Modul Esofagus

Varises

BUKU MODUL UTAMA

MODUL ESOFAGUS
VARISES

EDISI I

KOLEGIUM
ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH
KEPALA DAN LEHER
2008
0

Modul Esofagus
Varises

MODUL NO. 13.5

ESOFAGUS :
VARISES
WAKTU
Mengembangkan Kompetensi
Sesi di dalam kelas
Sesi dengan fasilitasi Pembimbing
Sesi praktik dan pencapaian kompetensi

Hari: ........................................................
120 menit (classroom session)
1 minggu (coaching session)
4 minggu (facilitation and assessment)

PERSIAPAN SESI

Materi presentasi: Varises Esofagus

o LCD 1: Gejala Varises esofagus
o LCD 2: Anamnesis dan Pemeriksaan Varises esofagus
o LCD 3: Pemeriksaan Penunjang Diagnostik
o LCD 4: Faktor Risiko Varises esofagus
o LCD 5: Clinical Decision Making dan Medikamentosa

Kasus : 1. Varises esofagus (epidemiologi dan masalahnya/magnitude of the

problem)
2. Varises esofagus (clinical pictures and treatments)

Sarana dan Alat Bantu Latih :

o Manekin, foto endoskopi, video kasus (bila ada)
o Set esofagoskop
o Tempat belajar: bangsal THT, poliklinik THT, kamar operasi

REFERENSI
1.
2.
3.

4.

Pedoman THT
Yang JY, Deutsch ES, Reilly JS. Bronchoesophagology. In: Snow Jr JB, Ballenger
JJ, editors. Diseases of the Nose, Throat, Ear, Head and Neck. 16th ed.
Philadelpia: Lea&Febiger;2003.p.1562-73.
Shockley WW, Rose AS. Esophageal Disorders. In: Bailey BJ, Pillsbury HC,
Newlands SD, Healy GB, Derkay CS, Friedman NR, editors. Head and neck
surgery otolaryngology. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
2001. p.662-5.
Sanyal AJ. Gastroesophageal Varices: Patophysiology and Prevention of Bleeding.
In: Bacon BR, DiBisceglie AM, editors. Liver Disease, Diagnosis and
Management. . Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p.229-36.

KOMPETENSI
Mampu membuat diagnosis disfoni berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan
tambahan (misalnya pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-Ray). Dokter dapat
memutuskan dan terapi pendahuluan serta merujuk ke spesialis yang relevan (bukan kasus gawat
darurat).
1

Modul Esofagus
Varises

Keterampilan
Setelah Mengikuti sesi ini peserta didik diharapkan trampil:
1. Mengenali gejala dan tanda Varises esofagus
2. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik Varises esofagus
3. Melakukan keputusan untuk pemeriksaan penunjang.
4. Mengenali faktor risiko kejadian Varises esofagus
5. Membuat keputusan klinik dan menatalaksana untuk medikamentosa dan operasi.
6. Deteksi dini dan menatalaksana berbagai masalah dan penyulit yang mungkin terjadi pada
Varises esofagus.
GAMBARAN UMUM
Modul ini disusun untuk proses pembelajaran bagi pengenalan dan penatalaksanaan
Varises esofagus melalui sesi pembelajaran di dalam kelas, bimbingan oleh instruktur dan praktik
klinik yang terkait dengan varises esofagus sehingga tujuan pembelajaran dapat dicapai dalam
waktu yang telah dialokasikan dan kompetensi yang diperoleh adalah sesuai yang diinginkan.
Varises esofagus pada umumnya terjadi pada setengah esofagus bagian distal. Varises esofagus
terjadi akibat adanya hipertensi portal yang banyak dijumpai pada penderita dengan sirosis hati
dan sebagian kecil oleh penyakit non-sirosis. Sebanyak 50% penderita varises esofagus akan
mengalami perdarahan (hematemesis) dalam hidupnya. Tingkat kematian tinggi pada beberapa
hari hingga minggu dari terjadinya perdarahan.
CONTOH KASUS:
Seorang laki2 berumur 50 tahun datang ke poli THT dengan keluhan: muntah darah. Disertai
keluhan buang air besar kehitaman. Dari anamnesis diketahui penderita menderita sirosis hati.
Pada pemeriksaan foto kontras barium didapatkan gambaran ireguler pada tepi lumen esofagus.
Pemeriksaan esofagoskoi rigid ditemukan adanya pelebaran pembuluh vena di bagian inferior
esofagus.
Diskusi: (tentukan apa yang harus diketahui terkait dengan butir-butir dibawah ini)
1. Sebutkan gejala dan tanda klinis penderita
2. Perlunya pemeriksaan penunjang lain
3. Rencana terapi penderita
Jawaban :
TUJUAN PEMBELAJARAN
Proses, materi dan metoda pembelajaran yang telah disiapkan bertujuan untuk alih pengetahuan,
keterampilan dan perilaku yang terkait dengan pencapaian kompetensi dan keterampilan yang
diperlukan dalam mengenali dan menatalaksana disfoni seperti yang telah disebutkan diatas,
yaitu:
1. Mengenal gejala dan tanda Varises esofagus
2. Melakukan anmnesis dan pemeriksaan Varises esofagus
3. Menentukan perlu tidaknya melakukan pemeriksaan penunjang
4. Menentukan faktor risiko setiap kasus
5. Membuat keputusan klinik dan penatalaksanaan Varises esofagus
6. Mengetahui ada tidaknya komplikasi

Modul Esofagus
Varises

METODE PEMBELAJARAN
Tujuan 1. Mengenali gejala dan tanda Varises esofagus
Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

Interactive lecture

Small group discussion.

Peer assisted learning (PAL).

Bedside teaching.

Task based medical education.

Harus diketahui : (khususnya untuk level Sp1)

Gejala Varises esofagus:

a.
Tanpa gejala (bila varises belum pecah)
b.
Bila varises pecah mengakibatkan perdarahan saluran cerna bagian atas
(hematemesis dan melena)
Tanda Varises esofagus
1.
Varises esofagus sendiri ditentukan dengan pemeriksaan endoskopi.
Perhimpunan Endoskopi Gastrointestinal Jepang membuat klasifikasi menjadi
4 kategori sebagai berikut:
a.
Warna
Adalah warna yang dilihat dengan mata pada pengamatan endoskopik, dibedakan
atas putih dan biru (CW dan CB)
b.
Tanda warna merah (red color sign/RCS)
Perubahan warna pada mukosa varises yang selalu menjadi merah merupakan
tanda perdarahan baru atau risiko tinggi terjadinya perdarahan. Ada 4 subkategori:
1.
Red Wale Marking ialah tanda pelebaran pembuluh darah
pada dinding varises yang memanjang dan menyerupai cambuk.
2.
Cherry Red Spot ialah bintik-bintik merah yang banyak pada
dinding varises dengan diameter > 2 mm.
3.
Hemato Cystic Spot ialah tanda warna merah yang lebih
besar, lebar, dan kistik. Terdapat pada varises yang besar dan merupakan
risiko tinggi terjadinya perdarahan.
4.
Diffuse Redness ialah warna merah yang difus pada mukosa
varises, tidak terdapat permukaan yang meninggi atau cekung seperti pada
esofagitis.
c.
Bentuk
Bentuk dan besar varises dibagi 3 tingkat:
1.
Tingkat 1, varises yang lurus (straight line varices).
2.
Tingkat 2, varises berbentuk untaian manik-manik
(rosary-like varices).
3.
Tingkat 3, varises yang besar dan berkelok-kelok
menempati > lumen.
d.
Lokalisasi
Daerah yang ditempati varises dibagi 4 macam:
1.
Sampai di atas bifurkasi trakea
2.
Menempati daerah di bawah bifurkasi trakea
3.
Menempati daerah di bawah 1/3 distal
4.
Menempati kardia lambung
Metode sederhana membagi varises esofagus menjadi 3 tingkatan (grade), yaitu:
Grade 1 : varises yang kolaps jika esofagus dikembangkan dengan udara
Grade 2 : varises antara grade 1 dan 3
Grade 3 : varises yang cukup besar untuk menutup lumen
2.
Tanda-tanda adanya hipertensi portal, antara lain:
kolateral di abdomen, asites
3

Modul Esofagus
Varises

Tujuan 2. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik

Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

Interactive lecture

Journal reading and review.

Peer assisted learning (PAL).

Bedside teaching.

Task based medical education.

Harus diketahui : (sedapat mungkin pilih specific features, signs & symptoms):

Etiologi dan faktor predisposisi

Gejala (keluhan pasien)

Tanda (temuan hasil pemeriksaan)

Perdarahan saluran makan bagian atas

Penyakit lain yang mendasari (sirosis hati dan non-sirosis)

Radiologis (foto esofagus dengan kontras barium)

Pemeriksaan endoskopi

Pemeriksaan Laringoskopi tak langsung

Tujuan 3. Melakukan keputusan untuk perlu tidaknya pemeriksan penunjang seperti foto
leher jaringan lunak, pemeriksaan laringoskopi langsung, laringoskopi serat
optik.
Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:
Interactive lecture
Journal reading and review.
Case simulation and investigation exercise.
Equipment characteristics and operating instructions.
Harus diketahui :
Pemeriksaan Laringoskopi langsung
Pemeriksaan Laringoskopi serat optik
Tujuan 4. Mengenali faktor resiko kejadian Varises esofagus
Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:
Interactive lecture
Journal reading and review.
Case study
Simulation and Real Examination Exercises (Physical and Device).
Demonstration and Coaching
Practice with Real Clients.
Harus diketahui :
Faktor resiko kejadian (umur, pekerjaan, kebiasaan merokok, dll)
Gejala klinis saat anamnesis
Pemeriksaan penunjang
4

Modul Esofagus
Varises

Tujuan 5. Membuat keputusan klinik dan menatalaksana untuk pemberian antibiotika,

antiradang, analgesik antipiretik, dan operasi.
Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:
Interactive lecture
Journal reading and review.
Morbidity and Mortality Case study
Simulation and Real Examination Exercises (Physical and Device).
Operative Procedure Demonstration and Coaching
Practice with Real Clients.
Continuing Professional Development
Harus diketahui :
Dasar untuk membuat keputusan klinik
a.
Temuan anamnesis ada tidaknya perdarahan saluran cerna bagian atas.
b.
Temuan pemeriksaan fisik adanya tanda-tanda hipertensi portal dan secara
endoskopi adanya varises esofagus
c.
Temuan pemeriksaan (sensitivity).....................................
d.
Temuan pemeriksaan (specificity)....................................
Penatalaksanaan Varises esofagus
a.
Konservatif
Tindakan pencegahan terhadap pecahnya varises esofagus, berdasarkan pemeriksaan
endoskopi:

Tidak ada varises : endoskopi ulang 3-4 tahun

Varises Grade 1 : endoskopi ulang 1 tahun

Varises Grade 2 atau 3 : propanolol 80-160 mg/hari

b.
Aktif/operatif :

Pengendalian perdarahan varises akut:

o
Obat-obat vasoaktif
o
Tamponade balon (perdarahan masif)

Ligasi varises esofagus secara endoskopi:

o
Varises belum pecah, tetapi adanya intoleransi pemberian
propanolol (pada Grade 2 atau 3)
o
Varises yang pecah, tetapi gagal dikendalikan
c.
Alternatif : transeksi esofagus, TIPSS (Transjugular Intrahepatic
Portosystemic Stent Shunt)
Tujuan 6. Deteksi dini dan menatalaksana berbagai masalah dan penyulit yang mungkin
terjadi pada Varises esofagus.
Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:
Interactive lecture
Journal reading and review.
Case study
Simulation and Real Examination Exercises (Physical and Device).
Demonstration and Coaching
Practice with Real Clients.
Harus diketahui :
Probabilitas tinggi terjadinya komplikasi apabila:

Modul Esofagus
Varises

Adanya warna merah pada mukosa varises pada pemeriksaan endoskopi, terutama
hemato cystic spot. Selain itu bentuk varises yang besar (grade 3)dan lokasi
proksimal.
Upaya minimalisasi komplikasi:
Melakukan tindakan esofagoskopi sesuai prosedur, secara cermat dan gentle.

Rangkuman
Diagnosis varises esofagus ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat
serta penunjang. Pemeriksaan penunjang meliputi pemeriksaan radiologi dan endoskopi. Setelah
diagnosis ditegakkan, derajat varises esofagus harus dapat ditetapkan agar penatalaksanaan yang
tepat dapat ditentukan, dan faktor risiko dan komplikasi tindakan dapat diantisipasi dan
diminimalisasi secara optimal.
EVALUASI
1. Pada awal pertemuan dilakukan prates dalam bentuk essay, multiple choice atau oral sesuai
dengan masa tingkat pendidikan yang bertujuan untuk menilai kinerja awal yang dimiliki
peserta didik dan untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada. Materi prates terdiri atas:
anatomi, embriologi, fisiologi, patofisiologi, penegakan diagnosis, pemeriksaan, terapi
konservatif dan operatif, prognosis dan tindak lanjut
2. Self assessment dan peer assisted evaluation dengan mempergunakan penuntun belajar
3. Selanjutnya dilakukan diskusi kelompok kecil bersama dengan fasilitator guna membahas
kekurangan yang teridentifikasi; membahas isi dan hal-hal yang berkenaan dengan penuntun
belajar dan kesempatan yang akan diperoleh pada saat visite kecil maupun besar dan proses
penilaian
4. Setelah mempelajari penuntun belajar ini, mahasiswa diwajibkan untuk mengaplikasikan
langkah-langkah yang tertera dalam penuntun belajar dalam bentuk role-play dengan temantemanya (peer assisted learning) atau pada standardized patient. Pada saat tersebut yang
bersangkutan tidak diperkenankan membawa penuntun belajar. Penuntun belajar dipegang
oleh teman-temannya untuk melakukan evaluasi (per asisited evaluation). Setelah dianggap
memadai maka perlu diasah lagi melalui metode bed site teaching dibawah pengawasan
fasilitator, peserta didik mengaplikasikan penuntun belajar kepada model anatomi dan setelah
kompetensi tercapai peserta didik akan diberikan kesempatan untuk melakukannya pada
pasien sesungguhnya. Pada saat pelaksanan,evaluator melaksaanakan pengawasan langsung
dan mengisi blangko penilaian sebagai berikut: 1) perlu perbaikan berarti pelaksanaan
belum benar atau ada langkah yang tidak dlakukan; 2) cukup berarti pelaksanan sudah
benar tetapi tidak efisien; baik berarti langkah benar dan efisien
5. Setelah selesai bed side teaching, dilakukan kembali diskusi untuk mendapatkan penjelasan
dari berbagai hal yang tidak mungkin dibicarakan di depan pasien dan memberi masukan
untuk memperbaiki kekurangan yang ditemukan
6. Pendidikan/fasilitas: 1) pengamatan langsung dengan memakai evaluation checklist form
(terlampir),2) penjelasan lisan dari peserta cakap, kurang cakap atau lalai
7. Diakhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi tugas guna
memperbaiki kinerja (task-based medical education)
8. Pencapaian pembelajaran dilakukan dengan:1) ujian OSCE dilakukan pada tahap bedah
dasar oleh KOLEGIUM I.THT; 2) ujian akhir stase pada setiap devisi/unit kerja oleh
masing-masing senter pendidikan;3) ujian akhir kognitif dilakukan pada akhir tahapan
bedah lanjut (jaga II) oleh KOLIGIUM I THT; 4) ujian akhir profesi dilakukan pada
akhir pendidikan oleh KOLEGIUM I THT.

Modul Esofagus
Varises

INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF

Kuesioner meliputi :
1.

Kuesioner Sebelum Pembelajaran

Soal :
Jawaban :

2.

Kuesioner Tengah Pembelajaran

Soal :
Jawaban :

3.

Essay/Ujian Lisan/Uji Sumatif

Soal :
Jawaban :

INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR

PENUNTUN BELAJAR
PROSEDUR PEMERIKSAAN ESOFAGUS
LAKUKAN PENILAIAN KINERJA PADA SETIAP LANGKAH/TUGAS DENGAN
MENGUNAKAN SKALA PENILAIAN DIBAWAH INI
PERLU PERBAIKAN
TIDAK BENAR
CUKUP
BENAR DAN TIDAK LANCAR
BAIK
BENAR DAN LANCAR
NAMA PESERTA DIDIK

TANGGAL

NAMA PASIEN
NO. REKAM MEDIK
PENUNTUN BELAJAR ESOFAGOSKOPI RIGID
KESEMPATAN KE
NO KEGIATAN/LANGKAH KLINIK
1
2
3
4
PERSIAPAN PRA-TINDAKAN

Modul Esofagus
Varises

Informed Consent

Pemeriksaan Penunjang

Penderita Puasa

Memeriksa Dan Melengkapi Alat

Persiapan Tindakan

Cara Tidur Penderita Dan Posisi Kepala

TINDAKAN

Memasukkan Esofagoskop

Memasukkan Teleskop

Evaluasi Esofagus

Mengeluarkan Esofagoskop

PENUNTUN BELAJAR ESOFAGOSKOPI SERAT OPTIK

NO

KESEMPATAN KE
1
2
3
4
5

KEGIATAN/LANGKAH KLINIK
PERSIAPAN PRA-TINDAKAN

Informed Consent

Pemeriksaan Penunjang

Memeriksa Dan Melengkapi Alat

Persiapan Tindakan

Posisi Penderita Dan Posisi Kepala

TINDAKAN

Memasukkan Esofagoskop Serat Optic

Evaluasi Esofagus

Mengeluarkan Esofagoskop Serat Optic

DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA
PROSEDUR PEMERIKSAAN ESOFAGUS

BERIKAN
TANDAV
DALAM
KOTAK
YANG
TERSEDIA
BILA
KETRAMPILAN/TUGAS TELAH DIKERJAKAN DENGAN MEMUASKAN DAN
BERIKAN TANDA x BILA TIDAK DIKERJAKAN DENGAN MEMUASKAN SERTA
TANDA T/D BILA TIDAK DILAKUKAN
MEMUASKAN
KETRAMPILAN MEMUASKAN
TIDAK MEMUASKAN
KETRAMPILAN TIDAK MEMUASKAN
TIDAK
DIAMATI/MELAKUKAN TAK BISA MELAKUKAN
(T/D)
NAMA PESERTA DIDIK

TANGGAL

NAMA PASIEN

NO. REKAM MEDIK

DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA PROSEDUR ESOFAGOSKOPI RIGID

KESEMPATAN KE
NO KEGIATAN KLINIS
1
2
3
4
5
8

Modul Esofagus
Varises

Posisi Penderita

Posisi Pemeriksa

Cara Memegang Esofagoskop

Memasukkan Esofagoskop

Mengevaluasi Esofagus

Mengeluarkan Esofagoskop

DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA ESOFAGOSKOPI SERAT OPTIK

KESEMPATAN KE
NO
KEGIATAN/LANGKAH KLINIK
1
2
3
4
5
1
Posisi Penderita
2

Posisi Pemeriksa

Cara Memegang Esofagoskop

Memasukkan Esofagoskop

Mengevaluasi Esofagus

Mengeluarkan Esofagoskop

MATERI PRESENTASI

LCD 1: Gejala Varises esofagus

LCD 2: Anamnesis dan Pemeriksaan Varises esofagus

LCD 3: Pemeriksaan Penunjang Diagnostik

LCD 4: Faktor Risiko Varises esofagus

LCD 5: Clinical Decision Making dan Medikamentosa

MATERI BAKU
Varises Esofagus
Definisi
Melebar dan berkelok-keloknya pembuluh darah balik esofagus.
Frekuensi
Sering ditemukan pada penderita dengan kelainan kronis hati.
Ruang Lingkup
9

Modul Esofagus
Varises

Pasien mengeluh muntah darah dan buang air besar kehitaman. Bila terjadi dalam jangka lama
dan dalam jumlah yang banyak dapat menyebabkan kekurangan cairan tubuh dan dapat
menimbulkan syok hipovolemik.
Faktor Risiko
Pasien dengan kelainan hati. Kelainan hati dapat menyebabkan peningkatan tekanan portal.
Usaha kompensasi tubuh untuk dekompresi tekanan sistem portal yang tinggi dengan jalan
pembentukan kolateral venus.
Etiologi
Penyebab hipertensi portal:
1. Intra hepatik: serosis hepar, penyakit Wilson, skistosomiasis dan keganasan
2. Ekstra hepatik: trombosis vena porta, atresia dam stenosis kongenital.
Pemeriksaan
Foto kontras barium, Esofagoskopi rigid, Esofagoskopi serat optik.
Terapi
1. Atasi dan pengendalian perdarahan
2. Perbaiki keadaan hemodinamik pasien
3. Pemasangan balon Sangstaken Blakemore.
4. Bila gagal dilakukan ligasi varises endoskopi.
5. Skleroterapi varises endoskopi.
6. Transjugular intrahepatic Portosystemic Stent Shunt (TIPSS)
Tindak Lanjut
Untuk pasien yang tidak mengalami perdarahan perlu evaluasi dengan pemeriksaan
esofagoskopi setiap tahun. Untuk pasien dengan perdarahan harus diperhatikan hemodinamiknya.
Angka bertahan hidup dari perdarahan awal dengan tindakan TIPSS kira2 50%.
Prosedur Pemeriksaan Laring
1. Butir-2 Penting
a.
Pada pemeriksaan esofagoskopi diperlukan persiapan puasa dan dilakukan
premedikasi. Posisi kepala penderita harus tepat supaya pelaksanaan tindakan dapat
dilakukan dengan baik.
b.
Pada pemeriksaan esofagoskopi serat optik diperlukan kerjasama dengan
penderita meskipun tindakan ini relatif tidak menyakitkan penderita.
2. Teknik Pemeriksaan:
Esofagoskopi Rigid :
1. Pasien tidur terlentang, kepala sedikit fleksi.
2. Esofagoskop dimasukkan mulut pada posisi tengah.Menyusuri dinding faring posterior di
garis tengah, sampai menemukan kriko.
3. Esofagoskop dimasukkan melalui kriko menuju esofagos tepat dibawah kriko.
4. Evaluasi esofagus menggunakan teleskop sampai kardia.
5. Dilakukan tindakan: biopsi misalnya
6. Esofagoskop dikeluarkan perlahan sambil evaluasi ulang esofagus.
Esofagoskopi serat optik :
1. Pasien tidur miring kesatu sisi, kepala sedikit fleksi
2. Esofagoskop dimasukkan ke mulut, menyusuri dinding faring posterior, sampai kriko
3. Esofagoskop dimasukkan melewati kriko, masuk esofagus
4. Evaluasi esofagus dan tindakan yang diperlukan sampai kardia
5. Esofagoskop dikeluarkan perlahan sambil evaluasi ulang ssofagus
10

Modul Esofagus
Varises

3. Instrumen yang diperlukan:

1. Esofagoskop Rigid berbagai ukuran
2. Teleskop 00
3. Forcep berbagai bentuk
4. Esofagoskop serat optik
5. Pompa Penyedot (Sucktion pump)

KEPUSTAKAAN MATERI BAKU

Ballenger JJ. Disease of the Nose, Throat, Ear, Head and Neck. 14TH ed. Philadelphia,
Lea & Febiger, 1993, chapter 26, pp.424-34
2. Pedoman THT
3. Yang JY, Deutsch ES, Reilly JS. Bronchoesophagology. In: Snow Jr JB, Ballenger JJ, editors.
Diseases of the Nose, Throat, Ear, Head and Neck. 16th ed. Philadelpia:
Lea&Febiger;2003.p.1562-73.
4 Shockley WW, Rose AS. Esophageal Disorders. In: Bailey BJ, Pillsbury HC, Newlands SD,
Healy GB, Derkay CS, Friedman NR, editors. Head and neck surgery otolaryngology. 3 rd
ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p.662-5.
5. Sanyal AJ. Gastroesophageal Varices: Patophysiology and Prevention of Bleeding. In: Bacon
BR, DiBisceglie AM, editors. Liver Disease, Diagnosis and Management. . Philadelphia:
Churchill Livingstone; 2000. p.229-36.
1.

11