PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA

DINAS

KESEHATAN

Jl.Dr.Sutomo No.2 Bulukumba (0413) 81080 Bulukumba Fax (84646)

BERITA ACARA
SERAH TERIMA GEDUNG PUSKEMAS
Pada hari ini tanggal .. tahun .., yang
tangan dibawah ini :

bertanda

1. Nama
: ....
Jabatan
: ....
Alamat
: ....
Yang selanjutnya disebut Pihak Pertama
2. Nama
:
......
Jabatan
:
Kepala Puskesmas Ponre Kecamatan Gantarang
Alamat
:
......
Yang selanjutnya disebut Pihak Kedua
Sehubungan telah selesainya pekerjaan rehabilitasi Puskesmas Ponre Kecamatan Gantarang,
maka diadakan serah terima Puskesmas Ponre dari Pihak Pertama selaku Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK) kepada Pihak Kedua sebagai Kepala Puskesmas Ponre.
Demikian Berita Acara serah terima Puskesmas Ponre Kec. Gantarang Kabupaten
Bulukumba dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani oleh kedua pihak.
Yang Menerima

Yang Menyerahkan

Pihak Kedua
Kepalas Puskesmas Ponre

Pihak Pertama
Pejabat Pembuat Komitmen

[Nama Lengkap]
NIP.

[Nama Lengkap]
NIP.