PEDOMAN PELAYANAN

INSTALASI RAWAT INAP BEDAH DALAM 1 & 2

RS. BAPTIS BATU TAHUN 2013

RS BAPTIS BATU
JL RAYA TLEKUNG NO 1
JUNREJO - BATU

DAFTAR ISI

Halaman Judul.............................................................................................

Daftar Isi .....................................................................................................

ii

BAB I. Pendahuluan ...................................................................................

1.1. Latar Belakang .....................................................................................

1.2. Tujuan Pedoman...................................................................................

1.3. Ruang Lingkup Pelayanan Rawat Inap Bedah Dalam 1 Dan 2 ...........

1.4. Batasan Operasional .............................................................................

1.5. Landasan Hukum .................................................................................

BAB II. Standar Ketenagaan .......................................................................

2.1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia ......................................................

2.2. Distribusi Ketenagaan ..........................................................................

2.3. Pengaturan Jaga/Dinas .........................................................................

BAB III. Standar Fasilitas ...........................................................................

3.1. Denah Ruang ........................................................................................

3.2. Standar Fasilitas ...................................................................................

BAB IV. Tata Laksana Pelayanan ..............................................................

10

4.1. Konsep Pelayanan Secara Umum ........................................................

10

4.2. Prosedur Pelayanan ..............................................................................

10

4.3. Jenis Pelayanan ....................................................................................

11

BAB V. Logistik .........................................................................................

12

BAB VI. Keselamatan Pasien .....................................................................

15

6.1. Definisi .................................................................................................

15

6.2. Tujuan ..................................................................................................

15

6.3. Standar Pasien Safety ...........................................................................

15

BAB VII. Keselamatan Kerja .....................................................................

17

7.1. Pengertian.............................................................................................

17

7.2. Tujuan ..................................................................................................

17

7.3. Tata Laksana Keselamatan Karyawan .................................................

17

BAB VIII. Pengendalian Mutu ...................................................................

19

ii

BAB IX. Penutup ........................................................................................

iii

27

BAB I
PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG.

Instalasi Bedah Dalam I &II adalah satu bagian Rumah Sakit yang
memberikan pelayanan terhadap pasien baik kasus bedah ,dalam ataupun isolasi,
yang memerlukan observasi dan terapi oleh dokter ataupun para medis lainnya.
Rumah Sakit sebagai penyedia pelayanan kesehatan mempunyai fungsi
rujukan yang harus bisa memberikan pelayanan kesehatan yang mengutamakan
mutu dan keselamatan pasien .Untuk mendukung kelancaran pelayanan IRNA
Bedah Dalam I & II diperlukan SDM yang handal dan professional serta paralatan
yang lengkap dan teruji kelayakannya.

1.2.

TUJUAN PEDOMAN.
2. Memberikan acuan pelaksanaan pelayanan bedah dan dalam diIRNA I &
II.
3. Meningkatkan kualitas pelayaan dan keselamatan pasien diruang bedah
dan dalam I &II.
4. Menjadi acuan pengembangan pelayanan IRNA bedah dan dalam I &II

1.3. RUANG LINGKUP PELAYANAN IRNA BEDAH DALAM I & II.

Ruang lingkup pelayanan yang diberikan IRNA bedah dalam I & II adalah
sbb :
1. Diagnosa dan penatalaksanaan kasus bedah dalam dan kasus isolasi.
2. Pemantauan fungsi vital tubuh dan penatalaksanaan terhadap komplikasi
yang ditimbulkan oleh penyakit.
3. Memberi bantuan psikologis pada pasien yang memerlukan dukungan
psikologi.

1.4. BATASAN OPERASIONAL.

1. Memberi asuhan keperawatan kepada pasien dengan kasus penyakit dalam
dan isolasi

1.5.

LANDASAN HUKUM.

Dasar hukum yang digunakan dalam penyusunan buku ini adalah sbb:
1. Undang-Undang

Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit.
2. Undang-Undang Republik

Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan.
3. Peraturan Pemerintah No 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.
4. Peraturan

Menteri

Kesehatan

971/MENKES/PER/XI/2009

Tentang

Republik
Standar

Indonesia

No.

Kompetensi

Pejabat

Indonesia

Nomor.

Struktural Kesehatan.
5. Peraturan

Menteri

Kesehatan

Republik

340/Menkes/PER/III/2010 Tentang Klasifikasi Rumah Sakit.

6. Peraturan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

Nomor

HK.02.02/MENKES/148/I/2010 Tentang Izin Dan Penyelenggaraan

Praktik Perawat.
7. Peraturan

Menteri

kesehatan

Republik

Indonesia

Nomor

1464/MENKES/PER/X/2010 Tentang Izin Dan Penyelenggaraan Praktik

Bidan.
8. Peraturan

Menteri

kesehatan

Republik

Indonesia

Nomor

1796/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Registrasi Tenaga Kesehatan.

9. Keputusan Menteri Kesehatan No. 129 Tahun 2008 Tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
10. Standar Asuhan Keperawatan, Departemen Kesehatan Republik Indonesia
1997.
11. Pedoman Uraian Tugas Tenaga Keperawatan di Rumah Sakit, Departemen
Kesehatan Republik Indonesia 1999.

12. Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan Di Rumah

Sakit, Departemen Kesehatan Republik Indonesia 2001.
13. Standar Peralatan Keperawatan Dan Kebidanan Di Sarana Kesehatan,
Departemen Kesehatan Republik Indonesia 2001.
14. Standar Manajemen Pelayanan Keperawatan Dan Kebidanan Di Sarana
Kesehatan, Departemen Kesehatan Republik Indonesia 2001.
15. Standar Tenaga Keperawatan di Rumah Sakit, Departemen Kesehatan
Republik Indonesia 2005.
16. Dasar-dasar Asuhan Kebidanan, Departemen Kesehatan Republik
Indonesia 2005.
17. Pedoman Perancangan Ruang Rawat Inap Rumah Sakit, Departemen
Kesehatan Republik Indonesia 2005.
18. Pedoman Penanggulangan KLB DBD Bagi Keperawatan di RS Dan
Puskesmas, Departemen Kesehatan Republik Indonesia 2006.
19. Keputusan Ketua Badan Pengurus Yayasan Baptis Indonesia Nomor
047/YBI/VII/2011 tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Baptis Batu.

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

2.1. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA.

Kualifikasi ketenagaan yang harus ada pada pelayanan bedah-dalam di Rumah
Sakit adalah:
1. Tenaga Medis.
Dokter-dokter spesialis yang diakui oleh departemen pendidikan dan
kebudayaan dan Departemen kesehatan.Harus memiliki latar belakang
pendidikan,pelatihan dan pengalaman dalam bidangnya.
2. Tenaga keperawatan
Pelayanan perawatan di ruang Bedah Dalam dilakukan oleh seorang
perawat yang memiliki pendidikan,pelatihan mengenai perawatan pasien
dengan kasus penyakit dalam maupun Bedah.
3. Tenaga kesehatan lain
Harus disediakan tenaga kesehatan lain seperti ahli gizi,farmasi sesuai
dengan kompetensinya.

2.2. DISTRIBUSI KETENAGAAN.

NAMA
JABATAN
Ka Instalasi

PENDIDIKAN

D3
Keperawatah
Penanggung
D3
jawab shift
Keperawatan
PerawatPelaksana D3
Keperawatan

FUNGSI

JUMLAH
KEBUTUHAN
1
7

Melakukan
tindakan
keperawatan

2.3. PENGATURAN JAGA / DINAS.

Jam dinas
1. Dinas Pagi
2. Dinas Siang

: 07.00 14.00 WIB

: 14.00 21.00 WIB

3. Dinas Malam : 21.00 07.00 WIB

BAB III
STANDAR FASILITAS

3.1.

DENAH RUANG.
Ada pada lampiran

3.2.

STANDAR FASILITAS
1. STANDART

PERALATAN

KEPERAWATAN

DIRUANG

RAWAT INAP RS.BAPTIS BATU

Alat keperawatan diruang rawat inap dengan kapasitas 30 pasien.
NO

NAMA BARANG

RATIO
PASIEN ALAT

RS.BAPTIS
BATU

1.

Tensi meter

2 / ruangan

2/ruangan

2.

Stetoskop

2 / ruangan

2/ruangan

3.

1 / ruangan

Tidak ada

4.

Timbangan berat badan/tinggi

badan
Tabung oksigen + flowmeter

2 / ruangan

Lebih dari 2

5.

Suction

2 / ruangan

1/ruangan

6.

Vena Sectie set

2 / ruangan

1/ruangan

7.

Gunting verband

2 / ruangan

Lebih dari 2

8.

Korentang dan tempat

2 / ruangan

1/ruangan

9.

Bak instrument besar

2 / ruangan

Tidak ada

10.

Bak instrument sedang

2 / ruangan

Tidak ada

11.

Bak instrument kecil

2 / ruangan

Tidak ada

12.

Bengkok

2 / ruangan

Lebih dari 1

13.

Pispot

1 : 1/2

Lebih dari2

14.

Urinal

1 : 1/2

1:1

15

Set angkat jahitan

1 : 1/2

2/ruangan

16

Set debridement

5/Ruangan

2/ruangan

17

Termometer

5/Ruangan

1/ruangan

18

Standar infuse

1:1

1:1

19

Masker O2

2 / Ruangan

20

Nasal kateter

2 / Ruangan

1:1
1:1

21

Reflek hamer

1 / Ruangan

1/ruangan

22

Ambubag

1 / Ruangan

1/ruangan

2. STANDAR LINEN BIDANG KEPERAWATAN DI RUANG

RAWAT INAP RS.BAPTIS BATU.

1 : 1/4

RS.BAPTIS
BATU
1

Gordyn

1:2

1:1

3.

Baju Pasien

1:5

1:3

4.

Sprei besar

1:5

1:3

5.

Manset dewasa

1 : 1/4

6.

Selimut wool

1:1

1:1

7.

Selimut biasa

1:5

1:3

1:68

1:3

NO

NAMA BARANG

1.

Manset dewasa

2.

RATIO

Sprei kecil

9.

Sarung bantal

1:6

1:3

10.

Sarung kasur

1:1

1:1

11.

Sarung O2

1 : 1/3

1:1

12.

Handuk

1:3

1 x pakai

13.

Skoret

1 : 1/2

1:2

14.

Masker

1 : 1/2

1 :1

15.

Duk Lobang

1 : 1/3

1:3

16.

Masker

1 : 1/2

1 :1

3. STANDAR

ALAT

RUMAH

TANGGA

BIDANG

KEPERAWATAN DI RUANG RAWAT INAP RS. BAPTIS

BATU.
Dengan kapasitas 30 pasien.

1.

Kursi roda

2 3 / ruangan

RS.BAPTIS
BATU
1 / ruangan

2.

Lemari obat Emergency

1 / ruangan

1 / ruangan

3.

Emergency Lamp

1 / ruangan

1 / ruangan

4.

Meja pasien

1:1

1:1

5.

Tempat tidur

1:1

1:1

6.

Tempat sampah pasien

1:1

1:1

7.

Tempat sampah besar tertutup

4 / ruangan

1:1

8.

Waskom mandi

8 12 / ruangan

1:1

9.

Dorongan O2

1 / ruangan

3/ rungan

10.

Lampu senter

1 2 / ruangan

1 / ruangan

11.

Baki

5 / ruangan

5 / ruangan

12.

Timbangan BB/TB

1 / ruangan

Tidak ada

13.

Timbangan bayi

1 / ruangan

1:1

NO

NAMA BARANG

4. STANDAR

RATIO

ALAT PENCATATAN DAN

PELAPORAN DI

RUANG RAWAT INAP RS. BAPTIS BATU.

Dengan kapasitas 30 pasien.
NO
1.
2.

NAMA BARANG
RATIO
Formulir pengkajian awal
1:1
Formulir
rencana 1 : 5
k

RS.BAPTIS

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.

Formulir
perkembangan
i
Formulir observasi
Formulir
resume
k
Formulir
catatan
Formulir Medik lengkap
Formulir
Laboratorium
k
Formulir Rontgen
Formulir permintaan darah
Formulir
keterangan
kResepi
Formulir konsul
Formulir
permintaan
k
Formulir
permintaan obat
Buku Ekspidisi
Buku Register pasien
Buku Folio
White Board
Perforator
Staples
Pensil
Spidol White Board

1 : 10
1 : 10
1:1
1 : 10
1:1
1:3
1:2
1:1
5 lembar / bulan
10 buku / bulan
1:5
1:1
1:1
10 / ruangan /
4 / ruangan/ tahun
4 / ruangan/ tahun
1 / ruangan
1 / ruangan
1 / ruangan
5 / ruangan
6 / ruangan

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

4.1.

4.2.

KONSEP PELAYANAN SECARA UMUM.

-

Dilakukan secara kerjasama tim (teamwork) perawat dan dokter

Pelayanan dilakukan sesuai standar asuhan keperawatan

Peralatan yang tersedia memenuhi ketentuan undang-undang

Semua tindakan terdokumentasikan dengan baik

Harus ada sistem monitor dan evaluasi

PROSEDUR PELAYANAN
Pelayanan yang diberikan sesuai dengan standar profesi,standar pelayanan

RS dan Standar Prosedur Operasional.

Prosedur pelayanan bedah-dalam adalah:
1. Melakukan identifikasi pasien.
-

Pasien baru.
a. Bisa berasal dari rujukan luar maupun dalam RS serta datang
sendiri.
b. Dilakukan anamnese penyakit dan pengisian rekam medik
yang baru secara lengkap.

Pasien lama.
a. Bisa berasal dari rujukan luar maupun dalam RS serta datang
sendiri.
b. Dilakukan anamnese penyakit dan pengisian rekam medik
yang lama secara lengkap.

2. Tindakan pertama dilakukan setelah pemeriksaan oleh tenaga medis

(dokter).Pemeriksaan dilakukan secara sistematis meliputi anamnese
dan pemeriksaan fisik.
3. Setelah itu kolaborasi dengan tenaga keperawatan lainnya sesuai
kewenangan masing-masing.
10

4. Apabila akan dilakukan tindakan/operasi maka pasien dan keluarga

diberikan informasi mengenai tindakan/operasi yang akan dilakukan
(teknik,lokasi

dll),setelah

setuju

maka

informed

consent

di

tandatangani.
5. Pada kasus-kasus dengan resiko tinggi sebelumdilakukan tindakan
pasien/keluarga

diberikan informasi terlebih dahulu, Jika pasien

dirawat bersama oleh beberapa spesialisasi maka harus ada dokter

penanggung jawab pasien (DPJP).
6. Apabila diperlukan dapat dilakukan pemeriksaan penunjang seperti
pemeriksaan laboratorium,radiologi dan sebagainya.
7. Pelayanan yang diberikan meliputi preventif,promotif,kuratif dan
rehabilitatif.
8. Pulang dan kunjungan kontrol :
-

Pasien dipulangkan setelah mendapat persetujuan dokter

Pada saat pulang pasien diberikan catatan mengenai diet,jadwal

kontrol,obat pulang beserta aturan pakainya,edukasi perawatan
luka bila perlu,syarat-syarat asuransi (bila ada).

Kunjungan kontrol di poliklinik tempat pemberi layanan (RS)

sesuai dengan jadwal.

4.3.

JENIS PELAYANAN.
1. Pelayanan bedah di rumah sakit mencakup:
-

Pemberian asuhan keperawatan pada pasien pre op

Pemberian asuhan keperawatan pada pasien post Op

2. Pelayanan kasus penyakit dalam di rumah sakit meliputi : pengkajian,

observasi, intervensi, evaluasi, melakukan kolaborasi untuk pemberian
terapi.
3. Pelayanan kasus isolasi yang meliputi : pengkajian, observasi, intervensi,
evaluasi, melakukan kolaborasi untuk pemberian terapi.

11

BAB V
LOGISTIK

NO
1
2

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

1
2
3
4

PERSEDIAAN
JUMLAH
BARANG
BARANG
OBAT
Microsield
Hand
Scrub 2%
60
Microsield
Hand
Rub
70
PERCETAKAN
Amplop logo besar
Amplop RSBB kecil
Kartu obat kuning
Kartu obat hijau
Kartu obat merah
Kartu obat putih
Kembali
berobat
biru
Kembali
berobat
merah muda
kembali
berobat
putih
Memo
kosongan
RSBB
Pengambilan
jenasah
Pendaftaran jenasah
Pensterilan alat ke
KST
Surat
keterangan
kematian
Surat
keterangan
dokter
Surat perintah kerja
lembur
Slip
perbaikan
bengkel
RUMAH
TANGGA
Alkaline A3
Clear refil
Gelas kumur
Kresek hitam (B)

12

4
6
2500
2200
1500
600
500
300
300
6
3
3
5
3
5
10
5

40
5
1000
70

NO
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

PERSEDIAAN
JUMLAH
BARANG
BARANG
Kresek kuning (B)
60
Sabun batangan
5
Sabun medicare
50
Sarung
tangan
orange
5
Sunlight 400 ml
15
Soklin 340gr
40
Sedotan bengkok
20
Tissue kotak no
brand
20
Waslap (Dosin)
160
Sabun cair lifeboy
120
Sabun cuci tangan
lifeboy
12
Pasta gigi pepsoden
120
Sikat gigi
120
Shampho lifeboy
60
O2 besar
300
02 kecil
12
Win glove
200
Masker earlop
50
Tiang iv beroda
1
ATK
Buku ekspedisi
18
Buku folio
15
Buku tulis isi 38
20
Bolpoin
standart
hitam
50
Bolpoin
standart
merah
50
Isi staples (K)
10
Kertas F.C 70 gr
10
Kertas asturo biru
muda
3
Kertas asturo coklat
3
Kertas asturo hijau
tua
5
Kertas asturo orange
3
Klip besar
15
Klip kecil
15
Lem povinal
20
Spidol board marker
hitam
8
Spidol marker hitam
5
Spidol kecil hitam
30
13

NO
18
19
20
21
22
23
24

1
2
3
4
5
6
7
8

1
2
3
4
5
6
7
8
9

PERSEDIAAN
JUMLAH
BARANG
BARANG
Spidol kecil merah
30
Reff Toner Laser
Canon LBP 2900
5
Barcode
1
Timbangan BB
1
Baju PX
20
Werelles
1
Flexi
1
PEMELIHARAAN
UMUM
Lampu PL 9 watt
Neon 10 watt Philip
Neon 18 watt Philip
Neon 40 watt Philip
Lampu kulkas
Pemeliharaan
ruangan
Pemasangan lampu
tidur isolasi
Renovasi
ruang
isolasi
ALKES
Pagar TT
Perbaikan putaran
TT
Roda TT
Kalibrasi
Tensimeter
Kalibrasi
syring
pump
Tensi meter digital
Stetuskope
Manometer 02
Oksimeter finger

14

5
10
2
5
1

7
7

5
5
5
1
1
2
4
3
1

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

6.1. DEFINISI.
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu system dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman.

6.2. TUJUAN.
-

Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit

Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan

masyarakat

Menurunnya kejadian tidak diharapakan (KTD) di RS

Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi

pengulangan kejadian tidak diharapkan

6.3. STANDART PASIEN SAFETY.

Standar keselamatan pasien (patient safety) untuk pelayanan bedah dan dalam
adalah:
1. Ketepatan Identitas. Target 100% label identitas tidak tepat apabila tidak
terpasang, salah pasang, salah penulisan nama, salah penulisan gelar
(Tn/Ny/An), salah jenis kelamin, salah alamat.
2. Terpasang gelang identitas pasien rawat inap. Target 100% pasien yang
masuk ke rawat inap terpasang gelang identitas pasien.
3. Pelaksanaan SBAR. Target 100% konsul ke dokter via telpon
menggunakan metode SBAR.
4. Ketepatan penyampaian hasil pemeriksaan penunjang. Target 100% yang
dimaksud tidak tepat apabila: salah ketik hasil,mengetik terbalik dengan
hasil lain, hasil tidak terketik, salah identitas.

15

5. Ketepatan pemberian obat. Target 100% yang dimaksud tidak tepat

apabila salah obat, salah dosis, salah jenis, kurang/kelebihan dosis, salah
rute pemberian, salah identitas pada etiket, salah pasien
6. Ketepatan tranfusi. Target 100% yang dimaksud tidak tepat apabila salah
identitas pada permintaan salah tulis jenis produk darah,salah pasien

16

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

7.1.PENGERTIAN.
Keselamatan kerja merupakan suatu sistem dimana rumah sakit membuat
kerja / aktifitas karyawan lebih aman. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan pribadi ataupun rumah sakit.

7.2.TUJUAN.
a.

Terciptanya budaya keselamatan kerja di RS. Baptis Batu.

b. Mencegah dan mengurangi kecelakaan

c. Memperoleh keserasian antara tenaga kerja, alat kerja, lingkungan, cara
dan proses kerjanya.
d. Menyesuaikan dan menyempurnakan pengamanan pada pekerjaan yang
bahaya kecelakaannya menjadi bertambah tinggi.

7.3.TATA LAKSANA KESELAMATAN KARYAWAN.

a. Setiap petugas medis maupun non medis menjalankan prinsip
pencegahan infeksi, yaitu :
o Menganggap bahwa pasien maupun dirinya sendiri dapat
menularkan infeksi
o Menggunakan alat pelindung (sarung tangan, kacamata, sepatu
boot/alas kaki tertutup, celemek, masker dll) terutama bila
terdapat kontak dengan spesimen pasien yaitu: urin, darah,
muntah, sekret, dll
o Melakukan perasat yang aman bagi petugas maupun pasien,
sesuai prosedur yang ada, mis: memasang kateter, menyuntik,
menjahit luka, memasang infus, dll
o Mencuci tangan dengan sabun antiseptik sebelum dan sesudah
menangani pasien
b. Terdapat tempat sampah infeksius dan non infeksius
c. Mengelola alat dengan mengindahkan prinsip sterilitas yaitu:
17

o Dekontaminasi dengan larutan klorin

o Pencucian dengan sabun
o Pengeringan
d. Menggunakan baju kerja yang bersih
e. Melakukan upaya-upaya medis yang tepat dalam menangani kasus :
o HIV / AIDS (sesuai prinsip pencegahan infeksi).
o Flu burung
Kewaspadaan standar karyawan / petugas ICU dalam menghadapi
penderita dengan dugaan flu burung adalah :
Cuci tangan
Cuci

tangan

dilakukan

dibawah

air

mengalir

dengan

menggunakan sikat selama 5 menit, yaitu dengan menyikat

selruh telapak tangan maupun punggung tangan.
Hal ini dilakukan sebelum dan sesudah memeriksa penderita.
Memakai masker N95 atau minimal masker badan
Menggunakan pelindung wajah / kaca mata goggle (bila
diperlukan)
Menggunakan apron / gaun pelindung
Menggunakan sarung tangan
Menggunakan pelindung kaki (sepatu boot)
Hepatitis B / C (sesuai prinsip pencegahan infeksi)

18

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

1. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap

Judul

Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap

Dimensi Mutu

Akses

Tujuan

Tersedianya Pelayanan rawat inap oleh tenaga spesialis yang

kompeten di rumah sakit sesuai dengan kelas rumah sakit
Ketersediaan pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan rawat jalan
spesialistis yang disediakan oleh rumah sakit sesuai dengan
klasifikasi rumah sakit.
1 bulan

Definisi
Operasional
Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode Analisa

3 bulan

Numerator

Jenis-jenis pelayanan rawat inap yang tersedia di rumah sakit

Denominator

Tidak ada

Sumber data

Register rawat jalan poliklinik spesialis

Standar

Sesuai dengan kelas rumah sakit (Permenkes No 340/2010)

Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap

pengumpul data
2. Pemberi Pelayanan Di Rawat Inap
Judul

Pemberi Pelayanan Di Rawat Inap

Dimensi Mutu

Kompetensi tehnis

Tujuan

Tersedianya Pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten

Definisi
Operasional
Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode Analisa

Pemberi Pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga perawat

yang kompeten (minimal D3)
6 bulan

6 bulan

19

Numerator

Sumber data

Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi pelayanan di ruang

rawat inap yang sesuai dengan ketentuan
Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di rawat
inap
Kepegawaian

Standar

100 %

Denominator

Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap

pengumpul data
3. Tempat Tidur Dengan Pengaman.
Judul

Tempat tidur dengan pengaman

Dimensi Mutu

Keselamatan

Tujuan

Tidak terjadinya pasien jatuh dari tempat tidur

Definisi
Operasional
Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode Analisa

Pengaman adalah peralatan yang dipasang pada tempat tidur pasien

agar tidak jatuh dari tempat tidur
1 bulan

Numerator

Jumlah tempat tidur rawat inap yang mempunyai pengaman

Denominator

Jumlah seluruh tempat tidur rawat inap yang ada di rumah sakit

Sumber data

Register rawat jalan poliklinik spesialis

Standar

.100 %

3 bulan

Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap

pengumpul data
4. Kamar Mandi Dengan Pengaman.
Judul

Kamar Mandi Dengan Pengaman

Dimensi Mutu

Keselamatan

Tujuan

Tidak terjadinya pasien jatuh di dalam kamar mandi

Definisi
Operasional

Pengaman adalah pegangan tangan yang dipasang di kamar mandi

untuk membantu pasien agar tidak jatuh di dalam kamar mandi

20

Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode Analisa

1 bulan

Numerator

Sumber data

Jumlah kamar mandi di ruang rawat inap yang mempunyai

pengaman
Jumlah seluruh kamar mandi yang ada di ruang rawat inap yang ada
di rumah sakit
Register rawat jalan poliklinik spesialis

Standar

100 %

Denominator

3 bulan

Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap

pengumpul data
5.

Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap.

Judul

Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap

Dimensi Mutu

Kompetensi tehnis, kesinambungan pelayanan

Tujuan

Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk

menjamin kesinambungan pelayanan
Penanggung
jawab
rawat
inap
adalah
dokter
yang
mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap sesuai kebutuhan
pasien
1 bulan

Definisi
Operasional
Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Numerator

3 bulan

Denominator

Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter sebagai

penanggung jawab
Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan

Sumber data

Rekam medik

\Standar

100 %

Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap

pengumpul data

21

6. Jam Visite Dokter Spesialis.

Judul

Jam Visite Dokter Spesialis

Dimensi Mutu

akses, kesinambungan pelayanan

Tujuan

Tegambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu

pemberian pelayanan
Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap hari
kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang
menjadi tanggungjawabnya, yang dilakukan antara jam 08.00 sampai
dengan 14.00
tiap bulan

Definisi
Operasional

Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Numerator

tiap tiga bulan

Denominator

Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan 14.00
yang disurvei
Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvei

Sumber data

Survei

Standar

100 %

Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap/Komite medik/Panitia mutu

pengumpul data
7. Kejadian Infeksi Pasca Operasi.
Judul

Kejadian Infeksi Pasca Operasi

Dimensi mutu

Keselamatan, kenyamanan

Tujuan

Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi

yang bersih sesuai standar
infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada
semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di
Rumah Sakit dan ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan
(color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam
waktu lebih dari 3 x 24 jam
tiap bulan

Definisi
operasional

Frekuensi
pengumpulan data
Periode analisis
tiap bulan
Numerator

jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu

bulan

22

Denominator

jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan

Sumber data

rekam medis

Standar

1,5 %

Penanggung
jawab

ketua komide medik/komite mutu/tim mutu

8. Angka Kejadian Infeksi Nosokomial.

Judul

Angka Kejadian Infeksi Nosokomial

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumahsakit

Definisi
Operasional

Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien yang

diperoleh selama dirawat di rumahsakit yang meliputi dekubitus,
phlebitis, sepsis, dan infeksi luka operasi
tiap bulan

Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Numerator

tiap tiga bulan

Denominator

Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam

satu bulan
Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan

Sumber data

Survei, laporan infeksi nosokomial

Standar

9%

Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap/Komite medik/Panitia mutu

pengumpul data
9.

Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat

Kecacatan/Kematian.

Judul
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi
operasional

Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat

Kecacatan/Kematian
keselamatan pasien
Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama di rawat
baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb, yang
berakibat kecacatan atau kematian

23

Frekuensi
pengumpulan
data
Periode analisis
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung
jawab

tiap bulan

tiap bulan
Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien
yang jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian
Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
rekam medis, laporan keselamatan pasien
100 %
Kepala instalasi rawat inap

10. Pasien Rawat Inap Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan Strategi

DOTS.
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional

Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Numerator

Pasien Rawat Inap

Strategi DOTS
Akses, efisiensi

Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan

Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien tuberkulosis

dengan strategi DOTS
Pelayanan rawat jalan tuberculosis dengan strategi DOTS adalah
pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi penanggulangan
tuberculosis nasional.
Penegakaan diagnosis dan follow up
pengobatan pasien tuberculosis harus melalui pemeriksaan
mikroskopis tuberculosis, pengeobatan harus menggunakan paduan
obat anti tuberculosis yang sesuai dengan standar penanggulangan
tuberculosis nasional, dan semua pasien yang tuberculosis yang
diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan
tuberculosis nasional
Tiap tiga bulan

Tiap tiga bulan

Sumber data

Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani dengan

strategi DOTS
Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani di
rumah sakit dalam waktu tiga bulan
Register rawat inap, register TB 03 UPK

Standar

100 %

Denominator

Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat inap

pengumpul data

24

11. Pencatatan Dan Pelaporan Tb Di Rumah Sakit.

Judul

Pencatatan Dan Pelaporan TB Di Rumah Sakit

Dimensi Mutu

Kesinambungan layanan, keselamatan

Tujuan

Ketertiban pencatatan dan pelaporan tuberkulosis dalam mendukung

epidemiologi tuberkulosis
Tidak ada

Definisi
Operasional
Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Numerator

1 bulan

3 bulan

Denominator

Jumlah Pencatatan dan pelaporan tuberculosis yang lengkap dan

tepat waktu
12

Sumber data

Rekam medis pasien

Standar

60%

Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap

pengumpul data
12. Kejadian Pulang Paksa.
Judul
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi
operasional
Frekuensi
pengumpulan
data
Periode analisis
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung
jawab

Kejadian Pulang Paksa

efektivitas, kesinambungan pelayanan
Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas pelayanan
rumahsakit
pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga
pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
1 bulan

3 bulan
jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
rekam medis
5 %
Ketua komite mutu/tim mutu

25

13. Kematian Pasien > 48 Jam.

Judul
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi
operasional
Frekuensi
pengumpulan
data
Periode analisis
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung
jawab

Kematian Pasien > 48 Jam

keselamatan dan efektivitas
Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang
aman dan efektif
Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah
periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit
1 bulan

1 bulan
jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu
bulan
jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
rekam medis
0,24 %
Ketua komite mutu/tim mutu

14. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap.

Judul
Dimensi mutu
Tujuan

Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

Kenyamanan
Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan
rawat inap
Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
terhadap pelayanan rawat inap
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis
3 bulan
Numerator
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
disurvei (dalam prosen)
Denominator
Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Sumber data
Survei
Standar
90 %
Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu

26

BAB IX
PENUTUP

Pada dasarnya pelayanan di rawat inap bedah-dalam I &II merupakan

bagian pelayanan di rumah sakit .pelayanan bedah-dalam tidak saja membutuhkan
ketrampilan tenis medis ataupun asuhan keperawatan saja,tetapi unsur
pengelolaan/manajemen pelayanan juga sangat mempengaruhi keberhasilan
pelayanan ini.Dimana masing-masing pihak terkait dapat memahami perannya
yang selanjutnya akan melakukan pelayanan sesuai kriteria yang telah ditetapkan.
Telah disusun suatu Pedoman Pelayanan di Instalasi Rawat Inap bedahdalam I & II sebagai acuan untuk melaksanakan dan mengelola pelayanan
kesehatan bedah-dalam di ruang lingkup Rumah Sakit Baptis Batu.

27