ASUHAN KEPERAWATAN PD

PASIEN DGN GANGREN

OLEH:
Ns. EMILIA ERNINGWATI AKOIT

PENGERTIAN

Gangren: proses atau keadaan yg ditandai

dengan adanya jaringan mati atau
nekrosis, namun secara mikrobiologis
adalah proses nekrosis yg disebabkan oleh
infeksi (Askandar, 2001)

GANGREN KAKI DIABETIK

Gangren kaki diabetik: luka
pada kaki yang merah kehitamhitaman dan berbau busuk
akibat sumbatan yang terjadi di
pembuluh darah sedang atau
besar di tungkai (Askandar,
2001).
Biasanya kuman yang
menginfeksi pada gangren kaki
diabetik adalah:

FAKTOR-FAKTOR YG MEMPENGARUHI

Faktor-faktor yg mempengaruhi terjadinya

gangren kaki diabetik:
a. Faktor endogen:
- genetik, metabolik
- angiopati diabetik
- Neuropati diabetik

LANJUTAN FAKTOR
b. Faktor eksogen:
- Trauma
- Infeksi

TEORI TERJADINYA KOMPLIKASI KRONIK

DM
1. TEORI SORBITOL:
Hiperglikemi
Penumpukkan kadar glukosa pada sel dan
jaringan tertentu dan dpt mentransport
glukosa tanpa insulin
Glukosa yg ber>> tidak akan
termetabolisasi habis secara normal
melalui glikolisis

LANJUTAN TEORI SORBITOL

Sebagian glukosa yg tersisa dgn
perantaraan enzim aldose reduktase
akan diubah menjadi sorbitol
Sorbitol akan tertumpuk dalam sel/jaringan
tersebut dan menyebabkan kerusakan
dan perubahan fungsi

LANJUTAN TEORI
2. TEORI GLIKOSILASI
Hiperglikemi
Glikosilasi pada semua protein, terutama yg
mengandung senyawa lisin
Terjadinya proses glikosilasi pada protein
membran basal
komplikasi baik
makro/mikro vaskuler.

LANJUTAN
Faktor utama yg menyebabkan gangren
kaki diabetik adalah:
- Angiopati
- Neuropati
Faktor
terpenting untuk terjadinya kaki
diabetik
- Infeksi

LANJUTAN NEUROPATI

Adanya neuropati perifer

terjadinya
gangguan sensorik dan motorik.

GANGGUAN SENSORIK
Hilang/menurunnya sensasi nyeri pada kaki,
shg jika mengalami trauma tidak terasa nyeri,
yg tiba-tiba menyebabkan ulkus pada kaki.

GANGGUAN MOTORIK
atrofi otot kaki
sehingga merubah titik tumpu kaki.

ANGIOPATI

Angiopati
penurunan aliran darah ke
tungkai akibat aterosklerosis dr pembuluh
darah besar di tungkai terutama di betis.
Apabila sumbatan terjadi pada pembuluh
darah yg lebih besar
(K) akan
menderita sakit pada tungkai setelah
berjalan pd jarak tertentu.

MANIFESTASI KLINIK

Manifestasi ggn pembuluh darah dapat berupa:

- nyeri tungkai bawah saat istirahat
- pada perabaan terasa dingin
- kesemutan dan cepat lelah
- pulsasi pembuluh darah kurang kuat
- Kaki menjadi pucat bila ditinggikan.
- Adanya ulkus/gangren
Adanya angiopati penurunan asupan nutrisi,
oksigen serta antibiotika sehingga kaki sulit
sembuh (Levin, 1993).

KLASIFIKASI GANGREN
Wagner (1983) membagi gangren kaki
diabetik menjadi 6 tingkatan:
Derajat 0: Tidak ada lesi, kulit masih utuh
dgn kemungkinan disertai kelainan bentuk
kaki
Derajat I: Ulkus superficial terbatas pada
kulit
Derajat II: Ulkus dalam menembus tendon
dan tulang

LANJUTAN DERAJAT GANGREN

Derajat III: Abses dalam, dengan atau
tanpa osteomilitis
Derajat IV: gangren jari kaki atau bagian
distal kaki dengan atau selulitis.
Derajat V: gangren seluruh kaki atau
sebagian tungkai

KLASIFIKASI GANGREN
Brand (1986) dan Ward (1987) membagi
gangren kaki menjadi 2 golongan:
1).
Kaki diabetik akibat iskemi:
disebabkan oleh penurunan aliran darah
ke tungkai
akibat adanya
makroangiopati (arterosklerosis) dr
pembuluh darah besar di tungkai
terutama di betis.

LANJUTAN
2. Kaki diabetik akibat neuropati
Terjadi kerusakan syaraf somatik dan
otonomik, tdk ada ggn dari sirkulasi.
Secara klinis: dijumpai kaki yg kering,
hangat, kesemutan, mati rasa, edema
kaki
dengan pulsasi pembuluh darah
kaki teraba baik.

ASKEP GANGREN
1.

PENGKAJIAN
- Keluhan utama:rasa kesemutan pd
kaki/tungkai bawah, rasa raba yg
menurun, luka yg tdk sembuh-sembuh
dan berbau, adanya nyeri pada luka.
- Riwayat penyakit sekarang: kapa
terjadinya luka, penyebab, upaya yang
telah dialkukan untuk mengatasinya.

LANJUTAN PENGKAJIAN
-

Riwayat kesehatan dahulu: riwayat DM atau

penyakit-penyakit lain yg ada kaitan dengan
defisiensi insulin, mis: penyakit pankreas.
Adanya riwayat penyakit jantung,
aterosklerosis.

Riwayat kesehatan keluarga: menderita DM,

atau penyakit keturunan yg dapat
menyebabkan defisiensi insulin.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1). Gangguan perfusi jaringan b/d menurunnya
aliran darah ke daerah gangren akibat
adanya obstruksi pembuluh darah
2). Kerusakan integritas kulit b/d adanya
gangren pada ekstremitas
3). Gangguan rasa nyaman nyeri b/d iskemik
jaringan
4). Potensial terjadinya penyebaran infeksi
(sepsis) b/d meningkatnya kadar gula darah

LANJUTAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN
5). Kurang pengetahuan tentang penyakit,
prognosis dan pengobatan b/d kurang
informasi
6). Gangguan gambaran diri b/d peubahan
salah satu anggota tubuh.

PERAWATAN LUKA GANGREN

Gangren adalah luka yang terinfeksi
disertai dengan adanya jaringan yang
mati berwarna kehitaman dan membau
akibat pembusukan o/ bakteri.

Oleh karena itu perlu diganti balutan

secara khusus

LANJUTAN.

Perawatan luka gangren: melakukan

perawatan luka akibat dari komplikasi
penyakit diabetes melitus (Perry &
Potter, 2006).

TUJUAN PERAWATAN GANGREN

Tujuan perawatan gangren:

- Mencegah meluasnya infeksi
- Memberi rasa nyaman pada klien
- Mengurangi nyeri
- Meningkatkan proses penyembuhan
luka

INDIKASI PERAWATAN

Perawatan luka gangren dapat

dilakukan pada luka gangren diabetik
yang kotor dan bersih.

PRINSIP PERAWATAN

Perawatan luka dilakukan jika luka

kotor/luka basah
Perhatikan teknik aseptik dan antiseptik
Ganti sarung tangan diantara tindakan
bersih dan kotor
Pisahkan peralatan bersih dan steril
Balutan diberikan sesuai kondisi luka:
basah, kering, steril dan luka
terkontaminasi.

HAL-HAL YG PERLU DIPERHATIKAN

Melihat kondisi luka pasien: luka kotor/tidak,

ada pus atau jar.nekrotik?

Setelah dikaji baru dilakukan perawatan luka.

Untuk perawatan luka biasanya

menggunakan antiseptik ( NaCl) dan kassa
steril.

PERSIAPAN ALAT U/ PERAWATAN

Alat Steril ( baki instrument berisi ) :
1 Pinset anatomi
2 pinset chirurgis
1 klem arteri
1 gunting jaringan
Kassa dan deppers steril secukupnya
Kom kecil untuk larutan 2 buah
Sarung tangan steril
Kapas lidi

LANJUTAN PERSIAPAN ALAT

Alat Tidak Steril:
Larutan NaCl 0,9 %
Handscone bersih
Pinset anatomi bersih
Verban/plester hipoalergik
Verban elastic, gunting verban
Spuit 50 cc dan 10 cc
Pengalas/perlak
Tempat sampah atau kantong plastik, bengkok
Antiseptik: Iodine (jika perlu), alkohol.
Sampiran
Masker, dan scort jika perlu

PERALATAN BALUTAN MODERN

Transparant film
Hidroaktif gel
Hidrokoloid
Hidroselulosa
Calsium alginate

PERSIAPAN PASIEN
Mengucapkan salam teraupetik
dan memperkenalkan diri
- Melakukan evaluasi/validasi
- Melakukan kontrak (waktu,
tempat dan topik)
- Menjelaskan tujuan dilakukan
prosedur
- Menjelaskan langkah prosedur
- meminta persetujuan pasien
- menyiapkan pasien sesuai keb.
-

TEKNIK PERAWATAN GANGREN

Prosedur pelaksanaan:
1). Tutup pintu atau psang sampiran di sekitar
klien
2). Atur posisi yang nyaman bagi klien untuk
memudahkan daerah luka dapat dijangkau
dengan mudah
3). Sediakan perlatan yang diperlukan dalam
troley di samping pasien.
4). Cuci tangan, gunakan sarung tangan bersih

LANJUTAN TEKNIK PERAWATAN

5). Pasang pengalas
6). Letakkan bengkok atau kantong plastik di
dekat klien
7). Buka balutan luka dengan menggunakan
gunting verban. Bila balutan lengket pada
luka, basahi balutan yang menempel pada
luka dengan NaCl 0,9% dan angkat balutan
dengan pinset secara hati-hati.

LANJUTAN TEKNIK PERAWATAN

8). Kaji kondisi luka serta kulit sekitar luka:

Lokasi luka dan jaringan tubuh yang

rusak, ukuran luka meliputi luas dan
kedalaman luka (arteri, vena, otot,
tendon dan tulang).
Kaji ada tidaknya sinus
Kondisi luka kotor atau tidak, ada
tidaknya pus, jaringan nekrotik, bau pada
luka, ada tidaknya jaringan granulasi
(luka berwarna merah muda dan mudah
berdarah).

LANJUTAN TEKNIK PERAWATAN

Kaji kulit sekitar luka terhdap adanya
maserasi, inflamasi, edema dan adanya gas
gangren yang ditandai dengan adanya
krepitasi saat melakukan paplpasi di sekitar
luka.
Kaji adanya nyeri pada luka
9). Cuci perlahan-lahan kulit di sekitar ulkus

dengan kasa dan air hangat, kemudian

keringkan perlahan-lahan dengan cara
mengusap secara hati-hati dgn kasa kering

LANJUTAN TEKNIK PERAWATAN

10). Cuci tangan dengan alkohol atau air bersih
11). Ganti sarung tangan dengan sarung tangan steril
12). Bersihkan luka:

Bila luka bersih dan berwarna kemerahan gunakan

cairan NaCl 0,9%

Bila luka infeksi, gunakan cairan NaCl 0,9% dan

antiseptik iodne 10%

Bila warna luka kehitama: ada jar. Nekrotik, gunakan

NaCl 0,9%. Jar.nekrotik dibuang dengan cara
digunting sedikit demi sedikit samapi terlihat
jar.granulasi.

LANJUTAN TEKNIK PERAWATAN

Bila luka sudah berwarna merah, hindari jangan
sampai berdarah
Bila da gas gangren, lakukan masase ke arah luka
13). Bila terdapat sinus lubang, lakukan irigasi
dengan menggunakan NaCl 0,9% dengan sudut
kemiringan 45 derajat sampai
bersih. Irigasi sampai kedalaman
luka karena pd sinus terdapat
banyak kuman

LANJUTAN TEKNIK PERAWATAN

14). Lakukan penutupan luka:
a. Cara Konvensional:
- Bila luka bersih, tutup luka dengan 2
lapis kain kasa yang telah dibasahi dengan
NaCl 0,9% dan diperas sehingga kasa
menjadi lembab. Pasang kasa lembab sesuai
kedalaman luka (hindari mengenai jaringan
sehat di pinggir luka), lalu tutup dengan
kain kasa kering dan jangan terlalu ketat.

LANJUTAN TEKNIK PERAWATAN

- Bila luka infeksi, tutup luka dengan 2

lapis kasa lembab dengan NaCl 0,9% dan

betadin 10%, lalu tutup dengan kasa kering.
b. Bila menggunakan balutan modern
- Transparant film: balutan yang dapat
mendukung terjadinya autolitik debridement
dan digunakan pada luka partial thickness.
- Kontraindikasi pada luka dengan eksudat
banyak dan sinus

LANJUTAN TEKNIK
-

Hidroaktif gel: digunakan untuk mengisi

jaringan mati/nelrotik,mendudkung
terjadinya autolitik debridement,
membuat kondisi lembab pada luka ynag
kering/nelrotik, luka ynag berwarna
kuning dengan eksudat minimal.

LANJUTAN TEKNIK.
- Hidroselulosa
Digunakan untuk menyerap cairan
(hidrofiber) dan membentuk gel yang
lembut, mendukung proses autolitik
debridement, meningkatkan proses
granulasi dan reepitelisasi, meningkatkan
kenyamanan pasien dengan mengurangi
rasa sakit, menahan stapilococcus aureus
agar tidk masuk ke dalam luka.

LANJUTAN TEKNIK.

Calsium Alginate
Digunakan sebagai absorban,
mendukung
granulasi pada luka.
Digunakan pada warna luka merah,
eksudat
dan mudah berdarah.

LANJUTAN TEKNIK.

METCOVASIN
Digunakan untuk memproteksi kulit,
mendukung proses autolisis debridement
pada luka dengan kondisi nekrotik atau
granulasi / superfisial.

LANJUTAN TEKNIK.

MYCOSTATINE DAN METRONIDAZOLE

Berguna untuk melindungi kulit akibat
candida, untuk mengurangi bau akibat
jamurdan bakteri anaerob, mengurangi
nyeri dan peradangan.

15). Bila pembuluh darah vena mengalami

kerusakan , lakukan kompresi dengan
menggunakan verban elastis.

LANJUTAN TEKNIK..
16). Mengatur pasien ke posisi yang
nyaman dan memungkinkan aliran darah ke
perifer dan ke daerah luka tetap lancar,
misalnya dnegan cara elevasi tungkai bila
luka berlokasi di tumit atau telapak kaki.
17). Merapikan alat-alat
18). Membuka sarung tangan dan Mencuci
tangan
19). Mengevaluasi respin pasien baik verbal
maupun non verbal

LANJUTAN TEKNIK.
20). Menyusun rencana tindak lanjut: jadwal
penggantian balutan yang akan datang dan
rencana edukasi kepada klien dan keluarga.
21). Dokumentasikan tindakan dan hasil
evaluasi perkembangan keadaan luka:
- Ukuran luka: luas dan kedalaman luka
- Kondisi luka
- Kondisi kulit sekitar luka
- Apakah ada nyeri pada luka

LANJUTAN TEKNIK.
- Jenis balutan yang digunakan
- Hasil kultur luka (jika ada)
22). Berikan pendidikan kesehatan yang
berkaitan dengan luka:
- Anjurkan klien untuk tidak menekuk atau
melipat kaki yang luka
- Anjurkan klien untuk imobilisasi kaki yg
luka dan hindari menggunakan kaki yg luka
sebagai tumpuan atau penyangga tubuh.

EVALUASI

Mencatat hasil tindakan perawatan luka

pada dokumen/catatan keperawatan
Perhatikan teknik asepthik dan antiseptik
Jaga privasi klien
Perhatikan jika ada pus / jaringan nekrotik
Catat karakteristik luka

SEKIAN
DAN
TERIMA KASIH
MADE BY NING