Pada tahun 1995 diare akut karena infeksi sebagai penyebab kematian pada lebih dari 3
juta penduduk dunia. Kematian karena diare akur dinegara berkembang terjadi terutama
pada anak-anak berusia kurang dari 5 tahun, dimana dua pertiga diantaranya tinggal
didaerah/lingkungan yang buruk, kumuh dan padat dengan sistem pembuangan sampah
yang tidak memenuhi sarat, keterbatasan air bersih dalam jumlah maupun distribusinya,
kurangnya sumber bahan makanan disertai cara penyimpanan yang tak memenuhi syarat,
tingkat pendidikan yang rendah serta kurangnya fasilitas pelayanan kesehatan.
Di Amerika Serikat dengan perbaikan sanitasi dan tingkat pendidikan, prevalensi diare
karena infeksi berkurang. Dara dari Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
menunjukkan bahwa infeksi karena Salmonella, Shigella, Listeria, Escherichia coli, dan
Yersinia berkurang berkisar 20-30% berkat perhatian atas kebersihan dan keamanan
makanan. Sementara di beberapa rumah sakit di Indonesia data menunjukkan diare akut
karena infeksi masih menduduki peringkat pertama sampai dengan keempat pasien
dewasa yang datang berobat ke rumah sakit.
Beberapa faktor epidemiologis penting dipandang untuk mendekati pasien diare akut
yang disebabkan oleh infeksi. Makanan atau minuman terkontaminasi, berpergian,
penggunaan antibiotik, HIV positif atau AIDS, merupakan petunjuk penting dalam
mengidentifikasi pasien beresiko tinggi untuk diare infeksi.
Etiologi
Lebih dari 90% diare akut disebabkan karena infeksi, sedangkan sekitar 10% karena
sebab-sebab lain antara lain obat-obatan, bahan-bahan toksik, iskemik dan sebagainya.
Diare akut karena infeksi dapat ditimbulkan oleh:
1. Bakteri
Escherichia coli, Salmonella typhi, Salmonella paratyphi A/B/C, Salmonella spp,
Shigella dysentriae, Shigella flexneri, Vibrio cholerae 01 dan 0139, Vibrio cholera non
01, Vibrio parachemolyticus, Clostridium perfringens, Campylobacter (Helicobacter)
jejuni, Staphlyllococcus spp, Streptococcus spp, Yersinia intestinalis, Coccidosis.
1. Parasit
Protozoa: Entamoeba hystolitica, Giardia lamblia, Trichomonas hominis, Isospora sp.
Cacing: A. lumbricoides, A. duodenale, N. americanus, T. trichiura, O. vermicularis, T.
saginata, T. sollium.
1. Virus
Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus.
Pola mikro organisme penyebab diare akut berbeda-beda berdasarkan umur, tempat dan
waktu. Di negara maju penyebab paling sering Norwalk virus, Helicobacter jejuni,
Salmonella sp, Clostridium difficile, sedangkan penyebab paling sering di negara
berkembang adalah Enterotoxicgenic Escherichia coli (ETEC), Rota virus dan V.
cholerae.
Patofisiologi
Sebanyak sekitar 9-10 liter cairan memasuki saluran cerna setiap harinya, berasal dari
luar (diet) dan dari dalam tubuh kita (sekresi cairan lambung, empedu dan sebagainya).
Sebagian besar (75-85%) dari jumlah tersebut akan diresorbsi kembali di usus halus dan
sisanya sebanyak 1500 ml akan memasuki usus besar. Sejumlah 90% dari cairan tersebut
di usus besar akan diresorbsi, sehingga tersisa jumlah 150-250 ml cairan yang akan ikut
membentuk tinja.
Faktor-faktor faali yang menyebabkan diare sangat erat hubungannya satu sama lain,
misalnya saja, cairan intra luminal yang meningkat menyebabkan terangsangnya usus
secara mekanisme meningkatnya volume, sehingga motilitas usus meningkat. Sebaliknya
bila waktu henti makanan di usus terlalu cepat akan menyebabkan gangguan waktu
penyentuhan makanan dengan mukosa usus sehingga waktu penyerapan elektrolit, air dan
zat-zat lain terganggu.
Patogenesis
Dua hal umum yang patut diperhatikan pada keadaan diare akut karena infeksi adalah
faktor kausal (agent) dan faktor penjamu (host). Faktor penjamu adalah kemampuan
tubuh untuk mempertahankan diri terhadap organisme yang dapat menimbulkan diare
akut, terdiri atas faktor-faktor daya tangkis atau lingkungan intern traktus intestinalis
seperti keasaman lambung, motilitas usus, imunitas dan juga mencakup lingkungan
mikroflora usus, sekresi mukosa, dan enzim pencernaan.
Penurunan keasaman lambung pada infeksi shigella terbukti dapat menyebabkan
serangan infeksi yang lebih berat dan menyebabkan kepekaan lebih tinggi terhadap
infeksi oleh V. cholera. Hipomotilitas usus pada infeksi usus memperlama waktu diare
dan gejala penyakit, serta mengurangi absorbsi elektrolit, tambahan lagi akan mengurangi
kecepatan eliminasi sumber infeksi. Peran imunitas dibuktikan dengan didapatkannya
frekuensi pasien giardiasis pada mereka yang kekurangan IgA, demikian pula diare yang
terjadi pada penderita HIV/AIDS karena gangguan imunitas. Percobaan lain
membuktikan bahwa bila lumen usus dirangsang oleh suatu toksoid berulang kali, akan
terjadi sekresi antibodi.
Faktor kausal yang mempengaruhi patogenesis antara lain adalah daya lekat dan penetrasi
yang dapat merusak sel mukosa, kemampan memproduksi toksin yang mempengaruhi
sekresi cairan di usus halus. Kuman tersebut dapat membentuk koloni-koloni yang juga
dapat menginduksi diare.
Manifestasi Klinis
Penularan diare akut karena infeksi melalui transmisi fekal oral langsung dari penderita
diare atau melalui makanan/minuman yang terkontaminasi bakteri patogen yang berasal
dari tinja manusia/hewan atau bahan muntahan penderita. Penularan dapat juga berupa
transmisi dari manusia ke manusia melalui udara (droplet infection) misalnya: rota virus,
atau melalui aktivitas seksual kontak oral-genital atau oral-anal.
Diare akut karena infeksi bakteri yang mengandung/produksi toksin akan menyebabkan
diare sekretorik (watery diarrhea) dengan gejala-gejala: mual, muntah, dengan atau tanpa
demam yang umumnya ringan disertai atau tanpa nyeri/kejang perut, dengan feses
lembek/cair. Umumnya gejala diare sekretorik timbul dalam beberapa jam setelah makan
atau minuman yang terkontaminasi.
Diare sekretorik yang berlangsung beberapa waktu tanpa penanggulangan medis yang
adekuat dapat menyebabkan kematian karena kekurangan cairan yang mengakibatkan
renjatan hipovolemik atau karena gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolik yang
lanjut. Karena kehilangan cairan seseorang akan merasa haus, berat badan berkurang,
mata menjadi cekung, lidah kering, tulang pipi menonjol, turgor kulit turun, serta suara
menjadi serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan deplesi air yang isotonik.
Sedangkan kehilangan bikarbonas, menyebabkan perbandingan bikarbonas dan asam
karbonas berkurang yang menyebabkan penurunan pH darah. Penurunan ini akan
merangsang pusat pernapasan sehingga frekuensi napas menjadi lebih cepat dari biasa
(pernapasan Kussmaul). Reaksi ini adalah usaha badan untuk mengeluarkan asam
karbonas agar pH darah dapat kembali normal. Gangguan kardiovaskular pada tahap
hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan denga tanda-tanda denyut nadi yang cepat
lebih dari 120x/mnt, tekanan darah menurun sampai tidak terukur. Pasien mulai gelisah,
muka pucat, ujung-ujung eksterimitas dingin, dan kadang sianosis. Karena kehilangan
kalium, pada diare akut juga dapat timbul aritmia jantung.
Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal menurun dengan sangat dan
akan timbul anuria. Bila keadaan ini tidak segera diatasi akan timbul penyulit berupa
nekrosis tubulus ginjal akut, yang dapat mengakibatkan gagal ginjal akut.
Sedangkan keadaan asidosis metabolik menjadi lebih berat, akan terjadi kepincangan
pada pembagian darah dengan pemusatan darah yang lebih banyak dalam sirkkulasi paruparu. Observasi ini penting sekali karena dapat menyebabkan edema paru pada pasien
yang menerima rehidrasi cairan intravena tanpa alkali.
Bakteri yang invasif akan menyebabkan diare yang disebut sebagai diare inflamasi
dengan gejala mual, muntah dan demama yang tinggi, disertai nyeri perut, tenesmus,
diare disertai darah dan lendir.
Pada diare akut karena infeksi, dugaan terhadap bakteri penyebab dapat diperkirakan
berdasarkan anamnesis makanan atau minuman dalam beberapa jam atau hari terakhir,
dan anamnesis/observasi bentuk diare. ( Lihat tabel 1)
Yersinia dapat menginvasi mukosa ileum terminalis dan kolon bagian proksimal, dengan
nyeri abdomen disertai nyeri tekan di regio titik Mc.Burney dengan gejala seperti
apendisitis akut.
Diare akut karena infeksi dapat disertai gejala-gejala sistemik lainnya seperti Reiters
syndrome (arthritis, uretritis, dan konjungtivitis) yang dapat disebabkan oleh Salmonella,
Campylobacter, Shigella, dan Yersinia. Shigella dapat menyebabkan hemolytic-uremic
syndrome. Diare akut dapat juga sebagai gejala utama beberapa infeksi sistemik antara
lain hepatitis virus akut, listeriosis, legionellosis, dan toksik renjatan sindrom.
Tabel 1. Epidemi Diare Akut
Sarana
Air
Makanan
Unggas
Sapi, juice buah yg tidak
dipasteurisasi
Babi
Sea food dan kerang
Keju, susu
Telur
Mayoinase + makanan &
cream
Nasi goreng
Berrie segar
Sayuran atau buah-buahan
kaleng
Kecambah
Lingkungan
Hewan ke manusia
Manusia ke manusia
(termasuk seksual kontak)
Rumah sakit/antibiotik
Kolam renang
Wisatawan asing
Pemeriksaan Penunjang
Bakteri Patogen
Vibrio cholerae, Norwalk agent, Giardia, Cryptospordium
(termasuk makanan yang dicuci dengan air tersebut).
Salmonella, Campylobacter, dan Shigella spp.
Enterohemoragic escherichia coli
Cacing pita (tape worm)
V. cholerae non 01, V. parahaemolyticus; vibrio spp,
Salmonella spp., Aeromonas spp, Hepatitis A,B,C.
Listeria spp.
Salmonella spp.
Staphylococcus dan Clostridium
Bacillus cereus
Cycklospora spp.
Clostridium spp.
Enterohemorrhagic E. coli dan Salmonella spp.
Salmonella, Campylobacter, Cryptosporodium, Giardia spp.
Semua bakteri enterik, virus, parasit.
C. difficile
Giardia dan Crytosporodium spp.
E. coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Giardia,
Entamoeba histolytica.
Darah
Feses
Kebutuhan cairan:
BJ Plasma 1.025 x BB (Kg) x 4 ml
0.001
Pemeriksaan
Rasa haus/muntah
Skor
1
Suara serak
2
Kesadaran apatis
1
Kesadaran somnolen, sopor atau koma
2
Tekanan darah sistolik 60-90 mmHg
1
Tekanan darah sistolik < 60 mmHg
2
Frekwensi Nadi > 120 x/menit
1
Frekwensi nafas > 30 x/menit
1
Turgor kulit menurun
1
Facies cholerica/wajah keriput
2
Ekstremitas dingin
1
Washers womans hand
1
Sianosis
2
Umur 50-60 tahun
-1
Umur > 60 tahun
-2
Kebutuhan cairan = Skor x 10% x BB (Kg) x 1 Liter
15
Jalan masuk atau cara pemberian cairan. Pemberian cairan pada orang dewasa dapat
melalui oral dan intravena. Untuk pemberian per oral diberikan larutan oralit yang
komposisinya berkisar antara 20 gr glukosa, 3.5 gr NaCl, 2.5 gr Na bikarbonat dan 1.5 gr
KCl per liter air. Cairan seperti itu tersedia secara komersial dalam paket-paket yang
mudah disiapkan dengan mencampurkan dengan air. Jika sediaan secara komersial tidak
ada, cairan rehidrasi oral pengganti dapat dibuat dengan menambahkan sendok teh
garam, sendok teh baking soda, dan 2 4 sendok makan gula per liter air. Dua pisang
atau 1 cangkir jus jeruk diberikan untuk mengganti kalium. Cairan per oral juga
digunakan untuk mempertahankan hidrasi setelah rehidrasi inisial.
Jadwal pemberian cairan. Untuk jadwal rehidrasi inisial yang dihitung dengan rumus BJ
plasma atau sistem skor Daldiyono diberikan dalam waktu 2 jam. Tujuannya jelas agar
tercapai rehidrasi optimal secepat mungkin. Jadwal pemberian cairan tahap kedua yakni
untuk jam ke-3, didasarkan kepada kehilangan cairan selama 2 jam pemberian cairan
rehidrasi inisial sebelumnya, rehidrasi diharapkan lengkap pada akhir jam ke-3.
2. Memberikan terapi simptomatik
Probiotik
Kehilangan cairan dan kelainan elektrolit merupakan komplikasi utama, terutama pada
usia lanjut dan anak-anak. Pada diare akut karena kolera kehilangan cairan secara
mendadak sehingga terjadi shock hipovolemik yang cepat. Kehilangan elektrolit melalui
feses potensial mengarah ke hipokalemia dan asidosis metabolik.
Pada kasus-kasus yang terlambat meminta pertolongan medis, sehingga syok
hipovolemik yang terjadi sudah tidak dapat diatasi lagi maka dapat timbul Tubular
Nekrosis Akut pada ginjal yang selanjutnya terjadi gagal multi organ. Komplikasi ini
dapat juga terjadi bila penanganan pemberian cairan tidak adekuat sehingga tidak tecapai
rehidrasi yang optimal.
Haemolityc uremic Syndrome (HUS) adalah komplikasi yang disebabkan terbanyak oleh
EHEC. Pasien dengan HUS menderita gagal ginjal, anemia hemolisis, dan
trombositopeni 12-14 hari setelah diare. Risiko HUS akan meningkat setelah infeksi
EHEC dengan penggunaan obat anti diare, tetapi penggunaan antibiotik untuk terjadinya
HUS masih kontroversi.
Artritis pasca infeksi dapat terjadi beberapa minggu setelah penyakit diare karena
Campylobakter, Shigella, Salmonella, atau Yersinia spp.
Prognosis
Dengan penggantian Cairan yang adekuat, perawatan yang mendukung, dan terapi
antimikrobial jika diindikasikan, prognosis diare infeksius hasilnya sangat baik dengan
morbiditas dan mortalitas yang minimal. Seperti kebanyakan penyakit, morbiditas dan
mortalitas ditujukan pada anak-anak dan pada lanjut usia. Di Amerika Serikat, mortalits
berhubungan dengan diare infeksius < 1,0 %. Pengecualiannya pada infeksi EHEC
dengan mortalitas 1,2 % yang berhubungan dengan sindrom uremik hemolitik.
Pencegahan
Karena penularan diare menyebar melalui jalur fekal-oral, penularannya dapat dicegah
dengan menjaga higiene pribadi yang baik. Ini termasuk sering mencuci tangan setelah
keluar dari toilet dan khususnya selama mengolah makanan. Kotoran manusia harus
diasingkan dari daerah pemukiman, dan hewan ternak harus terjaga dari kotoran manusia.
Karena makanan dan air merupakan penularan yang utama, ini harus diberikan perhatian
khusus. Minum air, air yang digunakan untuk membersihkan makanan, atau air yang
digunakan untuk memasak harus disaring dan diklorinasi. Jika ada kecurigaan tentang
keamanan air atau air yang tidak dimurnikan yang diambil dari danau atau air, harus
direbus dahulu beberapa menit sebelum dikonsumsi. Ketika berenang di danau atau
sungai, harus diperingatkan untuk tidak menelan air.Semua buah dan sayuran harus
dibersihkan menyeluruh dengan air yang bersih (air rebusan, saringan, atau olahan)
sebelum dikonsumsi.
Limbah manusia atau hewan yang tidak diolah tidak dapat digunakan sebagai pupuk pada
buah-buahan dan sayuran. Semua daging dan makanan laut harus dimasak. Hanya produk
susu yang dipasteurisasi dan jus yang boleh dikonsumsi. Wabah EHEC terakhir
berhubungan dengan meminum jus apel yang tidak dipasteurisasi yang dibuat dari apel
terkontaminasi, setelah jatuh dan terkena kotoran ternak.
Vaksinasi cukup menjanjikan dalam mencegah diare infeksius, tetapi efektivitas dan
ketersediaan vaksin sangat terbatas. Pada saat ini, vaksin yang tersedia adalah untuk V.
colera, dan demam tipoid. Vaksin kolera parenteral kini tidak begitu efektif dan tidak
direkomendasikan untuk digunakan. Vaksin oral kolera terbaru lebih efektif, dan durasi
imunitasnya lebih panjang. Vaksin tipoid parenteral yang lama hanya 70 % efektif dan
sering memberikan efek samping. Vaksin parenteral terbaru juga melindungi 70 %, hanya
memerlukan 1 dosis dan memberikan efek samping yang lebih sedikit. Vaksin tipoid oral
telah tersedia, hanya diperlukan 1 kapsul setiap dua hari selama 4 kali dan memberikan
efikasi yang mirip dengan dua vaksin lainnya.
Kesimpulan
Diare akut merupakan masalah yang sering terjadi baik di negara berkembang maupun
negara maju. Sebagian besar bersifat self limiting sehingga hanya perlu diperhatikan
keseimbangan cairan dan elektrolit. Bila ada tanda dan gejala diare akut karena infeksi
bakteri dapat diberikan terapi antimikrobial secara empirik, yang kemudian dapat
dilanjutkan dengan terapi spesifik sesuai dengan hasil kultur. Pengobatan simtomatik
dapat diberikan karena efektif dan cukup aman bila diberikan sesuai dengan aturan.
Prognosis diare akut infeksi bakteri baik, dengan morbiditas dan mortalitas yang
minimal. Dengan higiene dan sanitasi yang baik merupakan pencegahan untuk penularan
diare infeksi bakteri.
Daftar Pustaka
1. Ahlquist David A, Camilleri M. Harrisons Principles of Internal Medicine. 15th
edition. Braunwald, Fauci, Kasper et all (Editor). 2001.
2. Hendarwanto. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Sarwono WP (Editor), Balai
Penerbit UI, 2000.
3. Naskah lengkap penyakit dalam. Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit Dalam
2007.
4. Powel Don W: Approach to the patient with diarrhea. Dalam buku: Text book of
Gastroenterology, 4th edition. Yamada T (Editor). Limphicot Williams & Wiekeins
Philadelphia. USA. 2003.