FORMULIR PEMERIKSAAN RDT KELAS IBU HAMIL

PUSKESMAS BALAI KARANGAN

NAMA KELAS IBU HAMIL
BULAN

NO

:
:

NAMA IBU HAMIL

DESA

NY. SAMIYEM

BALAI KARANGAN I

NY. SURINAM

BALAI KARANGAN I

NY. ASNARTI

BALAI KARANGAN II

NY. INDAH

BALAI KARANGAN
III

NY.YUNITA

BALAI KARANGAN
III

NY.EMA

BALAI KARANGAN
III

NY.DESI

BALAI KARANGAN
III

NY. SRI

BALAI KARANGAN
III

NY. EMI

BALAI KARANGAN II

10

NY. ETI

BALAI KARANGAN II

PEMERIKSAAN RDT/LAB

PEMBUAT LAPORAN

HASIL PEMERIKSAAN
(+)

(-)

( ELISABET DIANA )

NAMA KELOMPOK KELAS IBU HAMIL

PUSKESMAS
NO

NAMA IBU

LAPORAN KELAS IBU HAMIL

TAHUN 2011
: PERTEMUAN II KELAS I
: BALAI KARANGAN
UMUR

ALAMAT

TANDA TANGAN

NY. ASNI

38 TAHUN

BALAI KARNAGAN II

1 .

NY. LUSIAYATI

31 TAHUN

BALAI KARANGAN III

NY. ASNARTI

36 TAHUN

BALAI KARANGAN II

NY. INDAH

21 TAHUN

BALAI KARNAGAN III

4 ..

NY. HALIJAH

28 TAHUN

BALAI KARANGAN IV

5 ..

NY. NIAR

23 TAHUN

BALAI KARANGAN II

NY. DESI

19 TAHUN

BALAI KARANGAN III

NY. SRI

18 TAHUN

BALAI KARANGAN III

NY. EMI

34 TAHUN

BALAI KARANGAN II

10

NY. ETI

34 TAHUN

BALAI KARANGAN II

10 ..

Pembuat Laporan
( Elisabet Diana )

DAFTAR HADIR KELAS IBU HAMIL PERTEMUAN I

NO

NAMA IBU HAMIL

UMUR

ALAMAT

TANDA TANGAN

NY.ASNI

38 TAHUN

BALAI KARANGAN II

1.....................................
.....

NY.LUSIAYATI

31 TAHUN

BALAI KARANGAN III

2.....................................
.....

NY.ASNARTI

36 TAHUN

BALAI KARANGAN II

3.....................................
.....

NY.INDAH

21 TAHUN

BALAI KARANGAN III

4.....................................
.....

NY.HALIJAH

28 TAHUN

BALAI KARANGAN IV

5.....................................
.....

NY.NIAR

24 TAHUN

BALAI KARANGAN II

6.....................................
.....

NY.DESI

19 TAHUN

BALAI KARANGAN III

7.....................................
.....

NY.SRI

18 TAHUN

BALAI KARANGAN III

8.....................................
.....

NY.EMI

34 TAHUN

BALAIKARANGAN II

9.....................................
.....

10

NY.ETI

34 TAHUN

BALAI KARANGAN II

10...................................

.....
PEMBUAT LAPORAN
( ELISABET DIANA )

DAFTAR HADIR FASILITATOR KELAS IBU HAMIL I PERTEMUAN

PUSKESMAS BALAI KARANGAN
TANGGAL,16 N0PEMBER 201
NO

NAMA

ALAMAT

HANYA A YUSTINA

BALAI KARANGAN

ALFIYAH

BALAI KARANGAN

ELISABET DIANA

BALAI KARANGAN

MELYANA DWIYANTI

BALAI KARANGAN

MAYA EKA LESTARI

BALAI KARANGAN

TANDA TANGAN
1 ...................
2 ...................
3 ....................
4 ....................
5 ....................

PELAPOR

( ELISABET DIANA )