SURAT PERNYATAAN SEBAGAI SUKARELAWAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

1. Nama
:
Umur
:
Jenis kelamin :
Alamat
:
2. Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat

:
:
:
:

3. Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat

:
:
:
:

Setelah mendapatkan penjelasan secukupnya mengenai manfaat penelitian dengan

judul UJI AKTIVITAS ANTIBAKTERI HERBAL DALAM PASTA GIGI
TERHADAP BAKTERI PENYEBAB HALITOSIS.

Tindakan yang akan dilakukan adalah pemeriksaan keadaan rongga mulut,

pemeriksaan kadar VSC dengan alat halimeter dan pengambilan saliva dengan cara
berkumur kaldu pepton selama 15 detik. Maka dengan sukarela menyetujui sebagai
sukarelawan dalam penelitian ini.
Jakarta, 10 Februari 2014
Yang menyetakan/ sukarelawan

1.

2.

3.

Yang menggunakan jasa:

diketahui oleh:

(Dwi Aji Maulana)

(Dra. Syarmalina, M.Si., Apt.)