Pemeriksaan Psikiatri Status Mental
Pemeriksaan Psikiatri Status Mental
I. DATA PRIBADI
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Usia
:
Agama
:
Suku
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Status Perkawinan
:
Alamat
:
Tanggal Masuk RS
:
Pasien masuk RS diantar oleh
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Data diperoleh secara (Alloanamnesis/Autoanamnesis)
Keluhan Utama
Keluhan yang menyebabkan pasien datang berobat (dibawa berobat)
Sebaiknya diungkapkan dalam bahasa pasien
Merupakan gambaran klinik utama dari gangguannya
Perlu dicatat kalau ada keluhan tambahan
Riwayat Gangguan Sekarang
Pada pasien yang pernah dirawat di rumah sakit, dimulai dari sejak dipulangkan
Riwayat Psikoseksual
Aktivitas Sosial
Riwayat Keluarga
= Laki-laki
= Perempuan
= Pasien
= Meninggal
Gerakan isyarat
Kedutan
Perilaku steriotipik: Satu gerakan beluang-ulang tanpa tujuan dilakukan terus
menerus
Echopraxia: Meniru gerakan orang lain
Hiperaktivitas
3
Agitasi
Melawan
Fleksibilitas
Rigiditas
Cara berjalan
Ketangkasan
Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif atau tidak kooperatif
Kesadarannya
mempunyai penghayatan perasaan yang luas dan serasi dengan irama hidupnya.
Hipertim: Suasana perasaan yang secara pervasif memperlihatkan semangat dan
kemurungan.
Distim/Iritabel: Contohnya dalam suasana tenang menjadi tersinggung, marah,
kaku dan tidak mau bergaul. Sering dijumpai pada depresi agitatif.
Poikilotim: Terjadi suatu perubahan afek dari suatu ekstrim kegembiraan kepada
suatu ekstrim kegelisahan umum (ansietas) atau kesedihan (depresi). Jarang
dijumpai.
Tumpul: Mood dengan intensitas lebih rendah dari normal.
Mendatar: Bermanisfestasi dalam ekspresi yang monoton.
Apakah saudara juga merasa kehilangan minat hampi pada semua kegiatan yang
dahulu saudara anggap menyenangkan?
Ekspresi Afektif
4
Stabilitas
Ketetapan dalam bereaksi. Sebaliknya dapat kita jumpai labilitas emosi (tidak
stabil) seperti: mudah terharu,mudah gembira,mudah sedih dan juga lekas terhibur
dan sebagianya. Keadaan demikian ini disebut (hyper)-sugestibel mudah terbawa
bahwa
ekspresi
emosi
individu
bersifat
sungguh-sungguh
Macam-macam Afek
Afek sesuai: kondisi dimana ungkapan emosi selaras dengan pikiran, ide maupun
perkataan. Dapat diuraikan lebih lanjut sebagai afek yang akan diekspresikan
dengan wajar.
Afek tidak sesuai: ketidaksesuaian antara ungkapan emosi yang dirasakan dengan
Afek datar: Ekspresi afeksi yang bisa ada maupun tidak ada; ditandai dengan
C. Pembicaraan
Kualitas dan kuantitas
Kualitas
-
Berkualitas
Tidak berkualitas
Kecepatan
Cepat, lambat
Kuantitas
-
Tekanan bicara
Kesukaan bicara(Logorrhea)
Kemiskinan bicara
Gangguan bicara
-
Kekacauan
Spontan
Tidak spontan
D. Gangguan persepsi
Ilusi(ada obyek)
Contoh:
Ilusi visual apakah anda pernah melihat adik anda berubah
Ilusi taktil apakah anda merasa semut yang ada ditangan anda ini seperti
ular yang sedang menggerayangi tubuh anda
E. Pikiran
Bentuk pikir
Normal (baik)
Terganggu (Gangguan bentuk pikir)
Arus pikir
Lambat
Biasa (normal)
Cepat
Proses pikir
Kontinu/tidak kontinu
Gangguan asosiasi: gagasan bergeser dari satu subjek ke subjek lain dalam cara
tenaga lain.
Isi pikir
Banyak/sedikit isi pikir
Pseudo waham (gagasan mirip waham)
8
Waham (delusi)
Macam-macam waham
1. Waham kejar: keyakinan bahwa orang atau kelompok tertentu sedang mengancam atau
berencana membahayakan dirinya. Waham ini menjadikan penderita paranoid selalu
curiga akan segala hal dan berada dalam ketakutan karena merasa diperhatikan,
diikuti, serta diawasi.
Apakah anda mengalami kesulitan dalam bersama-sama orang lain?
Apakah anda merasa bahwa orang-orang menentang anda?
Apakah seseorang telah mencoba untuk membahayakan diri anda atau
bersekongkol menentang anda?
c. Waham cemburu: keyakinan palsu yang didapatkan dari kecemburuan patologis
bahwa kekasih pasien adalah tidak jujur.
Apakah anda takut bahwa pasangan anda tidak jujur?
Bukti apa yang anda miliki?
d. Waham dosa atau bersalah: keyakinan yang palsu tentang penyesalan yang dalam
dan bersalah.
Apakah ada yang mengganggu kesadaran anda? Apa itu? Apakah anda
pantas mendapat hukuman atasnya?
e. Waham kebesaran: gambaran kepentingan, kekuatan atau identitas seseorang yang
berlebihan.
Apakah anda memiliki kekuatan, bakat atau kemampuan khusus?
Apakah anda merasa bahwa anda akan mencapai hal yang besar?
f. Waham somatic: keyakinan yang palsu menyangkut fungsi tubuh pasien. (sebagai
contohnya, keyakinan bahwa otak pasien adalah berakar atau mencair).
Apakah ada gangguan dengan cara kerja tubuh anda?
Apakah anda melihat adanya perubahan dalam penampilan anda? Apa
penyebabnya?
g. Waham penarikan pikiran (thought withdrawal)
Apakah anda merasa pikiran anda sekarang habis disedot keluar? Oleh
siapa?
Apakah sekarang anda merasa pikiran anda kosong ditarik keluar?
h. Waham penanaman pikiran (thought insertion)
Apakah anda merasa isi pikiran orang lain sekarang ada dalam pikiran
anda?
Apakah anda merasa ada kekuatan luar yang masuk kedalampikiran anda
sekarang?
i. Waham siar
Apakah anda merasa orang-orang disekitar anda ini bisa membaca pikiran
anda?
9
Apakah anda merasa orang yang lewat itu bisa mendengar apa kata pikiran
anda?
Apakah anda merasa pikiran anda sedang disiarkan melalui speaker masjid?
j. Waham pengendalian pikiran (thought of control/delusion of control): waham
bahwa pikiran pasien dikendalikan oleh orang atau tenaga lain. Contoh : Seorang
laki-laki mengatakan bahwa ada microchips didalam kepalanya yang berisi program
kegiatan sehari-hari.
Apakah anda merasa ada yang mengendalikan semua pikiran anda dari luar?
Apakah anda merasa ada kekuatan yang mengatur diri anda dari luar?
Apakah ada yang mengendalikan semua keinginan diri anda sekarang?
k. Waham berserah diri oleh suatu kekuatan dari luar (delusion of passivity)
Apakah anda merasa diri anda ini pasrah terhadap kekuatan yang mengatur
anda dari luar?
l. Waham nihilistik: perasaan palsu bahwa dirinya dan orang lain dan dunia adalah
tidak ada atau berakhir.
Apakah anda merasa sudah mati/sudah pernah mati sebelumnya?
Apakah anda merasa dunia ini sudah kiamat/sudah tidak nyata lagi?
F.
Taraf kesadaran :
Normal jernih
Gangguan kesadaran : pengaburan, somnolensi, stupor, koma, letargi,
kewaspadaan, fugue state
Orientasi
a. Waktu: Anda tahu sekarang tanggal berapa? Bulan apa? Tahun berapa?
b. Tempat : anda tahu sekarang dimana?
c. Personal
: Namanya siapa? Yang pakai baju putih itu siapa?
Kira-kira tugas mereka itu sebagai apa? Yang mengantarkan kesini
siapa? Hubungannya dengan anda apa?
Daya ingat
a. Jangka panjang : tanggal lahirnya berapa?umurnya sekarang berapa?
b. Jangka pendek : tadi malam makan pakai apa? Kemarin kegaiatannya dirumah
apa?
c. Daya ingat segera : sebutkan 3 macam benda, lalu 3-5 menit kemudian minta
pasien menyebutkan nama benda tersebut.
Konsentrasi dan perhatian
Konsentrasi
Minta pasien menghitung mundur 100-7,....
Bila angka tidak bisacoba pakai bulan/hari
Perhatian
Tolong sebutkan (eja) kata DUNIA dimulai dari belakang
sebutkan lima benda yang dimulai dengan huruf K
10
kaidah
sosial
yang
berlaku
di
dalam
kehidupan
sosial
budayanya. Pada gangguan jiwa berat atau kepribadian antisosial maka daya nilai
sosialnya sering terganggu.
Uji daya nilai
Kemampuan untuk menilai situasi secara benar dan bertindak yang sesuai dalam
situasi imajiner yang diberikan
Penilaian realita
Tilikan
Kemampuan seseorang untuk memahami sebab sesungguhnya dan arti dari suatu
situasi (termasuk di dalamnya dari gejala itu sendiri).
Tilikan derajat 1: penyangkalan total terhadap penyakitnya.
Tilikan derajat 2: ambivalensi terhadap penyakitnya.
Tilikan derajat 3: menyalahkan faktor lain sebagai penyebab penyakitnya.
Tilikan derajat 4: menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan tetapi tidak
memahami penyebab sakitnya.
Tilikan derajat 5: menyadari penyakitnya dari faktor-faktor yang berhubungan
dengan penyakitnya namun tidak menerapkan dalam perilaku praktisnya.
Tilikan derajat 6: menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai motivasi
untuk mencapai perbaikan.
I.
11
PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Umum
Keadaan umum
Kesadaran
diagnosis banding
Tidak mengulang status mental
C. FORMULASI DIAGNOSIS
Diagnosis Aksis I
Diagnosis Aksis II
Diagnosis Aksis IV
Diagnosis Aksis V
D. EVALUASI MULTIAKSIAL
a. Aksis I
:
b. Aksis II
:
c. Aksis III
:
d. Aksis IV
:
e. Aksis V
:
E. DAFTAR MASALAH
a. Organobiologis
12
b. Psikologi
RENCANA PENATALAKSANAAN
Farmakoterapi :
Psikoterapi :
G. PROGNOSIS
a. Quo ad vitam
b.
Quo ad funtionam
c. Quo ad sanationam :
Faktor yang mendukung prognosis :
Faktor yang memperburuk diagnosis :
H. FOLLOW UP
13