G1.

Hiatus hernia
Hiatal hernia dibagi menjadi
sliding variety, dimana GEJ meluncur ke atas di atas hiatal
segment. Diagnosis sliding hiatal hernia lebih mudah dengan
endoscopy, diketahui bahwa squamocolumnar mucosal junction
normal, yang tampak sebagai Z line kurang lebih 40 cm dari gigi
incisivus. Diagnosis Sliding hiatal hernia dipastikan bila mucosal
junction 1 cm atau lebih di atas level hiatal segment pada orang
normal (kalo di RRM > 2cm) . Jarak Z line ke incisors kurang dari 38
cm mengindikasikan sliding hiatal hernia. Pemeriksaan dengan
Barium studies lebih sulit menginterpretasi oleh karena tidak dapat
menentukan lokasi mucosal junction dan jarang mengidentifikasi Z
line.
rolling/paraesofageal variety, dimana bagian dari gaster ,
biasanya fundus, masuk melalui hiatal segment dan GEJ tetap pada
posisi normal. Diagnosis rolling-type hernia terlihat jelas pada
pemeriksaan barium, terjadi prolapsed, fundus terletak di atas
diaphragma. Dengan endoscopy sulit ditentukan bahwa sebagian
gaster terletak di dalam toraks.
Tipe sliding lebih sering terjadi daripada tipe rolling.
Diagnosis sliding hiatal hernia didasarkan gambaran sekunder yang
mengindikasikan posisi mucosal junction.
Meliputi antara lain :
Schatski atau B ring,
incisural notch dan
perkiraan lebar hiatal.
Pemeriksaan pada lower esofagus, pasien perlu diposisikan
prone/oblique pada horizontal table saat menelan barium untuk
memaksimalkan distensi segmen hiatal, dengan demikian akan
tampak vestibulum yang dilatasi. Membedakan dengan sliding hiatal
hernia pada tepi atas vestibulum ditandai dengan sphincter
oesophagus inferior, juga disebut ring A, dan merupakan normal
anatomy.
Jika Schatski atau ring B terlihat, merupakan gambaran
pathognomonic sliding hiatal hernia oleh karena menunjukkan
junction antara epitel squamous dan columnar ( Z line ).
G2. Rectosigmoid index
Pada recto-sigmoid ratio; normalnya rectum selalu lebih distensi
daripada usus dan diameter rectum lebih lebar daripada sigmoid
(bila ratio < 1 berarti megakolon). Dilihat setinggi Vertebra sacral
III, proyeksi lateral

G3. Megakolon / Hirschsprung

Ingat : Tidak perlu persiapan. TIDAK BOLEH dilakukan digital exam /
cleansing enema menjelang dilakukan pemeriksaan radiologi !!
Hirschsprung's Disease
(from Grainger)
Hirschsprung's adalah obstruksi fungsional kolon yang terjadi karena
kegagalan migrasi neuroblast bagian kaudal saat perkembangan GIT.
Usus bagian bawah dari tempat berhentinya neuronal sampai anus
tidak terdapat ganglion / aganglionik.
Ultrashort
jarang terjadi dan hanya mengenai anus pada level internal
sphincter.
Short segment
pada daerah rektosigmoid( 75%).
Long segment
apabila mengenai kolon dengan berbagai variasi, dari kolon
proksimal sampai sigmoid,
Total aganglionosis coli
seluruh colon dan sebagian terminal ileum.
'Skip lesions'
sangat jarang terjadi.
Gejala pada neonatus terjadi abdominal distensi, muntah (mungkin
bilious) dan kegagalan dalam pengeluaran mekonium. Biasanya tinja
keluar setelah pemeriksaan rectal toucher atau setelah pemeriksaan
termometer.
Pada FPA
tampak gambaran obstruksi usus besar, seringkali disertai dengan
dilatasi kolon. Tidak adanya gambaran udara dalam rektum
adalah salah satu tanda Hirschsprung's disease, tetapi tidak spesifik.
Sekitar 5% pada bayi terjadi pneumoperitoneum; perforasi lebih sering
terjadi pada kolon asenden dan mungkin juga appendiks. Perforasi
lebih sering terjadi pada long segment disease.
Pada short segmen rektum tampak sempit dan berbentuk coneshaped ke arah proksimal. usus yang normal / ganglionated bowel,
terlihat dilatasi. Daerah transisi radiologis umumnya
lebih distal
daripada patologis.
Pada recto-sigmoid ratio; normalnya rectum selalu lebih distensi
daripada usus dan diameter rectum lebih lebar daripada sigmoid

(bila ratio < 1 berarti megakolon)

Terjadi retensi kontras di atas kolon sigmoid pada delayed film setelah
24 hours merupakan tanda nonspecific dari Hirschsprung's disease.

AGANGLIONOSIS OF THE COLON

AGANGLIONIC MEGACOLON
(from Radiologiy Review Manual)
Tidak adanya ganglion parasympathetic pada muskulus (Meissner
plexus) + lapisan submucosal (Auerbach plexus) sekunder akibat
berhentinya migrasi kraniokaudal dari neuroblasts sapanjang trunkus
vagus sebelum minggu ke-12, menyebabkan kegagalan relaksasi
segmen yang aganglion
Lokasi :
Bervariasi dari proksimal sampai anus (umumnya rectosigmoid)
(a) short segment disease(80%)
(b) long segment disease(15%)
(c) total colonic aganglionosis( 5%)
(d) skip aganglionosis = sparing of rectum (very rare)
Pada Grainger
(e) Ultrashort segment = pada spinkter interna anus)
Kegagalan pengeluaran mekonium sampai 24 jam
konstipasi yang berulang + paradoxical diarrhea (25%)
rectal manometry with absence of spike activity
"transition zone" = segment aganglionic tampak normal ukurannya
Dilatation kolon (kadang usus halus) di proksimal transisi zone
Retensi barium setelah 24 jam
(DDx: colitis, milk allergy, normal intermittent spasm of rectum)
Ingat : TIDAK BOLEH dilakukan digital exam / cleansing enema
menjelang dilakukan pemeriksaan radiologi !!
OB-US:
dilated small bowel / dilated colon
Komplikasi :
(1) Necrotizing enterocolitis
(2) Cecal perforation (secondary to stasis,
distension, ischemia)
(3) Obstructive uropathy
G5. Pneumoperitoneum

Udara yang banyak :

distensi abdomen
football sign
Rigler sign
double wall sign = bas-relief sign udara pada kedua sisi dinding
usus ( bila >1,000 mL udara bebas + cairan intraperitoneal)
telltale triangle sign
triangular air pocket -- udara dintara loop usus
slip otot diafragma
dua atau tiga pita soft tissue yang melengkung dg panjang 6-13 cm
dan lebar 8-10 mm berjalan vertically inferiorly + berjalan paralel
dengan dome arkus superior diafragma
gambaran ligamentum pada anterior inferior dinding abdomen :
inverted V sign = garis dua ligamentum umbilikalis (mengandung
pembuluh darah inferior epigastric)
Gambaran ligamentum umbilikalis medial
(obliterasi dari arteri
umbilikalis)
urachus sign
( Gambaran garis ligamentum umbilikalis
medial)
Udara pada kuadran kanan atas (tempat yang baik untuk melihat
udara yang sedikit) : daerah hiperlusensi di atas hepar
Area hiperlusensi linear oblik pada
tepi posteroinferior hepar
doge's cap sign ( udara di Morison
pouch / posterior hepatorenal space)
ligamentum falciform sign = garis panjang vertikal ke arah sisi
kanan midline berjalan dari ligamentum teres notch ke umbilicus
ligamentum teres notch = area hiperlusensi berbentuk inverted Vshaped di bawah permukaan hepar
ligamentum teres hepatis (= tepi bebas posterior ligamentum
falciforme) terlihat garis vertikal yang jelas berupa slitlike / daerah
hiperlusensi oval antara kosta 10 dan 12 pada 2.5-4.0 cm tepi
kanan vertebra dengan lebar 2-7 mm dan panjang 6-20 mm
saddlebag / mustache / cupola sign = udara terletak di bawah
tendon sentral diaphragm
Udara parahepatic = gelembung udara pada tepi lateral hepar
Obstr.
Kolon, inkompeten Val-Ileocecal
Mechanical large bowel obstruction
Penyebab obstruksi kolon antara lain
tumour,
abscess,

 diverticular disease,
volvulus and,
Kompressi eksentrik dari tumour pelvis.
Penyebab yang paling sering adalah :
Ca. colon, sekitar 60% carcinoma terletak pada kolon sigmoid.
Penyebab kedua adalah :
Diverticulitis.
Obstruksi lebih sering terjadi di kolon sebelah kiri daripada kanan.
Gambaran FPA tergantung letak obstruksi dan kompetensi valvula
ileocaecal .
Pada sebagian kecil pasien dengan valvula ileocaecal yang masih
kompeten, meskipun terjadi peningkatan tekanan intra kolon dan
distensi yang nyata dari caecum, usus halus tidak tampak distensi.
Pada sebagian besar kasus, distensi usus halus bisa disebabkan oleh
karena menutupnya ileocaecal valve.
Pada kelompok pasien yang lain, valvula ileocaecal incompetent,
caecum dan kolon ascending tidak distensi, tetapi terlihat distensi
usus halus.
Obstruksi kolon tampak udara di dalam kolon banyak, dengan
gambaran yang bervariasi, umumnya dapat teridentifikasi dengan
melihat incisura - haustral dan letaknya di perifer. Jika terjadi dilatasi
usus halus dan kolon, gambaran radiologi menyerupai ileus paralitik.
Posisi LLD, dapat membantu diagnosis oleh karena adanya obstruksi,
yaitu tidak tampak gambaran udara di dalam rectum.
Ada beberapa penyebab dijumpainya distensi kolon tanpa ada
obstruksi, dan semua bentuk ileus paralitik dapat menyebabkan
distensi kolon yang massive. (Table 45.15 ).
Di beberapa senter, dilakukan single-contrast barium enema untuk
emergency investigation sebelum dilakukan operasi, agar dapat
memastikan adanya tidaknya obstruksi dan menyingkirkan pseudoobstruction atau colonic ileus.

short bowel syndrome post op resection.

G19. Volvulus
Caecal volvulus
Caecal volvulus atau volvulus kolon di sebelah kanan, yaitu terjadi
malrotasi mesenterium caecum dan kolon ascenden .
Dibanding dengan volvulus sigmoid , umumnya terjadi pada usia yang
relatif muda, 30-60 tahun.
Pada separoh pasien , caecum terpuntir dan terbalik ( twists and
inverts ) sehingga pole caecum dan appendix terletak di LUQ / left
upper quadrant ( Fig. 45.14 ).
Dapat juga terpuntir pada axial plane tanpa disertai inversi sehingga

caecum masih tetap terletak di sisi kanan abdomen - biasanya di RLQ /

right lower quadrant .
Meskipun terjadi distensi pada caecum yang mengalami rotasi ,masih
tampak gambaran 1 atau 2 haustra, sedangkan pada volvulus sigmoid
tidak di jumpai gambaran haustra.
Distensi caecum digambarkan sebagai usus besar yang terisi udara
dan cairan yang kemungkinan bisa dijumpai di mana saja / anywhere
pada abdomen;
Teridentifikasinya appendiks yang terisi udara memastikan diagnosis.
Seringkali dijumpai adanya udara atau cairan pada usus halus yang
distensi yang dapat mengaburkan volvulus caecum itu sendiri. Kolon di
sisi kiri biasanya collapsed.
Sigmoid volvulus
Sigmoid volvulus adalah classical volvulus, umumnya terjadi pada :
orang tua
penderita gangguan psikis, retardasi mental
institutionalized people ( Fig. 45.15 ).
Mekanisma twisting terjadi pada loop sigmoid disekitar axis
mesenterium; jarang terjadi axial torsion.
Sigmoid volvulus biasanya kronis, dengan serangan intermittent acute,
jarang terjadi true acute torsion.
Meskipun pada FPA mudah terdiagnosis, 1/3 pasien sulit terdiagnosis,
problem yang utama adalah membedakan volvulus sigmoid dengan
distensi sigmoid tanpa rotasi, atau volvulus sigmoid dengan distensi
kolon yang lebih proximal.
TABLE 45-16
FPA pada volvulus sigmoid
Inverted U-shaped, tepi tidak ada haustra, dengan
Apex
- di bawah hemidiaphragm kiri
- di atas VTh. 10
overlap sign :
- Flank kiri
- Liver
- Pelvic
Inferior convergence di sebelah kiri
Air : fluid ratio lebih besar dari 2:1
Adalah penting untuk melihat gambaran dinding sigmoid yang
mengalami volvulus.
Tampak gambaran inverted U-shaped biasanya sangat distensi dan

umumnya tak ada haustra, yang merupakan clue diagnostik.

Tepi yang tanpa haustra / ahaustra biasanya overlapping dengan batas
bawah bayangan hepar (the liver overlap sign), tepi yang tampak
adanya haustra adalah kolon descenden yang dilatasi (the left flank
overlap sign) dan di sisi sebelah kiri pelvis (the pelvic overlap
sign).
Ujung atas volvulus sigmoid biasanya terletak sangat tinggi di
abdomen (di atas V. Th 10) dengan apeks di bawah diafragma
kiri.
Dibagian bawah, dimana 2 untai loop menyatu / converge, tampak 3
garis bertemu, menggambarkan 2 dinding bagian luar dan dinding
bagian dalam yang kontak satu sama lain pada loop yang terpuntir.
Titik ini disebut inferior convergence; biasanya pada sisi kiri pelvis
setinggi segment sacral bagian atas.
Tampak gambaran udara usus yang sangat banyak.
Jika dengan FPA diagnosis meragukan dilakukan pemeriksaan contrast
enema. Gambaran radiologi yang tampak pada point of torsion antara
lain :
smooth,
Gambaran hooked beak (the 'bird of prey sign');
Lipatan mukosa sering tampak seperti 'screw' pattern pada titik
puntiran,
pada volvulus kronis, mungkin tampak gambaran shouldering, yang
berhubungan dengan penebalan lokal dinding sigmoid pada lokasi
puntiran.
G20. Atresia ani
IMPERFORATE ANUS
A.

B.

C.

Letak rendah (55%)

Ujung usus dibawah levator sling
fistula ke perineum / vulva
Operasi dari luar
Intermediate (paling jarang)
Ujung usus pada m. levator, terjadi akibat abnormal migrasi
posterior dari rectum
fistula ke vagina / vestibule
Tx : 2- / 3-stage operation
Letak tinggi
Ujung usus di atas levator sling; M > F
fistula ke perineum / vagina / posterior urethra (air in bladder in
males; air in vagina in females)
Klinis : umumnya disertai malformasi + lebih berat
Tx: multiple surgical procedures

Jarak antara udara rektum dan kulit tidak akurat menentukan jarak
rektum dan anus (ukuran menjadi panjang ketika menangis dengan
tekanan abdomen yang meningkat + kontraksi m. levator ani )
USG :
<15 mm jarak antara anal dimple + distal rectal pouch pada
potongan transperineal mengindikasikan low lesion
G21. Kolesistitis
emfisematous
= ischemia dinding gallbladder + infeksi organisms yang
memproduksi gas
Etiology:
calculous (70-80%) / acalculous cystic
obstruksi ductus dengan inflammatory edema akibat dari cystic
artery occlusion
Organism:
Clostridium perfringens, Clostridium welchii, E. coli, staphylococcus,
streptococcus
Umur:>50 years;
FPA :
gas tampak 24-48 jam sesudah onset of symptoms
air-fluid level di lumenGB , udara di dinding GB sampai 24-48 jam
sesudah episode acute
pneumobilia (rare !!)
US:
high-level echoes outlining GB wall
DDx:
1.Enteric fistula
2.Incompetent sphincter of Oddi
3.Air-containing periduodenal abscess
4.Periappendiceal abscess in malpositioned appendix
5.Lipomatosis of gallbladder
G24. HPS
STENOSIS PILORUS HIPERTROFIKANS PADA BAYI
INFANTILE HYPERTROPHIC PYLORIC STENOSIS (IHPS)
Lesi IHPS ditandai dengan adanya obstruksi pintu keluar lambung dan
abnormalitas anatomik multipel pada antrum pilorus. Otot antropilorus
mengalami penebalan dan inervasi abnormal, dan lumen yang terkena
akan mengalami obstruksi oleh karena dipenuhi oleh mukosa yang
berjejalan dan berlebihan. Dengan diketahuinya peranan mukosa
sebagai penyebab obstruksi , mengarahkan penemuan terapi bedah
yang efektif. Diagnosis klinis yang akurat sulit ditegakkan pada pasien

yang mengalami penebalan otot antropilorus yang tidak dapat

dipalpasi dari luar, sehingga akan menyebabkan keterlambatan
diagnosis dan dapat
menyebabkan penurunan berat badan dan
gangguan keseimbangan elektrolit, yang mengakibatkan pasien jatuh
pada keadaan bedah yang suboptimal.
Saat ini teknik imejing, terutama USG, merupakan alat yang tidak
invasif dan akurat dalam mengidentifikasi IHPS. Keberhasilan imejing
membutuhkan pemahaman perubahan anatomi yang terjadi pada
pasien dengan kelainan ini dan memainkan peranan yang terintegrasi
dalam penanganan pasien. Teknik imejing yang akurat, cepat,
noninvasif, memfasilitasi rujukan yang cepat pada bayi dengan muntah
dan mengusahakan tindakan bedah yang lebih tepat bagi calon
pembedahan.
PENDAHULUAN
IHPS adalah suatu keadaan pada bayi, yang mengalami penebalan
abnormal pada bagian antropilorus lambung, dan bermanifestasi
adanya obstruksi pada pengosongan lambung. Bayi dengan IHPS
secara klinis normal saat lahir; selama beberapa minggu pertama akan
menunjukkan gejala adanya muntah kuat nonbilier, disebut muntah
proyektil. Obstruksi pintu keluar lambung menyebabkan penurunan
berat badan dan bila tak diterapi dapat menyebabkan kematian. Terapi
IHPS adalah pembedahan. Diagnosis klinis berdasarkan palpasi adanya
penebalan pilorus, atau "olive"(buah zaitun). Palpasi pada abdomen
cukup akurat, tetapi tidak selalu berhasil ditemukan pada pemeriksaan
fisik, tergantung pada beberapa faktor seperti pengalaman, adanya
distensi gaster dan bayi yang tenang.
ANATOMI
Anatomi Normal
Insisura angularis membagi lambung menjadi korpus di bagian kiri dan
pilorus di bagian kanan. Sulkus intermedius membagi pilorus menjadi
vestibulum dikiri didekat kelengkungan luar kurvatura mayor lambung,
dan antrum pilorus atau kanalis pilorus di kanan. Panjang antrum
pilorus 2,5 cm dan berakhir di orifisium pilorus dan ring (sfingter)
pilorus. Orifisium pilorus menandai pembukaan lambung menuju
bulbus duodenum.
Anatomi IHPS
Bayi dengan IHPS, ring (sfingter) pilorus tidak dapat diidentifikasi
sebagai bagian yang berbatas jelas antara antrum pilorus yang
distensi normal dan bulbus duodenum. Meskipun saluran bervariasi
panjangnya (1,5-2,0 cm) berhubungan dengan kanal pilorus membagi
bagian yang mengalami distensi normal dari antrum dari duodenal
cap. Pada saluran ini didapatkan penebalan otot, yang berubah
mencolok dari ketebalan normal 1 mm pada bagian antrum yang

distensi menjadi 3 mm atau lebih pada kanalis yang hipertrofi.

Penebalan otot dapat melebihi 6 mm, dengan pembesaran otot,
biasanya dijumpai pada bayi yang lebih tua dan besar. Diameter lumen
kanalis bervariasi antara 3-6 mm, kanalis terisi oleh mukosa yang
termampatkan dan berlebihan, menyebabkan obstruksi aliran isi
lambung. Kanalis antropilorus yang kaku tidak dapat menampung
mukosa yang berlebihan, yang akan menonjol ke antrum lambung.
Pada endoskopi, mukosa menonjol seperti proyeksi papilla mammae
(nipplelike projection), atau seperti bunga kol, seperti dikemukakan
oleh De Backer dkk.
GAMBARAN KLINIS
Gambaran klinis bervariasi dengan lamanya gejala. Bayi menunjukan
muntah nonbilious proyektil dengan onset segera. Muntahan terdiri
dari isi lambung, yang mungkin akan menjadi sedikit berdarah dengan
muntah berkepanjangan, seperti pada gastritis.
DIAGNOSIS
Diagnosis IHPS awal, berdasarkan gambaran klinis yang khas.
Perabaan masa otot yang keras, atau "olive", merupakan nilai
diagnostik tetapi kadangkala tidak didapatkan dan tergantung waktu.
Pada perabaan tangan yang berpengalaman dan pada saat dan
persiapan yang tepat, palpasi abdomen dapat berhasil 85-100%. Tetapi
kepercayaan yang meningkat terhadap teknik imejing yang cepat dan
akurat, menurunkan angka keberhasilan palpasi tsb.
Teknik dan Gambaran Imejing
UGI
Studi keadaan abnormal - Pada pasien dengan IHPS, didapatkan
kegagalan relaksasi antrum prepilorus, yang dikenal sebagai elongasi
kanalis pilorus. Kanalis berbentuk string dari kontras media yang
melewati interstisial mukosa, disebut string sign ; atau beberapa
saluran linier dari kontras yang dipisahkan oleh mukosa yang dilewati,
disebut double track sign. Tanda ini menunjukkan gambaran mukosa
yang berlebihan yang dilewati kontras sebagai filling defect; tanda ini
dianggap spesifik pada IHPS oleh Haran dkk th 1966. Oleh karena itu
tanda ini sangat membantu membedakan dari spasme pilorus.
Menariknya, mukosa yang berlebihan di kanalis yang menyebabkan
filing defect diantara saluran yang dibentuk kontras tidak digambarkan
oleh peneliti-peneliti pada ilustrasi, juga pada artikel aslinya.
UGI, dilakukan pada bayi dengan posisi oblik anterior kanan, untuk
mempercepat pengosongan lambung. Pemeriksaan dapat berhasil bila
bayi sambil minum dari botol, bayi biasanya lapar dan akan minum.
Pemasangan NGT, tidak tepat; tetapi pengosongan dari lambung yang
distensi dapat membantu mencegah muntah, bila diperlukan.

Observasi flouroskopi meliputi peristaltik kuat dan aktif menyerupai

ulat bulu, dan akan berhenti mendadak di antrum pilorus, menandai
penebalan otot yang tampak sebagai impresi dari luar, disebut
shoulder sign. Barium di lumen mungkin akan terperangkap sementara
diantara gelombang peristaltik dan otot, dan disebut tit sign.
Keberhasilan aktivitas peristaltik lambung akan memaksa kontras
melewati interstitial mukosa pilorus, dengan gambaran sebagai string
sign atau double track, meskipun saat itu lebih dari 1 lapisan kontras
yang menimbulkan filling defect.
Studi Normal- Dalam keadaan normal, antrum prepilorus mengalami
distensi yang cukup diantara peristaltik normal, dan ring pilorus yang
tipis dapat dilihat, menghubungkan antrum prepilorus dan bulbus
duodenum. Observasi dengan flouroskopi penting, karena peristaltik
antrum kadangkala menyerupai kanalis yang elongasi dan abnormal
sementara waktu.
Sonografi
Peralatan- Dilakukan dengan frekuensi tinggi, dengan menggunakan
transduser linier 6 dan 10 Mhz, disesuaikan dengan ukuran bayi dan
ketebalan pilorus. Karena pilorus berada di anterior pada posisi pasien,
frekuensi transduser disesuaikan untuk mendapatkan detail yang jelas
sehingga didapatkan saluran pilorus. Transduser sektor dapat
membantu pada beberapa kasus.
Abnormal studi- Pemeriksaan sonografi menunjukkan adanya
penebalan antrum prepilorus yang menghubungkan bulbus duodenum
dan lambung yang distensi. Pada bayi IHPs, lambung distensi dengan
derajat yang bervariasi. Distensi lambung pada bayi dengan muntah
merupakan tanda pertama bagi pemeriksa untuk menduga adanya
obstruksi pintu keluar lambung. Posisi pasien berdasarkan gravitasi
digunakan pada pemeriksaan, dengan fokus pada identifikasi bulbus
duodenum dan hubungannya dengan lambung. Karena derajat distensi
lambung bervariasi, dan dapat menggeser gastroduodenum junction,
sehingga pilorus sulit ditemukan. Oleh karenanya yang terbaik adalah
mulai memposisikan pada tempat khusus yang konstan. Dimulai
dengan menempatkan transduser secara transversal di bawah
prosesus xifoid, identifikasi esofagus saat masuk di abdomen di
anterior aorta pada krus diafragmatika. Gerakan ke kaudal transduser
mengidentifikasi fundus lambung, dilanjutkan ke kaudal menuju
korpus, antrum, bulbus duodenum, sampai didapatkan perubahan atau
posisi ada tidaknya IHPS.
Bila lambung terisi udara, tempatkan pasien pada posisi oblik anterior
kanan, sehingga cairan masuk ke antrum karena gravitasi, untuk

mendapatkan evaluasi yang adekuat. Sebaliknya, bila lambung sangat

distensi, bulbus duodenum mungkin berubah posisinya ke kaudal dan
medial, sehingga pilorus sangat sulit dicapai. Pada beberapa kasus,
bila pasien diubah posisinya secara perlahan menjadi supine dan oblik
posterior kiri, pilorus dapat berada di anterior untuk pemeriksaan yang
optimal. Penggunaan manuver bantuan berdasarkan gravitasi yang
simpel ini dapat menggantikan penggunaan NGT dalam mengevakuasi
lambung atau untuk pemberian minuman tambahan dari cairan akan
mengembangkan (distensi) lebih cepat pada sistem yang telah lemah,
sehingga memperpendek waktu pemeriksaan. Pilorus dikenali dengan
mengidentifikasi bulbus duodenum, lambung yang distensi dan saluran
pilorus yang terkena.
Pada pasien dengan IHPS, hipertrofi otot bervariasi, mukosa yang
terkena berjejalan dan menebal dengan derajat bervariasi, protrusi ke
dalam bagian antrum yang distensi ( nipple sign) dan dapat dilihat
mengisi lumen pada potongan transversal. Panjang kanalis yang
hipertrofi bervariasi dan berkisar antara 14 - 20 mm. Nilai angka
batas bawah ketebalan otot bervariasi antara 3,0 dan 4,5 mm. Angka
ini kurang penting bila dibandingkan dengan keseluruhan morfologi
kanalis dan pengamatan real time. Kanalis antropilorus, sebagai bagian
lambung, merupakan struktur dinamik, yang akan berubah baik
panjang dan lebarnya selama pemeriksaan. Mukosa yang terkena
dapat terdorong dalam kanalis, biasanya sebagai gelombang peristaltik
lambung melewati saluran yang hipertrofi.
Diagnosis yang jelas pada IHPS dibuat dengan mengidentifikasi
adanya pilorus yang hipertrofi, pada pasien ini otot menebal, meskipun
bervariasi selama pemeriksaan, 3 mm atau lebih. Lumen yang terkena
terisi mukosa yang penuh dan berjejalan, jelas terlihat pada potongan
transversal atau longitudinal melalui pusat kanalis, dan aktivitas
peristaltik lambung sepanjang waktu gagal mengembangkan bagian
preduodenum lambung.
Studi Normal- Gambaran normal berdasarkan diagnosis yang jelas
pada ring pilorus normal dan antropilorus bagian lambung yang dapat
mengembang, menyingkirkan adanya IHPS. Pemeriksaan serupa
dengan pemeriksaan abnormal, dengan mengidentifikasi esofagus,
korpus dan antrum lambung dan bulbus duodenum. Bulbus duodenum
dipisahkan dari antrum lambung oleh ring pilorus, yang gambarannya
analog dengan yang terlihat pada pemeriksaan UGI, Sehingga tidak
ada tumpang tindih antara panjang dan dimensi ring pilorus normal
dan kanalis antropilorus abnormal yang hipertrofi. Sebagaimana pada
UGI, observasi real time penting karena peristaltik antrum dapat
menyerupai IHPS.

PITFALLS
Ketidakmampuan memvisualisasi pylorus.- Pada pasien IHPS,
ketidakmampuan
memvisualisai
pylorus,
dikarenakan
adanya
overdistensi lambung. Distensi lambung akan menyebabkan
perubahan posisi pilorus ke dorsal. Dengan mengurutkan lambung dari
esofagus dan memutar perlahan terlentang kea rah kiri, pilorus dapat
naik ke anterior. Penghubung duodenum dan lambung dapat
diidentifikasi, dan pilorus yang hipertrofi dapat dikenali.
Pada pasien tanpa IHPS, udara berlebihan didapatkan di distal lambung
dan mungkin menutupi antrum lambung, khususnya bila lambung
didekompresi dan berdekatan dengan kolon transversum. Pada pasien
ini imejing dengan transduser sektor, dengan angulasi ke kaudal
menuju lambung lobus kiri hepar, dapat menjangkau antroduodenum.
Penempatan bayi pada sisi kanan dibawah, akan mengalirkan cairan
lambung ke antrum dan menampakkan ring pylorus normal
menghubungkan antrum yang mengembang dan bulbus duodenum.
Pengukuran Borderline.- penebalan kanalis antropilorus mungkin
bersifat sementara, karena aktivitas peristaltik atau spasme pilorus.
Khususnya pada pasien bukan IHPS, tebal otot tidak lebih dari 3mm.
Relaksasi kanalis antropilorus adalah perubahan morfologi kanalis dari
linier rigid ke area relaksasi yang membentuk kantung berisi cairan
dalam lumen. Pada pasien bukan IHPS, lambung kosong dan antrum
kolaps. Bila antrum yang distensi dibuka, sangat menarik, karena
cairan sedikit yang diminum bayi tsb. Dalam beberapa menit, antrum
normal yang terisi cairan dapat dilihat.
Sebagaimana kasus dengan imejing UGI, observasi real time selama
beberapa menit biasanya memperjelas masalah ini. Pasien dengan
kanalis antropilorus yang relaks mempunyai morfologi normal tanpa
IHPS.
Pasien dengan tebal otot 2-3 mm dan tidak relaks pada
pemeriksaan, memerlukan monitoring yang waspada dan pemeriksaan
follow up, khususnya pada umur yang sangat muda. UGI tidak banyak
membantu dalam menegakkan diagnosis selanjutnya, dan hasilnya
mungkin salah dalam menduga IHPS. Saat ini baik sebab dan evolusi
IHPS belum diketahui. Oleh karena itu, pada bayi dengan kegagalan
relaksasi kanalis antropilorus yang tidak pasti dan berkembang
menjadi IHPS membutuhkan bedah atau perubahan ini akan berhenti
dan sembuh tanpa sekuele. Berdasarkan pengalaman, pasien dengan
pengukuran ragu-ragu, dan kondisi pada beberapa dari mereka lanjut
akan berkembang penuh menjadi IHPS
G26. Intussuseption
Biasanya terjadi pada anak di bawah usia 2 tahun.

Pada anak biasanya terjadi di ileum akibat inflamasi jaringan lymphoid.

Oleh karena gerakan peristaltik jar. lymphatic yang membesar
terdorong ke lumen, salah satu sisi lumen terdorong ke sisi yang lain
dan pada akhirnya masuk ke kolon.
Secara klinis pasien tampak sakit, muntah , feses bercampur darah ,
dan teraba tumour.
FPA dapat menggambarkan intussusception
Dengan melihat adanya obstruksi usus halus atau intussuscepsi
sendiri dapat tampak sebagai soft-tissue mass, kadang dikelilingi oleh
udara yang berbentuk crescent, umumnya di hypochondrium.
Gambaran 'target sign' oleh karena tampak 2 lingkaran konsentris
dengan densitas lemak, terletak di sisi sebelah kanan vertebra ,
dijumpai pada bayi dan anak.
Crescent dan target signs sama akurasinya, lebih akurat daripada mass
sign.
Mass sign adalah tanda yang paling sering dijumpai .
Target sign 2x lebih sering dijumpai daripada crescent sign.
Barium enema sering dikerjakan untuk memastikan adanya
intussusception.
Pada dewasa, intussusception dapat terjadi setelah tindakan operasi
(mis.gastroenterostomy), atau sekunder karena tumor usus.
Dengan FPA diagnosis didasarkan atas adanya soft-tissue mass,
bentuk spherical atau oval, dan bayangan udara berbentuk crescent
antara sheaths of bowel resembling a coiled spring ( Fig. 45.9 ).
Pada dewasa,characteristic adanya gambaran mesenteric fat
sepanjang lumen intussuscipiens yang menebal. Intussusception
tampak sebagai massa sausage-shaped atau target tergantung
orientation CT plane. Underlying intussusception mungkin dapat
terlihat . Intussusception kadang-kadang terdiagnosis saat
pemeriksaan CT abdomen dengan pada pasien dengan abdominal
pain yang sebelumnya tidak ada kecurigaan mengarah ke situ.
TU16. Trauma VU
Rupture VU
Extraperitoneal (80%)
Penyebab : fracture pelvis (fragmen tulang yang tajam ) atau robekan
pada titik fiksasi dari ligamentum puboprostatic
Lokasi:
umumnya dekat dengan basis VU sebelah anterolateral
Foto Polos Abdomen :
"pear-shaped" bladder
Hilangnya fat planes obturator
ileus paralitik
displacement ileal loops ke atas/upward
Pemeriksaan dengan kontras :

Gambaran flame-shaped extravasasi kontras ke perivesical fat,paling

bagus terlihat pada postvoid films, kemungkinan dapat meluas ke
paha / dinding anterior abdomen
USG:
" VU didalam VU / bladder within a bladder" = gambaran VU diantara
kumpulan cairan darah
Intraperitoneal Rupture (20%)
Kausa :
(a) biasanya akibat tindakan invasive
(cystoscopy), luka tusuk, pembedahan
(b) trauma tumpul dengan peningkatan
tekanan intravesical yang tiba-tiba
(terjad padai distended bladder)
Lokasi :
Umumnya di kubah VU
contrast extravasasi ke paracolic gutters
contrast diantara loop2 usus haluss
uriniferous ascites
TU17. Fase UIV dr. Joko
PERFUSI : 0 - 30 detik
FILTRASI : 30 - 1 mnt
EKSKRESI : 5 menit
12. Silhouete sign
Dua densitas yang hampir sama saling berdekatan sehingga batasnya
menjadi tidak jelas.
Masking atrium kanan
lesi pada lobus medius paru kanan
Masking diaphragma posterior
Lesi pada lobus bawah paru kanan
Masking ventrikel kiri
Lesi dari lobus atas paru kiri (anterior).
Masking aorta descenden
lesi dari lobus bawah paru kiri
Masking of IVC and SVC
Lesi dari lobus bawah dan medius paru kanan.
If you can see heart
kemungkinan dari posterior.
Chapter 45 The abdomen: the plain abdominal radiograph-the acute abdomen

Stuart Field
Iain Morrison
GAMBARAN NORMAL
Udara relatif banyak dijumpai di gaster dan kolon tetapi sedikit di usus halus. Pada duodenum sering
tampak terisi udara dan gambaran air fluid level.
Udara di dalam usus digunakan untuk menilai diameter, posisi usus serta jumlah cairan di dalamnya.
Pada posisi supine biasanya dapat terlihat rugae gaster dan pada posisi erect terlihat panjang fluid level .
Sangat jarang dijumpai udara di dalam usus halus, mungkin dapat tampak lipatan mukosa, berupa pita
tipis yaitu valvulae conniventes, yang jarang terlihat pada pasien normal. Pada keadaan normal udara dan
cairan dapat dijumpai di usus, dan air fluid levels yang pendek bukanlah hal yang abnormal.
Menurut Gammill and Nice:

pada orang normal , khususnya pada kuadran kanan bawah ( umumnya di kolon ), fluid levels biasa
dijumpai, berjumlah 3 sampai 5 dengan panjang < 2.5 cm dapat terlihat tanpa adanya obstruksi usus
atau ileus paralytic.

Tetapi, jika tampak lebih dari 2 fluid levels pada usus yang dilatasi (kaliber >2.5 cm) keadaan
tersebut adalah abnormal dan umumnya mengindikasikan adanya ileus paralytic atau obstruksi
usus .
Fluid levels dengan tinggi berbeda pada loop usus halus yang sama tidak dapat membantu membedakan
antara obstruksi dengan ileus paralytic, hal ini dapat terjadi pada orang yang normal.

Udara yang tertelan dan masuk ke usus, normalnya mencapai kolon dalam waktu 30 menit .
Pada orang yang nyeri hebat, atau pada orang yang sesak dengan usaha bernapas mis. pneumonia atau
asthma, banyaknya udara yang ikut tertelan menyebabkan terjadi dilatasi loop usus dan cairan di dalam
usus menjadi relatif sedikit -- disebut meteorismus. Kadang sulit membedakan apakah meteorismus
disebabkan mis. ok kolik renal atau obstruksi intestinal, dalam hal ini riwayat klinis sangat membantu .
Jumlah udara dalam kolon sangat bervariasi, dari hampir tidak ada sampai udara yang dapat
menyebabkan distensi. Sejumlah udara yang cukup umumnya sudah dapat menunjukkan gambaran
haustra kolon. Beberapa fluid levels di kolon, dengan beberapa cm panjangnya 18% dapat dijumpai pada
orang normal, kadang juga terlihat adanya fluid level di caecum .
Kaliber kolon sangat bervariasi.

Diameter 5.5 cm telah dianggap sebagai batas normal kolon transversum pada colitis dan > 5.5 cm
didiagnosis sebagai toxic megacolon.

Caecum mudah sekali distensi, tetapi diameter 9 cm adalah batas kritis dan kemungkinan dapat
terjadi perforasi.
Oleh karena ada lemak di sekelilingnya, kita bisa melihat batas ginjal, psoas, VU dan peritoneum, juga tepi
posterior hepar dan lien. Garis lemak dapat :

displaced ok pembesaran organ, atau

tertutupi oleh inflamasi atau cairan.

Perlu ditekankan bahwa, bagaimanapun juga pada orang normal garis2 lemak tersebut kemungkinan
dapat kabur / blurred atau tidak teridentifikasi. Garis lemak lien tidak terlihat pada 42% orang normal dan
psoas kanan blurred pada 19%. Pada 52% anak, garis psoas tidak tampak dan properitoneal outlines
pada18%. Hal tersebut harus dipertimbangkan untuk lebih berhati-hati dalam menilai perubahan fat line.

Sering
Pembuluh darah

Atherosclerosis

Phleboliths

Aneurysm
Kelenjar

Mesenteric lymph nodes

Dermoid cyst
Differentiate:
Rib cartilage
Injections in the buttocks
Jarang
Infestations

Armillifer armillatus

Cysticercosis

Guinea worm

TABLE 45-1 -Kalsifikasi Abdominal Nonvisceral


Hydatid
Tumours

Lipoma

Haemangioma

Neuroblastoma

Osteo/chondrosarcoma of soft tissues

Retroperitoneal sarcoma of soft tissues

Peritoneal metastases

Phaeochromocytoma
Tuberculosis

Peritonitis

Psoas abscess
Meconium peritonitis
Pseudomyxoma peritonei
Mesenteric cyst
Pancreatitis with saponification
Lithopaedion
Appendices epiploicae
Ligaments
Foreign bodies
Post-traumatic buttock cysts
ABDOMINAL CALCIFICATION
Meskipun riwayat dan pemeriksaan klinis dapat memberikan kontribusi yang penting tentang etiologinya,
ditemukannya kalsifikasi abnormal pada FPA pada beberapa kasus tidak dapat dijelaskan dan pada
beberapa kasus tidak memberikan informasi tambahan yang diperlukan radiolog.
Kalsifikasi abdomen yang paling sering adalah yang nonvisceral dan seringkali justru tidak ada
hubungannya dengan klinis.
Klasifikasi organ jarang dijumpai.
TABLE 45-2
Liver calcification
Sering
Granuloma (tuberculosis, histoplasmosis, brucellosis)

multiple scattered round densities

Hydatid cyst

fine curvilinear in wall, or dense and irregular if contracted

Primary liver tumour (haemangioma, hepatoblastoma, hepatoma, cholangiocarcinoma)

irregular patterns or multiple nodules

Metastases (mucinous primary of colon or breast, cystadenocarcinoma of ovary)

finely stippled, may be extensive

Jarang
Hepatic artery aneurysm
Armillifer armillatus infestation
Chronic granulomatous disease of childhood
Cyst (congenital or acquired)
Haematoma
Intrahepatic gallstones
Old liver abscess
Portal vein thrombosis
Differentiate

Haemochromatosis

Thorotrast, thallium, iron

TABLE 45-3
Splenic calcification
Larger than 10 mm
Splenic artery aneurysm
Splenic artery atheroma
Cyst

Post-traumatic

Dermoid

Epidermoid

Hydatid
Haematoma
Infarct

Abscess
Tuberculosis
Smaller than 10 mm
Histoplasmosis
Tuberculosis
Phleboliths
Armillifer armillatus infestation
Brucellosis
Infarcts
TABLE 45-4
Pancreatic calcification
Sering
Chronic pancreatitis
Jarang
Acute pancreatitis (saponification)
Tumours

Cystadenoma

Cystadenocarcinoma

Islet-cell tumour

Metastases
Hereditary pancreatitis (large clumps)
Haemorrhage
Hyperparathyroidism
Pseudocyst
Cavernous lymphangioma
Mucoviscidosis
Kwashiorkor

Sering
Idiopathic
Haemorrhage
Tuberculosis
Neuroblastoma/ganglioneuroma
Phaeochromocytoma
Uncommon
Other tumours

Adenoma

Carcinoma

Dermoid
Addison's disease
Cyst
Histoplasmosis

TABLE 45-5
Adrenal gland calcification

TABLE 45-6
Female genital tract calcification
Uterus
Leiomyomas
Squamous cell carcinoma
Adenocarcinoma of endometrium
Leiomyosarcoma
Lithopaedion
Fallopian tubes
Ovary
Dermoid cyst
Serous cystadenoma/carcinoma
Tuberculosis
Cysts
Autoamputation
TABLE 45-7
Chest conditions that may mimic an acute abdomen

Pleurisy
Pneumonia
Pulmonary infarction
Myocardial infarction
Leaking thoracic aneurysm or dissecting
Congestive cardiac failure
Pericarditis
Pneumothorax
Other conditions associated with abdominal calcification
Renal calcification ( Ch. 72 ).
Renal colic ( Ch. 70 ).
Leaking abdominal aneurysm (see p. 25 ).
Acute gynaecological disorders ( Ch. 94A ).
Calcification associated with acute
abdominal conditions.
THE ACUTE ABDOMEN
USG merupakan pemeriksaan awal pada wanita dengan keluhan sakit pada abdomen bagian bawah. Jika
diagnosis secara radiologi spesifik atau mendukung diagnosis klinis, indikasi u/ dilakukan pembedahan.
TEKNIK RADIOGRAFI
Supine abdomen dan XFT PA sebagai basic standard radiographs.
Sinar horisontal baik erect atau left lateral decubitus, sering dilakukan untuk mendapatkan informasi
tambahan (free intra-abdominal air, fluid levels, etc.).
Kondisi klinis pasien menjadi pertimbangan apakah pasien dapat dilakukan foto berdiri atau setengah
duduk. Jika pasien sakit parah mungkin dapat dilakukan foto lateral decubitus atau supine dengan sinar
horizontal. Pasien harus 10 minutes dalam posisinya sebelum dilakukan foto sinar horizontal untuk
memberi kesempatan udara pada posisi tertinggi. VU harus dikosongkan sebelum dilakukan foto supine
dan film harus meliputi area dari diaphragm sampai hernial orifices.
X-foto toraks juga harus dilakukan karena keadaan seperti :

pneumonia,

pulmonary infarction,

aortic dissection, atau

myocardial infarction
dapat memberikan keluhan klinis seperti acute abdomen ( Table 45.7 ).
Sebagai tambahan, XFT PA adalah superior untuk menunjukkan free air. Hal ini juga sangat membantu
melihat komplikasi ke toraks dan subphrenic abscesses yang sering terjadi pasca operasi acute abdomen.
Selanjutnya foto abdominal juga diindikasikan untuk mendapatkan informasi tambahan atau jika diduga
ada diagnosis spesifik.
Dengan LLD mungkin dapat melihat udara pada duodenum yang dilatasi pada suspek pancreatitis. LLD
juga diindikasikan untuk membedakan obstruksi letak rendah dengan pseudo-obstruction atau ileus
paralytic. Seringkali hanya perlu FPA supine saja, misalnya pada kolik renalis.
DILATATION OF BOWEL
Dilatasi usus terjadi oleh karena :

Obstruksi mekanis,

Ileus paralytic,dan

Meteorismus, udara yang tertelan / air swallowing / .

Perbedaan gambaran radiologinya terutama tergantung ukuran dan distribusi loop usus.
Gastric dilatation
Gastric dilatation dapat disebabkan oleh berbagai macam kondisi (Table 45.8).
TABLE 45-8 -- Penyebab dilatasi gaster yang massive

Obstruksi mekanis gastric outlet

Ulserasi canal Duodenum atau pylorus

Carcinoma antrum pylorus

Kompresi ekstrinsik

Ileus Paralytic

Operasi pembedahan

Trauma

Peritonitis

Pancreatitis

Cholecystitis

Diabetes

Hepatic coma
Drugs
Gastric volvulus
Intubation
Air swallowing

Obstruksi mekanis gaster yang disebabkan oleh karena peptic ulcer atau carcinoma seringkali
menyebabkan gaster terisi cairan yang sangat banyak dan menempati sebagian abdomen, tampak seperti
soft-tissue mass dengan sedikit atau tidak ada udara. Biasanya sedikit udara masih tampak sehingga
dapat untuk mengidentifikasi gaster.
Ileus paralitik (sering disebut 'acute gastric dilatation') umumnya terjadi pada orang tua;
Gastric volvulus relatif jarang terjadi :

dapat menyebabkan puntiran organ secara longitudinal, transverse, atau mesenteric axis.

Gaster yang dilatasi tampak long fluid level dan bergeser ke atas kiri, disertai elevasi diaphragma kiri.

Biasanya terjadi kolaps usus halus dan tidak dijumpai bayangan udara pada gaster.

umumnya jika contrast medium oral diberikan akan tampak obstruksi komplet pada lower end
oesophagus.
Sesudah resusitasi dan intubasi banyak udara masuk gaster, menyebabkan dilatasi yang massive.
Pada posisi supine, udara mengisi gaster tampak dinding kurvatura mayor convex ke arah kaudal dan
antrum pilorus pada kranial.
Adalah penting untuk membedakan distensi gaster dengan caecal volvulus, dimana posisinya juga
dibawah hemidiaphragma kiri yang elevasi.
Perbedaan antara dilatasi usus halus dan kolon.
TABLE 45-9
Perbedaan dilatasi usus halus dan usus besar
( HaVal SoLo )

Haustra
Val con
Solid faeces
Loops
-Jumlah
-Distrib
- curvat
- loop

Usus halus
Usus besar
Ada
Tidak
Ada di jejunum
Tidak
Ada

Banyak
Sentral
kecil
30-50 mm

Sedikit
Perifer
Besar
50 mm+

Perlu dibedakan antara ileum dengan kolon sigmoid. Gambaran haustra umumnya tebal dan incomplete
bands pada kolon, kadang2 complete transverse bands. Haustra tidak dijumpai pada kolon descenden dan
colon sigmoid .
Lipatan usus halus atau valvulae conniventes lebih tipis, merupakan complete bands yang menyilang usus
dari tepi ke tepi, prominent di jejunum dan semakin berkurang di ileum. Valvulae conniventes lebih rapat
dibanding haustra dan menjadi lebih tipis ketika teregang, tetapi masih relatif rapat.
Jika suplai darah berkurang, dan usus menjadi oedematous atau gangren, valvulae conniventes dapat
menjadi tebal dan sulit dibedakan dengan haustra.
Meskipun kaliber usus halus ketika obstruksi bervariasi, tidak lebih besar dari 5 cm, kecuali pada kasus
obstruksi komplit yang berlangsung lama. Demikian juga jarang dijumpai , kolon yang distensi -nya
kurang dari 5 cm, umumnya lebih.
Obstruksi usus halus
Obstruksi mekanis usus halus menyebabkan dilatasi, akumulasi udara dan cairan di usus halus dan
berkurangnya kaliber kolon.
Jumlah udara di kolon tergantung lama dan komplitnya obstruksi.
Valvulae conniventes lebih prominen di jejunum daripada ileum, dengan melihat hal tersebut disertai
dengan menilai jumlah dan posisi loop dapat memperkirakan letak obstruksi.
Pada komplit obstruksi usus halus perubahan secara radiologi ( FPA ) dapat terlihat setelah 3-5 jam dan
terlihat semakin jelas setelah 12 jam. Pada obstruksi inkomplet, gambaran radiologi dapat terlihat setelah
beberapa jam atau hari;
TABLE 45-10
Beberapa penyebab fluid levels pada usus halus

Obstruksi usus halus

Obstruksi kolon
Ileus paralitik (see Table 45.15 )
Gastroenteritis

Hypokalaemia
Uraemia
Jejunal diverticulosis
Mesenteric thrombosis
Saline cathartics
Peritoneal metastases (usually <25 mm long)
Cleansing enemas
Normal (always <25 mm long)

Dilatasi usus halus yang terisi udara dapat diidentifikasi pada posisi supine;
multiple fluid levels tampak pada posisi erect / sinar horisontal.
Dilatasi usus halus yang terisi cairan memberikan gambaran sausage-shaped, oval atau bulat, dengan
densitas soft-tissue yang berubah pada perubahan posisi.
Gambaran seperti tasbih / string of beads sign ( Fig. 45.3 ), terjadi oleh karena gelembung udara
terjebak diantara valvulae conniventes, hanya terlihat bila usus halus yang sudah sangat distensi, hampir
penuh terisi oleh cairan dan merupakan diagnosis pasti obstruksi usus halus.
Mungkin tidak tampak adanya udara maupun cairan di usus halus pada obstruksi jejunal tinggi , oleh
karena muntah / vomiting, sehingga sulit menegakkan diagnosis.
CT dapat menunjukkan dimana letak loop yang dilatasi, apakah terisi gas atau cairan , serta dapat
menentukan letak level obstruksi , mesenterium, massa intraluminal atau extraluminal ,adanya ascites,
dan yang paling penting adalah, dapat memastikan letak strangulasi usus halus. Pada malignansi, dapat
memberikan informasi adanya limfadenopati dan metastase. Hampir 1/4 obstruksi usus halus
diakibatkan oleh karena adhesi usus pada pasien yang sebelumnya dilakukan pembedahan, 8% oleh
karena strangulated hernia .
Pada FPA penting untuk menilai hernia, mungkin dapat dilihat gambaran udara usus di bawah ligamentum
inguinal.
Strangulasi
Strangulasi adalah obstruksi mekanis usus halus yang disebabkan inkarserasi 2 loop usus oleh band atau
hernia, sehingga menyebabkan supplai darah berkurang akibat penekanan pembuluh darah
mesenterika.The closed loop mungkin terisi cairan dan dapat teraba. Gambaran radiologi tampak sebagai
soft-tissue mass atau 'pseudotumour'. The strangulated loop mungkin berisi udara, dan arms of the
loop, dipisahkan oleh dinding usus yang tebal, tampak seperti biji kopi yang besar .
Jika terjadi gangrene, gambaran udara linear dapat terlihat di dinding usus halus. Gambaran obstruksi
strangulasi, dapat dibedakan dengan obstruksi usus halus simple .

CT

TABLE 45-11
Closed loop intestinal obstruction

signs
Dilatasi loop yang terisi oleh cairan
Konfigurasi U-shape
Penebalan mesenteric vessels
Distribusi radial dari mesenteric vessels
Tapering of the loop (beak sign)
Triangular loop
Twisted mesentery (whirl sign)

CT signs closed loop antara lain

small bowel dilatation,

V-shaped or radial fluid-filled loops, mesenteric vessels converging towards the point of obstruction,
and

a triangular loop with or without a whirl or beak ( Table 45.11 ).

Where there is strangulation the loop becomes thickened, there may be high attenuation in its wall
due to haemorrhage, pneumatosis, and congestion of the mesentery attached to the loop ( Fig. 45.7 ,
Table 45.12 ).

There may be free peritoneal fluid whether strangulation is present or not[24] .

TABLE 45-12 -(CT

Strangulating obstruction
signs)
Penebalan dinding loop usus
attenuation tinggi pada dinding usus (haemorrhage)
Udara di dinding usus
Mesenteric congestion

Mesenteric haemorrhage

Volvulus usus halus

Volvulus usus halus dapat merupakan lesi sendiri atau kombinasi dengan obstruksi oleh karena adhesi .
Seringkali berhubungan dengan anomali mesenterium dan seringkali terjadi malrotasi. Pada anak,
incomplete rotation, malrotation, atau nonrotation dapat disertai dengan massive small bowel volvulus,
yang terjadi pada periode neonatal , setelah berumur beberapa bulan atau tahun.
Pada volvulus usus halus terjadi suplai darah yang berkurang , tampak gambaran udara intramural atau
terlihat gambaran 'thumb-printing'.
Gallstone ileus
Gallstone ileus adalah obstruksi mekanis usus halus yang terjadi oleh karena impaksi satu atau beberapa
batu empedu di usus halus, biasanya di terminal ileum, jarang di duodenum atau colon.
Gallstone meluncur ke duodenum menyebabkan erosi dan inflamasi dinding saluran empedur.
Pasien umumnya perempuan, usia pertengahan atau tua, yang sebelumnya didahului nyeri hypochondrial
, characteristic pada cholecystitis.
Lebih dari separoh pasien terjadi obstruksi dan 1/3 pasien terlihat adanya udara dalam saluran empedu.

Udara dalam saluran empedu dapat dipastikan dengan melihat gambaran percabangannya dan
terletak di sentral.

Udara di vena porta, dapat dibedakan dengan udara di sal empedu , oleh karena cenderung di
peripheral di dalam vena2 kecil di tepi hepar.
Pada FPA batu empedu kadang sulit dilihat oleh karena komposisi batu hampir seluruhnya cholesterol
dengan sedikit calcium di tepinya. Dan juga, gallstone seringkali tertutup sakrum dan menjadi kabur oleh
karena adanya dilatasi usus halus. Udara dalam saluran empedu dapat terjadi oleh berbagai macam
sebab.

(3

TABLE 45-13
Tanda2 gallstone ileus
Obstruksi usus halus Incomplete atau complete
Udara dalam gallbladder (kolesistitis emfisematous) dan atau traktus biliaris (pneumotosis biliaris)
Lokasi gallstone yang abnormal
Perubahan posisi gallstone
Relatively banyak cairan dibanding udara pada loop yang distensi
teratas TRIAS RIGGLER ! )
TABLE 45-14
Penyebab adanya udara dalam traktus biliaris
( pnematosis biliaris )
Gallstone fistula (gallbladder usually small)
Following biliary surgery or endoscopic sphincterotomy
Following percutaneous or endoscopic cholangiography
Malignant fistula
Perforated peptic ulcer (into bile duct)
Emphysematous cholangitis (gallbladder usually enlarged)

Intussusception
Biasanya terjadi pada anak di bawah usia 2 tahun.
Pada anak biasanya terjadi pada ileum akibat inflamasi jaringan lymphoid. Oleh karena gerakan peristaltik
jar. lymphatic yang membesar terdorong ke lumen, salah satu sisi lumen terdorong ke sisi yang lain dan
pada akhirnya masuk ke kolon.
Secara klinis pasien tampak sakit, muntah , feses bercampur darah , dan teraba tumour.
FPA d
0300apat menggambarkan intussusception
Dengan melihat adanya obstruksi usus halus atau intussuscepsi sendiri dapat tampak sebagai soft-tissue
mass, kadang dikelilingi oleh udara yang berbentuk crescent, umumnya di hypochondrium.
Gambaran 'target sign' oleh karena tampak 2 lingkaran konsentris dengan densitas lemak, terletak di
sisi sebelah kanan vertebra , dijumpai pada bayi dan anak.
Crescent dan target signs sama akurasinya, lebih akurat daripada mass sign.
Mass sign adalah tanda yang paling sering dijumpai .
Target sign 2x lebih sering dijumpai daripada crescent sign.
Barium enema sering dikerjakan untuk memastikan adanya intussusception.
Pada dewasa, intussusception dapat terjadi setelah tindakan operasi (mis.gastroenterostomy), atau
sekunder karena tumor usus.
Dengan FPA diagnosis didasarkan atas adanya soft-tissue mass, bentuk spherical atau oval, dan bayangan
udara berbentuk crescent antara sheaths of bowel resembling a coiled spring ( Fig. 45.9 ).
Pada dewasa,characteristic adanya gambaran mesenteric fat sepanjang lumen intussuscipiens yang

menebal. Intussusception tampak sebagai massa sausage-shaped atau target tergantung orientation CT
plane. Underlying intussusception mungkin dapat terlihat . Intussusception kadang-kadang terdiagnosis
saat pemeriksaan CT abdomen dengan pada pasien dengan abdominal pain yang sebelumnya tidak ada
kecurigaan mengarah ke situ.
Mesenteric thrombosis-small intestinal infarction
Infark intestinal adalah keadaan abdominal yang cukup serius disebabkan oleh thrombosis atau emboli A.
Mesenterka superior.
Diagnosis seringkali sulit ditemukan sampai laparotomy, tetapi bila dijumpai :

nyeri abdominal yang tiba2,

kadang2 disertai dengan bloody diarrhoea,

pada orang tua

maka perlu dicurigai sebagai infark intestinal.
FPA :

Dilatasi ringan usus halus dengan multiple fluid levels, atau fluid-filled,

Dinding usus halus mungkin menebal ok perdarahan submucosal dan oedema.

Dijumpai garis2 linear bila terjadi gangrene, dan tampak free air bila terjadi perforasi.

Juga tampak dilatasi kolon bila terjadi general peritonitis.

Intraluminal gas di vena mesenteric atau vena porta pada tahap yang lanjut.
Mechanical large bowel obstruction
Obstruksi oleh karena adhesive bands sangat jarang dijumpai pada colon, tidak seperti di usus halus .
Penyebab obstruksi kolon antara lain 00

tumour,

abscess,

diverticular disease,

volvulus and,

Kompressi eksentrik dari tumour pelvis.

Penyebab yang paling sering adalah :

Ca colon, sekitar 60% carcinoma terletak pada kolon sigmoid.

Penyebab kedua adalah :

Diverticulitis.
Obstruksi lebih sering terjadi di kolon sebelah kiri daripada kanan.
Gambaran FPA tergantung letak obstruksi dan kompetensi valvula ileocaecal .
Pada sebagian kecil pasien dengan valvula ileocaecal yang masih kompeten, meskipun terjadi
peningkatan tekanan intra kolon dan distensi yang nyata dari caecum, usus halus tidak tampak distensi.
Pada sebagian besar kasus, distensi usus halus disebabkan oleh closed ileocaecal valve.
Pada kelompok pasien yang lain, valvula ileocaecal incompetent, caecum dan kolon ascending tidak
distensi, tetapi terlihat distensi usus halus.
Obstruksi kolon tampak udara di dalam kolon banyak, dengan gambaran yang bervariasi, umumnya dapat
teridentifikasi dengan melihat incisura - haustral dan letaknya di perifer. Jika terjadi dilatasi usus halus dan
kolon, gambaran radiologi menyerupai ileus paralitik.
Posisi LLD, dapat membantu diagnosis oleh karena obstruksi, yaitu tidak tampak gambaran udara di dalam
rectum.
Ada beberapa penyebab dijumpainya distensi kolon tanpa ada obstruksi, dan semua bentuk ileus paralitik
dapat menyebabkan distensi kolon yang massive. (Table 45.15 ).
Di beberapa senter, dilakukan single-contrast barium enema untuk emergency investigation sebelum
dilakukan operasi, agar dapat memastikan adanya tidaknya obstruksi dan menyingkirkan pseudoobstruction atau colonic ileus.
TABLE 45-15 -Beberapa penyebab paralytic ileus
Peritonitis
Surgery
Trauma

Vertebra

Kosta

Hip

Retroperitoneum
Inflamasi

Appendicitis

Pancreatitis

Cholecystitis

Salpingitis
Congestive heart failure
Pneumonia

Renal colic
Renal failure
Leaking abdominal aortic aneurysm
Low serum potassium
Drugs, e.g. morphine
Spinal lesions
General debility or infection
Vascular occlusion
Large bowel volvulus
Volvulus kolon relatif sering terjadi di negara berkembang, merupakan 10% dari semua kasus obstruksi
kolon.
Puntiran / torsion kolon hanya dapat terjadi pada :

Bagian yang panjang,

Mesenterium yang panjang dan bebas bergerak / freely mobile mesentery.

Sigmoid dan caecum (paling sering), sedangkan di flexura atau kolon transversum jarang terjadi
Caecal volvulus
Caecal volvulus atau volvulus kolon di sebelah kanan, yaitu terjadi malrotasi mesenterium caecum dan
kolon ascenden .
Dibanding dengan volvulus sigmoid , umumnya terjadi pada usia yang relatif muda, 30-60 tahun.
Pada separoh pasien , caecum terpuntir dan terbalik ( twists and inverts ) sehingga pole caecum dan
appendix terletak di LUQ / left upper quadrant ( Fig. 45.14 ).
Dapat juga terpuntir pada axial plane tanpa disertai inversi sehingga caecum masih tetap terletak di sisi
kanan abdomen - biasanya di RLQ / right lower quadrant .
Meskipun terjadi distensi pada caecum yang mengalami rotasi ,masih tampak gambaran 1 atau 2 haustra,
sedangkan pada volvulus sigmoid tidak di jumpai gambaran haustra.
Distensi caecum digambarkan sebagai usus besar yang terisi udara dan cairan yang kemungkinan bisa
dijumpai di mana saja / anywhere pada abdomen;
Teridentifikasinya appendiks yang terisi udara memastikan diagnosis.
Seringkali dijumpai adanya udara atau cairan pada usus halus yang distensi yang dapat mengaburkan
volvulus caecum itu sendiri. Kolon di sisi kiri biasanya collapsed.
Sigmoid volvulus
Sigmoid volvulus adalah classical volvulus, umumnya terjadi pada :

orang tua

penderita gangguan psikis, retardasi mental

institutionalized people ( Fig. 45.15 ).

Mekanisma twisting terjadi pada loop sigmoid disekitar axis mesenterium; jarang terjadi axial torsion.
Sigmoid volvulus biasanya kronis, dengan serangan intermittent acute, jarang terjadi true acute torsion.
Meskipun pada FPA mudah terdiagnosis, 1/3 pasien sulit terdiagnosis, problem yang utama adalah
membedakan volvulus sigmoid dengan distensi sigmoid tanpa rotasi, atau volvulus sigmoid dengan
distensi kolon yang lebih proximal.
TABLE 45-16
FPA pada volvulus sigmoid

Inverted U-shaped, tepi tidak ada haustra, dengan

Apex
- di bawah hemidiaphragm kiri
- di atas VTh. 10

overlap sign :
- Flank kiri
- Liver
- Pelvic

Inferior convergence di sebelah kiri

Air : fluid ratio lebih besar dari 2:1

Adalah penting untuk melihat gambaran dinding sigmoid yang mengalami volvulus.
Tampak gambaran inverted U-shaped biasanya sangat distensi dan umumnya tak ada haustra, yang
merupakan clue diagnostik.
Tepi yang tanpa haustra / ahaustra biasanya overlapping dengan batas bawah bayangan hepar (the liver
overlap sign), tepi yang tampak adanya haustra adalah kolon descenden yang dilatasi (the left flank
overlap sign) dan di sisi sebelah kiri pelvis (the pelvic overlap sign).
Ujung atas volvulus sigmoid biasanya terletak sangat tinggi di abdomen (di atas V. Th 10) dengan
apeks di bawah diafragma kiri.

Dibagian bawah, dimana 2 untai loop menyatu / converge, tampak 3 garis bertemu, menggambarkan 2
dinding bagian luar dan idinding bagian dalam yang kontak satu sama lain pada loop yang terpuntir. Titik
ini disebut inferior convergence; biasanya pada sisi kiri pelvis setinggi segment sacral bagian atas.
Tampak gambaran udara usus yang sangat banyak.
Jika dengan FPA diagnosis meragukan dilakukan pemeriksaan contrast enema. Gambaran radiologi yang
tampak pada point of torsion antara lain :

smooth,

Gambaran hooked beak (the 'bird of prey sign');

Lipatan mukosa sering tampak seperti 'screw' pattern pada titik puntiran,

pada volvulus kronis, mungkin tampak gambaran shouldering, yang berhubungan dengan penebalan
lokal dinding sigmoid pada lokasi puntiran.
Ileosigmoid knot
Gerakan abnormal dari loop usus halus sehingga melewati kolon di dasar pelvis, kemudian dibawah
melekat dengan pelvic mesocolon, dan membentuk knot.
Onset klinis mendadak, dengan riwayat klinis yang berat dan rasa sakit yang intense di abdomen dan
punggung.
Kunci gambaran radiologi adalah :

dilatasi kolon yang terletak di rongga pelvis

Adanya obstruksi usus halus, dan

Faeces pada kolon proksimal yang tidak distensi.

Dilatasi loop usus terletak di sisi kanan abdomen .

Acute colitis
Dengan FPA dapat memprediksi perluasan lesi mukosa pada acute colitis.
Assessmen perluasan dari colitis antara lain :

Keadaan mukosa

Dalamnya ulserasi, dan

Ada tidaknya toxic megacolon dan atau perforasi.

Faecal residue berhubungan dengan luasnya colitis.
Penyakit tidak aktif jika masih tampak terbentuk faeces, sedangkan tidak ada sama sekali fekal material
menunjukkan extensive colitis.
Seringkali hanya sedikit atau tidak ada udara dalam colon. Jika tidak ada faecal residue atau udara -the
'empty abdomen'- mengarah ke colitis aktif.
Cenderung terjadi akumulasi udara Intraluminal seiring dengan semakin beratnya colitis.
Perubahan mukosa yang berat sering tidak terdeteksi jika tidak dijumpai udara yang bisa memberikan
gambaran garis mukosa .
Granular mucosa tampak pada tepi mukosavdengan haustra yang blunting / tumpul; pada ulcerasi mukosa
tepi irregular dengan haustra obliterasi;
Toxic megacolon
Toxic megacolon adalah bentuk colitis yang berat dengan inflamasi transmural , luas , ulserasi dalam,
dan terjadi degenerasi neuromuscular .
Perforasi dan peritonitis adalah komplIkasi yang sering dijumpai , dengan mortalitas sampai 30%.
Dua gambaran radiologi yang penting adalah adanya mucosal islands dan dilatasi, biasanya tampak di
conjunction.
Kadang2 ulserasi sangat luas dan hanya tampak sedikit mucosal islands yang tersisa. Rata2 dilatasi 80
mm pada florid cases, dilatasi > 55 mm adalah signifikan and diagnosis cukup bisa ditegakkan bila tampak
mucosal islands.
Perubahan paling sering terlihat di kolon transversum. Udara yang tampak pada usus halus yang distensi
merupakan tanda lain dari colitis yang berat dan menunjukkan respon yang jelek terhadap pengobatan.
Perforasi
Perfosi terjadi pada colitis akut yang berat, bisa terjadi udara bebas atau tertutup / sealed. Hal ini terjadi
oleh karena ulserasi yang dalam, misalnya pada toxic megacolon.
Paling sering terjadi di colon sigmoid , dijumpai adanya udara bebas intraperitoneal, dan jarang terjadi
pada Crohn's disease. Sealed perforations tidak dapat terdeteksi dengan FPA.
Pseudomembranous colitis
Colitis associated with Clostridium difficile Pseudomembranous colitis terjadi setelah pemberian
antibiotics, khususnya clindamycin dan lincomycin groups.
Gambaran FPA abnormal tampak pada 1/3 kasus :

Dilatasi colon,

thumb-printing,

Penebalan haustra dan mukosa abnormal (18%)mungkin tampak dengan FPA

Mengenai seluruh colon, berbeda dengan ischaemic colitis.

(20%) disertai dilatasi usus halus


Disertai ascites (7%)

Colon sebelah kanan transversum tampak lebih abnormal dibanding kiri

Gambaran menyerupai acute inflammatory bowel disease, infective diarrhoeas yang lain, dengan atau
tanpa immunosuppression.
Ischaemic colitis
Ischaemic colitis secara klinis khas ditandai dengan nyeri abdomen yang mendadak, diikuti dengan diare +
darah ( Ch. 50 ).
Kolon yang sering terkena adalah fleksura lienalis dan proximal colon descenden, meskipun daerah yang
lain mungkin juga terkena .
Dinding usus, khususnya submucosa, menebal oleh karena perdarahan dan oedema. Kadang dapat dilihat
dengan FPA, kebanyakan kasus tampak pada barium enema. Gambaran penebalan submukosa dengan
tepi yang crescentric disebut Thumb-printing ( Fig. 45.17 ).
Daerah yang terlibat terjadi obstruksi fungsional , sedangkan pada sisi kanan seringkali distensi .
Paralytic ileus
Paralytic ileus terjadi ketika peristalsis usus berhenti kemudian terjadi akumulasi cairan dan udara di usus.
Sering dijumpai , paling sering disebabkan karena peritonitis dan periode postoperasi ( Fig. 45.18 ).
Berbagai macam keadaan dapat menyebabkan paralysis ( Table 45.15 ).
Derajat distensi sangat bervariasi, bisa hanya localized ileus sampai distensi seluruh usus.
Jika seluruh usus distensi , gambarannya sulit dibedakan dengan obstruksi letak rendah. Pada kasus
inflamasi lokal, seperti pancreatitis, cholecystitis atau appendicitis, ileus yang terjadi hanya mengenai 1
atau 2 loops usus halus di dekatnya - sentinel loops.
Gambaran ini tidak spesifik dan sulit dibedakan dengan obstruksi usus halus .
Pseudo-obstruction
Pseudo-obstruction, umumnya terjadi pada orang tua, menyerupai obstruksi secara klinis maupun
radiologis. Akut dan self-limiting, atau terjadi pada pneumonia, myocardial infarction atau chronic
myxoedema[45] .
Gambaran FPA tampak dramatic, tampak kolon yang sangat dilatasi ( Fig. 45.19 ) dan distensi usus halus.
Barium enema (atau CT) diperlukan untuk menyingkirkan adanya obstruksi mekanis dan mencegah
tindakan laparatomi yang tidak perlu.
PNEUMOPERITONEUM ( Table 45.17 )
Adanya udara bebas intra-abdominal hampir selalu mengindikasikan adanya perforasi.
Penyebab perforasi paling sering adalah peptic ulcer; dapat juga oleh karena sebab lain, mis. diverticulitis
dan malignansi.
Sekitar 70% perforated ulcers menyebabkan pnemoperitoneum, tetapi hampir tidak pernah terlihat pada
perforasi appendix. 1 ml udara bebas sudah dapat terlihat secara radiologis, baik pada posisi erect chest
atau LLD / left lateral decubitus .
Teknik radiologi sangat penting dan , dan pasien harus dalam posisinya 5-10 minutes sebelum dilakukan xray sinar horisontal, untuk memberi kesempatan udara mencapai posisi tertinggi( Fig. 45.20 ).
TABLE 45-17
Signs of a pneumoperitoneum on the supine radiograph
Udara di Right upper quadrant

Perihepatic

Subhepatic

Morrison's pouch

Fissure for the ligamentum teres

Rigler's (double wall) sign
Ligament visualization

Falciform (ligamentum teres)

Umbilical (inverted V sign) medial and lateral

Urachus
Triangular air
The cupola sign
Football or air dome
Scrotal air (in children)
Jika curiga perforasi , x-ray sinar horizontal baik posisi erect chest atau decubitus abdomen- mutlak harus
dilakukan.
Udara dalam jumlah sedikit dibawah hemidiaphragma kanan lebih mudah terlihat, oleh karena pada sisi
kiri sulit dibedakan dengan udara lambung atau colon.
Sekitar 56% pasien dengan pneumoperitoneum dapat terdeteksi pada posisi supine radiograph .
Hampir separoh pasien dengan peritoneum udara terkumpul di kuadran kanan atas dekat hepar,di
subhepatic space dan the hepatorenal fossa (Morrison's pouch), berbentuk oval atau linear ( Fig. 45.21 ).

Pada posisi supine kadang tampak dinding luar loop usus / rigler sign dan tampak ligaments umbilikal
sign, serta kadang dijumpai udara di fissure ligamentum teres .
TABLE 45-18
Causes of pneumoperitoneum without peritonitis
Silent perforation of a viscus which has sealed itself, in:
the aged
patients on steroids
unconscious patients
patients being ventilated
the presence of other serious medical conditions
Postoperative
Peritoneal dialysis
Perforated jejunal diverticulosis
Perforated cyst in pneumatosis intestinalis
Tracking down from a pneumomediastinum
Stercoral ulceration
Leakage through a distended stomach (e.g. endoscopy)
Vaginal-tubal entry of air
Therapeutic embolization
TABLE 45-19
Conditions simulating a pneumoperitoneum

Chilaiditi's syndrome
Subphrenic abscess
Curvilinear supradiaphragmatic pulmonary collapse
Subdiaphragmatic fat
Diaphragmatic irregularity
Cysts in pneumatosis intestinalis

Subdiaphragmatic fat dapat dibedakan dengan udara, karena letaknya sedikit lebih ke lateral berupa garis
curvilinear radiolusen. Sedangkan udara terletak pada posisi tertinggi diafragma.
THE POSTOPERATIVE ABDOMEN
paralytic ileus post operasi sering dijumpai kadang coexist dengan obstruksi. Kadang2 obstruksi terjadi
akibat adhesi beberapa hari setelah laparatomi .
Sekitar 60% post-laparotomy terjadi pneumoperitoneum dan akan direabsorbsi setelah 1 sampai 24 hari.
Jika ada sedikit udara, lebih cepat diabsorbsi pada orang yang gemuk, normalnya sudah tak ada udara
setelah hari ke - 4 post operasi.
INTRAPERITONEAL FLUID
Cairan pada cavum peritoneal biasanya terkumpul pada daerah yang paling rendah, yaitu di pelvis.Cairan
yang agak banyak akan naik dan terkumpul di paracolic gutters kanan kiri, dan disebelah kanan mencapai
subhepatic dan subphrenic spaces.
Gambaran radiologi yang terlihat adalah 'dog-ears' , lateral dari bayangan udara rektum.
Cairan yang banyak akan meninggi dan colon descenden akan displace ke medial terpisah dengan flank
fat stripes.
Jika cairan masuk ke subhepatic space akan menyebabkan hilangnya hepatic angle. Akhirnya, jika cairan
sangat banyak loop2 usus halus akan terpisah dan terjadi distension flank fat stripes tampak tipis. Ascites
yang banyak akan menghilangkan visualisasi normal strukture seperti garis psoas dan renal . Mudah
sekali terlihat dengan Usg.
INFLAMMATORY CONDITIONS
Acute appendicitis
Tidak ada gambaran radiologi yang spesifik. Oleh karena inflamasi lokal menyebabkan lokalized ileus
paralitik / sentinel loops.
TABLE 45-20
Signs of acute appendicitis

Appendikolith (5-60 mm)

Sentinel loop, ileus paralitik khususnya bila letak appendiks tinggi dan retrocaecal
Pelebaran properitoneal fat line
Blurring properitoneal fat line
Right lower quadrant suram oleh karena ada cairan dan oedema
Scoliosis concave ke kanan right
Mass yang mengindentasi caecum
Blurring of right psoas shadow-

Udara dalam appendiks, jarang

Ultrasound in acute appendicitis

Usg dan CT show meningkatkan akurasi diagnosis suspect appendicitis.
Graded compression ultrasound adalah teknik yang baik untuk pemeriksaan appendiks. Probe ditekan
sedikit demi sedikit semakin meningkat di atas fossa iliaka kanan untuk mendisplace loops usus dan
memeriksa appendix.
Ultrasound signs tampak struktur berbentuk tabung buntu / blind-ending tubular structure dan
noncompressible, dengan diameter 7 mm atau lebih ( Fig. 45.26A ).
Appendikolit tampak fokus hyperechoic dengan acoustic shadow, dan dikelilingi inflammatory mass, yang
mengandung sebagian besar lemak yang hyperechoeic. Kadang tampak abscess atau cairan per
appendiks ( Table 45.21 ).
Usg pada kasus appendicitis akut sensitivitasnya 78-98% dan spesifitasnya 85-98%.
Tanda yang lebih sensitive adalah noncompressible appendix dengan diameter 7 mm atau lebih, baik
pada dewasa maupun anak2.
Ada beberapa pitfalls dalam interprestasi. False-negative antara lain :

appendicitis ujung appendiks ,

retrocaecal appendicitis,

gangrenous or perforated appendicitis, a gas-filled appendix, and

a massively enlarged appendix which is very unusual in the inflamed appendix.

Pitfalls leading to a false-positive

resolving appendicitis,

dilated Fallopian tube,

periappendicitis,

inflammatory bowel disease, and

inspissated stool mimicking an appendicolith.

Jika terjadi perforasi , dengan ultrasound mungkin compressible
TABLE 45-21
Acute appendicitis:
ultrasound signs

Blind-ending tubular structure

- Noncompressible
- Diameter 7 mm or greater
- No peristalsis

Appendicolith dengan acoustic shadow

High echogenicity surrounding fat

Surrounding fluid atau abscess

Oedema dari pole caecum

Maximal tenderness diatas appendix

TABLE 45-22
DD/ appendicitis diagnosed dengan USG :

Ectopic pregnancy
Ovarian cyst +/- torsion
Salpingitis
Endometriosis
Diverticulitis
Infectious ileocaecitis
Crohn's disease
Malignancy
Intussusception
Meckel's diverticulum
Cholecystitis
Urolithiasis
Mesenteric adenitis

Appendisitis perforasi 38% pada anak dan 55% dewasa.

Jika ada radiolog, USG direkomendasikan untuk :

Anak, bila ada keraguan diagnosis ,

Wanita muda (oleh karena seri dijumpai penyakit tuba), dan

Pasien dengan kehamilan.

CT pada acute appendicitis

CT signs of appendicitis antara lain :

appendiks > 6 mm

Tidak ada kontras atau udara sampai ujung,

Tampak appendikolit,

enhancementdinding appendiks ( Fig. 45.26B ).

Inflamasi jaringan sekitarnya, perubahan yang terjadi antara lain :

Peningkatan attenuasi lemak, cairan, inflammatory phlegmon, caecal thickening, abscess,

extraluminal gas, dan lymphadenopathy.

Gambaran seperti kepala panah / an arrowhead sign , tampak kontras intra luminal atau udara di
caecum dengan ujung pada tempat obstruksi appendix .
Acute cholecystitis ( Table 45.23 )
Hampir semua kasus cholecystitis acut disertai dengan batu dan seri menyebabkan obstruksi duktus
sistijus.
Only about 20% of gallstones contain sufficient calcium to be visible on plain radiographs and only rarely
does the wall of the gallbladder itself calcify. It is very uncommon to identify a normal-sized gallbladder on
plain radiographs because it is not surrounded by fat. The gallbladder may enlarge owing to obstruction
and a mass may be visualized by the displacement of adjacent gas-filled structures. The duodenum and
hepatic flexure of the colon may show an ileus secondary to the inflammation of the gallbladder. In two
thirds of cases, however, the plain radiographs may be completely normal or show only borderline
dilatation of the small or large bowel[69] .
Scintigraphy using 99m Tc-labelled derivatives of iminodiacetic acid (HIDA and PIPIDA) is a simple and
highly accurate method of diagnosing acute cholecystitis. The technique depends on the fact that acute
cholecystitis occurs in association with a blocked cystic duct. The examination is positive when there is no
visualization of the gallbladder but prompt visualization of the bile duct and duodenum. Although the
technique has a specificity approaching 100%[70] , not everyone is enthusiastic about it, and
TABLE 45-23 -- Signs of acute cholecystitis
Gallstones-seen in only 20%
Right hypochondrial mass due to enlarged gallbladder
Duodenal ileus
Ileus of hepatic flexure of colon
Gas within the biliary system
false-positive results occur in alcoholic liver disease and in patients receiving parenteral nutrition.
Ultrasound is widely used for the diagnosis of acute cholecystitis because gallstones, the size of the
gallbladder, and wall thickness can all be determined by the technique. Tenderness of the gallbladder as it
lies immediately beneath the ultrasound transducer is also a very reliable sign that the gallbladder is
acutely inflamed. In acute cholecystitis, contrast examinations have now been superseded by scintigraphy
and ultrasound.
The reader is referred to Chapter 56 .
Acute pancreatitis
Perubahan patologi pada acute pancreatitis antara lain :

oedema,

Perdarahan,

Infark, dan

Nekrosis lemak yang kadang diikuti supurasi acute

Proses inflamasi dapat meluas sampai lig. gastrocolic atau daerah paraduodenal , mengikuti route
mesenterium, atau meluas ke luar peritoneum masuk ke perirenal space.
Diagnosis klinis pancreatitis acute kadanf sulit;ditandai dengan peningkatan level serum amylase yang
nyata, meskipun juga terjadi pada perforated peptic ulcer, acute cholecystitis, dan intestinal obstruction
(tapi tdk buanyak meningkat).
A large number of radiological signs have been described in acute pancreatitis ( Table 45.24 ), many of
which are of little or no value in the diagnosis of acute pancreatitis in individual cases[71] . Gas in the
duodenum is optimally demonstrated in the left lateral decubitus position and this view should be included
in the examination of all patients with suspected pancreatitis. Demonstration of gas within the pancreas,
usually manifested as multiple small bubbles giving a mottled appearance, is diagnostic of a pancreatic
abscess; the prognosis is grave, and death is almost inevitable unless it is drained ( Fig. 45.27 ).
Ultrasound of the pancreas in the acute stage may be helpful in the diagnosis, but gas-filled loops of small
bowel resulting from the associated paralytic ileus may make ultrasonography difficult or impossible. CT is
not handicapped by gas-filled bowel, but even this imaging technique may give completely normal results
in the early stages of acute pancreatitis.
TABLE 45-24
Signs of acute pancreatitis

Sering terjadi :

Udara di duodenal cap dan loop

(sentinel loop)

Small bowel ileus

Dilatasi colon, khususnya colon transversum dan ascending

Dilatasi ileum terminal

Psoas line kiri hilang

Jarang terjadi tapi diagnositik

Udara di pancreas

Faint mottling ok fat necrosis

Tidak biasa dan juga tidak spesifik

Opaque gallstones

Sedikit udara di abdomen (ok muntah)

Kalsifikasi pancreas

Pembeearan pankreas

Gastrocolic separation

Bayangan psoas kanan hilang

Hemidiaphragm kiri meninggi

Colon 'cut-off' sign

Renal 'halo' sign

Pada tahapan lanjut kadang dijumpai 'pancreatic pseudocyst'.
Pada FPA :

soft-tissue mass yang besar,

Pada barium studies

lesi yang menyebabkan displace dari gaster, atau duodenum,

Pada USG :

massa hypoechoic
Efusi pleura, terutama pada sisi kiri, dapat terjadi pada pancreatitis, mengindikasikan bahwa penyakit
sudah berat ( prognosis buruk) daripada pancreatitis dengan XFT normal.
CT scan baik untuk memeriksa pancreatitis acute ok dapat melihat pancreas yang membesar, oedem
pancreas dan peripancreas. Adanya komplikasi seperti perdarahan dan ascites juga dapat terdeteksi.
INTRA-ABDOMINAL ABSCESSES
Abscesses are collections of pus that may displace adjacent structures: examples include the elevation of a
hemidiaphragm by a subphrenic abscess, the displacement of the duodenum by a pancreatic abscess, or
the displacement of the colon by a paracolic abscess. Abscesses are usually of soft-tissue density on plain
radiography but frequently contain gas. This gas may form single or multiple, small bubble-like
radiolucencies; it may create radiolucent bands following fascial planes; or it may outline an anatomical
space. Sometimes there is a single large gas/fluid collection in the abscess. The inflammatory process
often causes an ill-defined
INTRAMURAL GAS
Udara kadang ditemukan di dinding usus. Klasifikasi Colquhoun :

cystic pneumatosis,

interstitial emphysema, dan

gas-forming infections.
'Cystic pneumatosis' umumnya relatif benign, tetapi bila terlihat linear gas shadows Pada dinding usus,
biasanya menunjukkan adanya necrosis.
Cystic pneumatosis
Cystic pneumatosis keadaan yang tidak umum terjadi, cyst-like collections udara di dinding usus; sering
disebut juga pneumatosis cystoides intestinalis.
Sering mengenai separoh colon sebelah kiri, istilah pneumatosis coli sering dipakai untuk menggambarkan
keadaan ini.
Paling sering mengenai usia pertengahan; dengan gejala antara lain :

vague abdominal pain,

diarrhoea,

constipation, dan

mucus discharge.
Ukuran kista bervariasi, dari 1 sampai 3 cm dan terletak di subserosa dan submucosa. Gambaran pada
FPA cukup khas. ( Fig. 45.31 ).
Kadang2 terjadi rupture kista, mengakibatkan terjadinya pneumoperitoneum tanpa ada peritonitis. Perlu
dipastikan penyebab peritoneum untuk mencegah tindakan laparatomy yang mestinya tidak diperlukan.
Penyebab pneumatosis cystoides intestinalis tidak diketahui, tetapi bukti signifikan menunjukkan ada

hubungan dengan penyakit obstruksi saluran napas.

Diduga udara dari pneumothorax bocor ke mediastinum , turun melalui reoperitoneal ke abdomen
kemudian ke mesenterum dan dinding usus.
Juga ada hubungan antara pneumatosis dan peptic ulcer
Interstitial emphysema
Interstitial emphysema is a rare condition in which linear gas in single or double streaks is found in the
bowel wall, not associated with infection. The most frequent sites are the stomach and colon. A breach in
the mucosa with an increase in intraluminal pressure would seem to be important aetiologically.
Gastroscopy and pyloric stenosis have been implicated as possible causes in the stomach. In the colon it is
associated with toxic megacolon and is a sign of impending perforation.
Gas-forming infections
Many bacteria are capable of producing gas but those most commonly involved in humans are Escherichia
coli, Clostridium welchii, and Klebsiella aerogenes. Such infections give rise to severe constitutional
disturbance and toxaemia, and the mortality rate is high. Over half of all gas-forming infections occur in
diabetes, the infecting organism is frequently E. coli, and in this group the constitutional disturbance is
often less than is the case in nondiabetic subjects.
Emphysematous gastritis
Emphysematous gastritis is a severe infection resulting in a contracted stomach with frothy or mottled
radiolucencies visible in the left upper abdomen.
Emphysematous cholecystitis
Emphysematous cholecystitis is a gas-forming infection of the gallbladder secondary to obstruction of the
cystic duct, which results in gas in the lumen and/or wall of the gallbladder. It occurs in older patients, half
those affected are diabetic, and the clinical findings are suggestive of acute cholecystitis ( Fig. 45.32 ).
Emphysematous enterocolitis
Emphysematous enterocolitis may occur in premature babies and is discussed in greater detail in the
paediatric section. In adults it is associated with profound constitutional disturbance and usually indicates
necrotic bowel. It may be associated with gas in the portal vein, a sign implying a grave prognosis in
adults.
Emphysematous cystitis
Emphysematous cystitis causes gas cysts and linear gas streaks within the wall of the urinary bladder and
is frequently associated with gas within the lumen of the bladder. E. coli and K. aerogenes are usually the
infecting organisms and the condition is more common in diabetics. The condition must be distinguished
from gas confined to the lumen of the bladder caused by a vesicocolic fistula. This is not usually associated
with gas within the wall of the bladder.
OTHER CONDITIONS
Renal colic
A high proportion of patients with acute ureteric obstruction due to a calculus are thought to have an acute
abdomen. The calculus may be situated in any part of the ureter but is frequently found at its lower end.
Although nearly 90% of all calculi causing obstruction are radio-opaque, they are often small and difficult
to identify on plain radiographs, or, if identified, impossible to establish as being located within the ureter.
Phleboliths within the pelvis are a source of potential confusion but their radiolucent centre and smooth
spherical outline help to distinguish them from ureteric stones, which are frequently oval with no
radiolucent centre. Air swallowing often leads to meteorism; a mild paralytic ileus is also common and as a
result some gaseous distension of small and large bowel with fluid levels may be found ( Fig. 45.33 ). An
intravenous urogram or abdominal CT is usually required to make a diagnosis and identify the point of
obstruction, and in many centres this is performed as an emergency soon after admission to hospital.
Ureteric colic can be complicated by the spontaneous rupture of the renal pelvis leading to a
retroperitoneal accumulation of urine, a urinoma. This can be seen on plain radiographs as a soft-tissue
mass with loss of the renal and psoas outlines and a marked paralytic ileus. Diagnosis is again usually only
established following emergency urography ( Fig. 45.33B ) or CT. Emphysematous pyelonephritis, which
occurs in uncontrolled diabetes or obstructive uropathy, may be recognized by the demonstration of
bubbles of gas within the kidney or linear gas beneath the renal capsule.
Leaking abdominal aortic aneurysm
A leaking aortic aneurysm frequently presents as an acute abdomen and may sometimes simulate renal
colic. The clinical diagnosis may be obvious and, if the patient is in a state of shock, urgent surgery is
indicated without the need for further investigation. If confirmation about the presence of an aneurysm is
required, then ultrasound will establish the diagnosis, but demonstration of any leak or extraperitoneal
haematoma may be difficult. CT will usually demonstrate these findings. Sometimes, however, a leaking
aneurysm is not suspected clinically, and chest and abdominal radiographs are taken to investigate the
pain. The aneurysm may be detected as a central, soft-tissue mass obscuring the psoas or renal shadows,
particularly on the left side. Curvilinear calcification may be seen on an AP radiograph but is best detected
on a lateral view. A soft-tissue mass identified outside the calcified aneurysm indicates a leak. Plain

radiographs may enable a diagnosis of leaking abdominal aortic aneurysm to be made in 90% of
patients[83] . The aneurysm may be detected following emergency urography for suspected ureteric
calculus-the enlarging aneurysm and peri-aortic inflammation causing displacement and obstruction of the
ureter, with resulting backpressure changes in the kidney. A secondary paralytic ileus is commonly found in
association with a leaking aneurysm, and this may completely obscure the aneurysm itself.
TABLE 45-25 -- Abdominal calcification associated with an acute abdomen
Calcification
Acute condition

Gallstones

Cholecystitis

Pancreatitis

Biliary colic (stone may be close to spine)

Empyema of gallbladder

Gallstone ileus (stone in abnormal location)

Calcified gallbladder wall

Cholecystitis

Limy bile

Cholecystitis
Appendix calculus

Appendicitis
Calculus in:
Acute inflammation or perforation

Meckel's diverticulum

jejunal diverticulum

colonic diverticulum
Pancreatic calculi
Pancreatitis-chronic and acute (rare)
Ureteric calculus
Renal colic
Calcified aneurysms-aortic, splenic, hepatic
Rupture
Teeth or bone in ovarian dermoid
Torsion

Tanda thumb printing dapat ditemukan pada penyakit-penyakit :

(LIMA PISS)
Limfoma
Iskemic colitis
Malignancy
Pseudomembran colitis
Schistomiasis
Amoebiasis
Kelainan-kelainan pada neonatus :
- HMD
- Bronkopneumonia dysplasia
- Transien Takipneu of Newborn
- Meconium aspiration Syndrom
Trias hipertensi portal :
- Asites
- Splenomegali
- Pembesaran vena porta >1,2 cm
USG Intracranial

Grade perdarahan pada otak bayi (dari USG intracranial), ada 4 :

Lesi hiperechoic pada subependimal
Lesi hiperechoic pada ventrikel lateral tanpa adanya tanda-tanda hidrocephalus
Lesi hiperechoic pada ventrikel lateral dengan tanda-tanda hidrocephalus
Lesi hiperechoic pada parenkim otak
CATATAN FRAKTUR
Yang harus dinilai ketika terdapat fraktur
Important Radiographic Featuree of PROXIMAL HUMERAL FRACTUREA
1. Is there a proximal humeral fracture?
2. How extensive Is the fracture? Does It Involve either or both of the
tuberosities, 1he surgical neck, or 1he anatomic neck?
3. How displaced are the fragments (> 1 em displacement or >45 degrees
of angulation)?
4. Is an Isolated fracture of 1he greater tuberosity displaced by >0.5 em?
5. Is it a valgus impaction fracture?
6. Is there an anterior or posterior dislocation?
7. Is there an impaction fracture of the heed associated with a dislocation?
8. Is there a glenoid rim fracture?
9. Is here high-riding of 1he humeral head, suggesting a chronic rotator
cuff tear?
10. What is the state of the bone? Is it osteopenic?

Read to BMD
Step 1
Cari T -score Anda pada laporan tersebut. Ini adalah ukuran kepadatan
tulang pada pinggul dan tulang belakang , dibandingkan dengan orang
dewasa muda yang sehat . T -score diberikan dalam satuan standar
deviasi , perhitungan statistik yang menentukan seberapa jauh dari
rata-rata Anda . Sebagai contoh, T - skor 0 menunjukkan bahwa Anda
memiliki kepadatan tulang yang sama sebagai orang dewasa muda
yang sehat , sedangkan skor -1 menunjukkan bahwa Anda adalah salah
satu standar deviasi lebih rendah daripada dewasa muda sehat ratarata
Step 2
Cocokkan T -score Anda dengan kategori yang sesuai . Sebuah T - skor
antara 0 dan -1 menunjukkan kepadatan tulang yang normal .

Pembacaan antara -1 dan -2,5 menunjukkan massa tulang yang rendah

. Apa pun di bawah -2,5 menunjukkan osteoporosis
STEP 3
Carilah Z - skor Anda pada laporan tersebut. Hal ini umumnya
digunakan untuk membantu menginterpretasikan hasil T -score . Z
-score dihitung mirip dengan T -score , yaitu , dalam satuan standar
deviasi . Tapi membandingkan kepadatan tulang Anda dengan orang
yang sehat usia Anda . Te Z-score sering digunakan sebagai statistik
tambahan , karena banyak individu mengalami kehilangan tulang
dengan bertambahnya usia mereka .
PERSIAPAN :
Pada hari pemeriksaan Anda dapat makan secara normal . Anda
tidak boleh mengkonsumsi suplemen kalsium selama minimal 24
jam sebelum pemeriksaan.
Menginformasikan kepada dokter, jika Anda baru saja dilakukan
pemeriksaan barium atau telah disuntik dengan bahan kontras
untuk computed tomography ( CT ) scan atau radioisotop
pemindaian . maka pemeriksaan harus ditunda sampai 10-14
hari sebelum dilakukannya BMD