecap)

pada

lidah,

pipi,

tenggorokan, disfagia ditandai dengan kesulitan menelan, obesitas


(Doengoes, 2000: 291)

Pola eliminasi
Gejala menunjukkan adanya perubahan pola berkemih seperti
inkontinensia urine, anuria. Adanya distensi abdomen (distesi
bladder berlebih), bising usus negatif (ilius paralitik), pola defekasi
biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
(Doengoes, 1998 dan Doengoes, 2000: 290)

Pola aktivitas dan latih


Gejala menunjukkan danya kesukaran untuk beraktivitas karena
kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah
lelah. Tanda yang muncul adalah gangguan tonus otot (flaksid,
spastis), paralitik (hemiplegia) dan terjadi kelemahan umum,
gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran (Doengoes,
1998, 2000: 290)

Pola tidur dan istirahat


Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang
otot/nyeri otot

Pola hubungan dan peran


Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami
kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.

Pola persepsi dan konsep diri


Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah,
tidak kooperatif.

Pola sensori dan kognitif


Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/
kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada muka
dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi
penurunan memori dan proses berpikir.

Pola reproduksi seksual


Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa
pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi,
antagonis histamin.

Pola penanggulangan stress


Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah
karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.

Integritas ego
Terdapat gejala perasaan tak berdaya, perasaan putus asa dengan
tanda emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan
gembira, kesulian mengekspresikan diri (Doengoes, 2000: 290)

Pola tata nilai dan kepercayaan


Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang
tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
(Marilynn E. Doenges, 2000)

i)

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum
-

Kesadaran: umumnya mengelami penurunan kesadaran

Suara bicara: kadang mengalami gangguan yaitu sukar


dimengerti, kadang tidak bisa bicara

Tanda-tanda vital: tekanan darah meningkat, denyut nadi


bervariasi

Pemeriksaan integument
-

Kulit: jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu
perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah
yang menonjol karena klien stroke hemoragik harus bed rest
2-3 minggu

Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis

Rambut : umumnya tidak ada kelainan

Pemeriksaan kepala dan leher


-

Kepala : bentuk normocephalik

Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu


sisi

Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)

Pemeriksaan dada
Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi,
wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur
akibat penurunan refleks batuk dan menelan, adanya hambatan
jalan nafas. Merokok merupakan faktor resiko.

Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama,
dan kadang terdapat kembung.

Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus


Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine

Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

Pemeriksaan neurologi
-

Saraf Kranial I (olfaktorius/ penciuman) : Biasanya pada klien


stroke tidak ada kelainan pada fungsi penciuman.

Saraf Kranial II (optikus/ penglihatan)

Disfungsi

persepsi

visual karena gangguan jaras sensorik primer di antara mata


dan korteks visual.
-

Saraf Kranial III, IV, dan VI (okulomotorius/ mengangkat kelopak


mata, troklearis, dan abdusens) :

Apabila

akibat

stroke

mengakibatkan paralisis seisi otot-otot okularis didapatkan

penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral di sisi yang


sakit.
-

Saraf Kranial V (trigeminus)


didapatkan

penurunan

: paralisis saraf trigeminus,


kemampuan

koodinasi

gerakan

mengunyah. Penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral


dan kelumpuhan seisi otot-otot pterigoideus internus dan
eksternus.
-

Saraf Kranial VII (fasialis) : persepsi pengecapan dalam batas


normal, wajah asimetris, otot wajah tertarik ke bagian sisi yang
sehat.

Saraf Kranial VIII (vestibulokoklearis)

: tidak dietmukan tuli

konduktif dan tuli perseptif.


-

Saraf Kranial IX dan X (glosofaringeus dan vagus)

Kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka mulut.


-

Saraf Kranial XI (aksesoris)

tidak

ada

atrofi

otot

sternokleidomastoideus dan trapesius.


-

Saraf Kranial XII (hipoglosus)

lidah

simetris,

terdapat

deviasi pada satu sisi dan fasikulasi. Indra pengecap normal.

Pemeriksaan

motorik:

Hampir

selalu

terjadi

kelumpuhan/

kelemahan pada salah satu sisi tubuh, kelemahan, kesemutan,


kebas, genggaman tidak sama, refleks tendon melemah secara
kontralateral, apraksia

Pemeriksaan sensorik: Dapat terjadi hemihipestesi, hilangnya


rangsang sensorik kontralteral.

Pemeriksaan refleks

Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang.
Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali
didahuli dengan refleks patologis.

Sinkop/pusing,

sakitkepala,

gangguan

status

mental/tingkat

kesadaran, gangguan fungsi kognitif seperti penurunan memori,


pemecahan masalah, afasia, kekakuan nukhal, kejang, dll (Jusuf
Misbach, 1999, Doengoes, 2000: 291)

Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan radiologi
b. Pemeriksaan laboratorium

2. Diagnosa Keperawatan

Risiko peningkatan TIK yang berhubungan dengan peningkatan volume


intrakranial, penekanan jaringan otak, dan edema serebri.

Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan


intraserebri, oklusi otak, vasospasme, dan edema otak.

Ketidakefektifan

bersihan

jalan

nafas

yang

berhubungan

dengan

akumulasi sekret, penurunan mobilitas fisik, dan penurunan tingkat


kesadaran.

Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/ hemiplegia,


kelemahan neuromuskular pada ekstremitas.

Risiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan sensari, luas lapang


pandang.

Defisit perawatan diri : mandi dan eliminasi berhubungan dengan


kelemahan

neuromuskular,

menurunnya

kekuatan

dan

kesadaran,

kehilangan koordinasi otot.

Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan


pada area bicara pada hemisfer otak, kehilangan kontrol tonus otot fasial
atau oral, dan kelemahan secara umum.

3. Intervensi Keperawatan
1. Risiko peningkatan TIK yang berhubungan dengan peningkatan volume
intrakranial, penekanan jaringan otak, dan edema serebri.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam tidak
terjadi peningkatan TIK.
Kriteria hasil:
-

Tidak gelisah

Keluhan nyeri kepala tidak ada

Mual dan muntah tidak ada

GCS 456

Tidak ada papiledema

TTV dalam batas normal

Intervensi
Kaji keadaan klien, penyebab
koma/ penurnan perfusi jaringan
dan kemungkinan penyebab
peningkatan TIK
Memonitor TTV tiap 4 jam.

Rasional
Memperioritaskan intervensi, status
neurologis/ tanda-tanda kegagalan
untuk menentukan kegawatan atau
tindakan pembedahan.
Suatu keadaan normal bila sirkulasi

Evaluasi pupil.

Kaji peningkatan istirahat dan


tingkah laku pada pgi hari.

Palpasi pembesaran bladder dan


monitor adanya konstipasi.
Obaservasi kesadaran dengan
GCS
Kolaborasi:
O2 sesuai indikasi
Diuretik osmosis
Steroid (deksametason)
Analgesik
Antihipertensi

serebri terpelihara dengan baik.


Peningkatan
TD,
bradikardi,
disritmia, dispnea merupakan tanda
peningkatan
TIK.
Peningkatan
kebutuhan metabolisme dan O2
akan meningkatkan TIK.
Reaksi pupil dan pergerakan
kembali bola mata merupakan tanda
dari gangguan saraf jika batang otak
terkoyak.
Keseimbangansaraf
antara simpatis dan parasimpatis
merupakan respons refleks saraf
kranial.
Tingkah laku non verbal merupakan
indikasi peningkatan TIK atau
memberikan refleks nyeri dimana
klien tidak mampu mengungkapkan
keluha secara verbal.
Dapat
meningkatkan
respon
otomatis yang potensial menaikkan
TIK.
Perubahan kesadaran menunjukkan
peningkatan TIK dan berguna untuk
menentukan
lokasi
dan
perkembangan penyakit.
Mengurangi hipoksemia.
Mengurangi edema.
Menurunkan inflamasi dan edema.
Mengurangi nyeri
Mengurangi kerusakan jaringan.

2. Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan


intraserebri, oklusi otak, vasospasme, dan edema otak.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam perfusi
jaringan otak dapat tercapai secara optimal.
Kriteria hasil:
-

Tidak gelisah

Keluhan nyeri kepala , mual, kejang tidak ada

GCS 456

Pupil isokor

Refleks cahaya +

TTV dalam rentang normal (TD: 110-120/80-90 mmHg; nadi: 60-100


x/menit; suhu: 36,5-37,50C; RR: 16-20 x/menit)

Intervensi
Tirah baring tanpa bantal.
Monitor asupan dan keluaran.

Rasional
Menurunkan resiko terjadinya herniasi
otak.
Mencegah terjadinya dehidrasi.

Batasi pengunjung.

Rangsangan
aktivitas
dapat
meningkatkan tekanan intrakranial.

Kolaborasi:
Cairan perinfus dengan ketat.
Monitor AGD bila perlu O2
tambahan.
Steroid
Aminofel.
Antibiotik
3. Ketidakefektifan

bersihan

Meminimalkan fluktuasi pada beban


vaskuler dan TIK, restriksi cairan dan
cairan dapat menurunkan edema.
Adanya asidosis disertai pelepasan O2
pada tingkat sel dapat menyebabkan
iskemia serebri.
Menurunkan permeabilitas kapiler
Menurunkan edema serebri
Menurunkan konsumsi sel/ metabolik
dan kejang.

jalan

nafas

yang

berhubungan

dengan

akumulasi sekret, penurunan mobilitas fisik, dan penurunan tingkat


kesadaran.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan selama 2x24 jam klien mampu
meningkatkan dan mempertahankan jalan nafas tetap bersih dan
mencegah aspirasi.
Klriteria hasil:
-

Bunyi nafas bersih

Tidak ada penumpukan sekrest di saluran nafas

Dapat melakukan batuk efektif

RR 16-20 x/menit
Intervensi
Kaji keadaan jalan nafas

jam

Rasional
Obstuksi
dapat
terjadi
karena
akumulasi sekret ata sisa cairan
mukus, perdarahan.
Pergerakan dada simetris dengan
suara
nafas
dari
paru-paru
mengindikasikan tidak ada sumbatan.
Mengurangi risiko atelektasis.

dan

Mengatur venstilasi dan melepaskan


sekret karena relaksasi otot.

Evaluasi pergerakan dada dan


auskultasi kedua lapang paru.
Ubah posisi setap 2
dengan teratur.
Kolaborasikan:
Aminofisil,
alupen,
bronkosol.

DAFTAR PUSTAKA
American Association of Neuroscience Nurses (AANN). 2009. Care of the Patient with
Aneurysmal Subarachnoid Haemorrhage. www.aann.org
Batticaca, Fransisca B. 2008. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan
Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika. Hal: 58.
Dewanto G, et al. 2009. Panduan Praktis Diagnosis Dan Tata Laksana Penyakit Saraf.
Jakarta: EGC.
Doenges, M.E.,Moorhouse M.F.,Geissler A.C. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan,
Edisi 3, EGC, Jakarta.
Kelompok Studi Stroke Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Guideline Stroke
2007. Edisi Revisi. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia: Jakarta, 2007.
Muttaqin A. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Price, A. Sylvia.2006 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit edisi 4. Penerbit
Buku Kedokteran EGC.
Satyanegara, dkk. 2010. Ilmu Bedah Saraf Satyanegara. Ed. 4. Jakarta: Gramedia
Pustaka Utama.
Weiner, Howard L. 2000. Buku Saku Neurologi. Jakarta: EGC.