PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS ………………………
Alamat: Jl.. ………………………………………………

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN

PENYEDIAAN OBAT FASYANKES TK. II

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………
Jabatan : Dokter Penanggung Jawab UKP / Dokter Puskesmas
NIP :
SIP :

Mengajukan permohonan obat-obat fasyankes tingkat 2 berikut ini untuk diadakan melalui
dana JKN Puskesmas :
1. Cefotaksim Inj.
2. Ketorolak Inj.
3. Metil Prednisolon Tab.
4. Asam Traneksamat Tab. / Inj.
5. Hiosin Inj.
6. Sukralfat Sirup
7. ………………..
(diisi berdasarkan keperluan masing masing puskesmas)

Tempat, tanggal

Mengetahui,
Kepala Puskesmas, Dokter Puskesmas,

………………………………………. ………………………………………
NIP. ……………………… SIP No. …………………