JOURNAL TRANSLATE

DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA DARI INFEKSI TINEA

Oleh :
RA. Sitha Anis Puspitasari

G99142039

Fitri Ika Suryani

G99142040

Chandra Budi Hartono

G99142041

Yoga Mulia Pratama

G99142042

Arifa

G99142043

Noni Kartika Sari

G99152024

Denata Sienviolincia

G99152025

Lely Amedia Ratri

G99152026

Mahardika Frityatama

G99152027

Ema Novalia Dewi Kurnia

G99152028

Umi Hani Vismayanti Lismana

G99152029

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA
2016

DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA DARI INFEKSI TINEA

John W. Ely, MD, MSPH; Sandra Rosenfeld, MD; Dan Mary Seabury Stone, MD

Abstrak
Infeksi tinea disebabkan oleh dermatofita dan diklasifikasikan berdasarkan
lokasi yang terlibat. Infeksi yang paling umum pada anak-anak sebelum pubertas
adalah tinea corporis dan tinea capitis, sedangkan remaja dan orang dewasa lebih
mungkin untuk terkena tinea cruris, tinea pedis, dan tinea unguium
(onikomikosis). Diagnosis klinis tidak reliabel digunakan karena infeksi tinea
memiliki banyak bentuk, yang dapat bermanifestasi pada lesi identik. Misalnya,
tinea corporis dapat disalahartikan dengan eksim, tinea capitis dapat tertukar
dengan alopecia areata, dan onikomikosis dapat dikira distrofi kuku akibat trauma
ringan yang berulang. Dokter harus mengkonfirmasi kasus yang diduga
onikomikosis dan tinea kapitis dengan pemeriksaan kalium hidroksida (KOH).
Tinea corporis, tinea cruris, dan tinea pedis umumnya berespon terhadap agen
topikal yang murah seperti krim Terbinafine atau krim Butenafine, tapi agen
antijamur oral dapat diindikasikan untuk penyakit yang luas, gagal pengobatan
topikal, pasien immunocompromised, atau tinea pedis jenis moccasin berat.
Terbinafine oral merupakan terapi lini pertama untuk tinea capitis dan
onikomikosis karena tolerabilitas yang tinggi, angka kesembuhan yang tinggi, dan
biaya yang rendah. Namun, kerion harus ditangani dengan griseofulvin kecuali
jika ditemukan Trichophyton sebagai patogen. Kegagalan untuk mengobati kerion
dengan segera dapat menyebabkan jaringan parut dan kerontokan rambut
permanen. (Am Fam Physician 2014;90(10):702-710. Copyright 2014
American Academy of Family Physicians.)

Istilah tinea berarti infeksi jamur, sedangkan dermatofita mengacu pada

organisme jamur yang menyebabkan tinea. Tinea biasanya diikuti dengan istilah
Latin yang menunjuk pada lokasi yang terlibat, seperti tinea corporis dan tinea
pedis (Tabel 1). Panu (sekarang disebut pityriasis versicolor) tidak disebabkan
oleh dermatofita melainkan oleh ragi dari genus Malassezia. Tinea unguium lebih
dikenal sebagai onikomikosis. Dermatofita biasanya terbatas pada daerah rambut,
kuku, dan stratum korneum, yang mana bukan merupakan daerah host dari agen
menular lainnya. Dermatofita menaungi tiga genera: Trichophyton, Microsporum,
dan Epidermophyton.
Infeksi yang paling umum pada anak-anak sebelum pubertas adalah
tinea corporis dan tinea capitis, sedangkan remaja dan orang dewasa lebih
mungkin untuk terkena tinea cruris, tinea pedis, dan tinea unguium
(onikomikosis). Infeksi tinea bisa sulit untuk didiagnosis dan diobati. Dalam suatu
survei, penyakit kulit yang paling mungkin menyebabkan salah diagnosis oleh
dokter umum adalah tinea.
Tabel 1. Infeksi Jamur dari Kulit
Dermatofit
Tinea corporis (cacing), termasuk tinea gladiatorum dan tinea faciei
Tinea capitis (cacing kulit kepala)
Tinea cruris (gatal joki)
Tinea pedis (kaki atlet)
Tinea unguium (onikomikosis)
Tinea manuum (umumnya menyajikan dengan keterlibatan "satu tangan, dua
kaki")
Tinea barbae (infeksi jenggot pada remaja laki-laki dan orang dewasa)
Tinea incognito (mengubah penampilan infeksi dermatofita
disebabkan oleh steroid topikal)
Candida (ragi) dan jamur, yang dapat menyebabkan onikomikosis atau
hidup berdampingan dalam sebuah kuku distrofik
Pityriasis versicolor (sebelumnya panu) yang disebabkan oleh
spesies Malassezia
Infeksi jamur kulit jarang yang melibatkan organ lain
(Misal: blastomycosis, sporotrichosis)

Tinea Corporis, Tinea cruris, dan Tinea Pedis

Tinea corporis (kurap) biasanya muncul sebagai lesi merah, annular,
bersisik, dan patch yang gatal dengan penyembuhan pusat (central healing) dan
batas aktif (Gambar 1). Lesi bisa tunggal atau multipel dan ukuran biasanya
berkisar dari 1 sampai 5 cm, tetapi lesi yang lebih besar dan konfluen juga bisa
terjadi. Tinea corporis mungkin disalahartikan sebagai banyak gangguan kulit
lainnya, khususnya eksim, psoriasis, dan dermatitis seboroik (Tabel 2).
Pemeriksaan kalium hidroksida (KOH) sering sangat membantu ketika diagnosis
tidak jelas berdasarkan perjalanan penyakit dan inspeksi visual. Kondisi yang
memburuk setelah pengobatan empiris dengan steroid topikal harus menimbulkan
kecurigaan pada infeksi dermatofita. Sebaliknya, jika lesi nonfungal diterapi
dengan krim antijamur, lesi kemungkinan besar tidak akan terobati atau malah
akan

memburuk.

Pemeriksaan

kultur

biasanya

tidak

diperlukan

untuk

mendiagnosa tinea corporis. Biopsi kulit dengan Periodic Acid-Schiff (PAS)

jarang diindikasikan untuk lesi atipikal atau persisten.

Gambar 1. Tinea Corporis

Tinea cruris (jock itch) paling sering mengenai remaja dan pria dewasa
muda, dan bermanifestasi pada bagian paha atas yang berlawanan dengan skrotum
(Gambar 2). Skrotum sendiri biasanya terhindar dari tinea cruris, tetapi terkena
candidiasis. Pemeriksaan lampu Wood dapat membantu untuk membedakan tinea
dari erythrasma karena organisme penyebab erythrasma (Corynebacterium

minutissimum) menampilkan gambaran fluoresensi merah karang. Namun, hasil

dari pemeriksaan lampu Wood bisa menjadi negatif palsu bila orang tersebut
sudah mandi terlebih dahulu sebelum pemeriksaan.

Gambar 2. Tinea Cruris

Tine pedis (kaki atlet) biasanya melibatkan kulit di antara jari kaki, tetapi
bisa menyebar ke telapak, sisi, dan punggung yang terlibat di kaki (Gambar 3).
Bentuk akut ditunjukan dengan adanya eritema dan maserasi antara jari-jari kaki,
kadang-kadang disertai vesikel yang menyakitkan. bentuk kronis yang lebih
umum ditandai dengan skuama, mengelupas, dan eritema antara jari kaki; Namun,
hal itu dapat menyebar ke area lain dari kaki. Keterlibatan plantar dan aspek
lateral kaki dengan eritema dan hiperkeratosis disebut sebagai "pola moccasin"
dari tinea pedis.

Gambar 3. Tinea Pedis

Tinea corporis, tinea cruris, dan tinea pedis sering dapat didiagnosis
berdasarkan penampilan, tapi persiapan atau budaya KOH harus dilakukan saat
penampilan adalah atipikal.

Tabel 2. Diagnosis Banding Infeksi Tinea

Diagnosis Banding
Karakter Pembeda
A. Tinea korporis (berbentuk anular, skuama, batas kemerahan dan biasanya gatal)
1. Psoriasis annularis
Skuama berwarna abu-abu atau perak, pitting nail, 70%
mengenai anak dengan keluarga menderita psoriasis
2. Dermatitis atopic
Terdapat riwayat atopi pada diri sendiri atau keluarga,
jarang memiliki tepi aktif dengan bagian tengah
menyembuh, lesi dapat mengalami likenifikasi
3. Eritema multiforme
Lesi target, onset akut, tidak ada skuama, dapat
mengenai mulut
4. Fixed Drug Eruption
Kehitam-hitaman, eritem, biasanya tunggal, tidak
terdapat skuama, biasanya dicetuskan oleh sulfa,
asetaminofen, ibuprofen, atau penggunaan antibiotik
5. Granuloma annularis
Tidak terdapat skuama, vesikel maupun pustul; tidak
gatal; halus; biasanya di dorsum kaki atau tangan
6. Lupus eritematosus
Area yang terpapar matahari, lesi anular multiple,
(subakut kutan)
wanita:pria adalah 3:1
7. Eksim numularis
Skuama lebih konfluen, jarang memiliki bagian tengah
yang menyembuh
8. Pytiriasis rosea hearld Tipikal pada dewasa muda dengan lesi tunggal di leher,
patch
badan, ekstremitas proksimal; jarang terdapat gatal pada
herald patch, berkembang menjadi kemerahan
menyeluruh dalam satu sampai tiga minggu
9. Dermatitis seboroik
Skuama berminyak dengan dasar eritem dengan khas
terdistribusi pada lipatan nasobial, perbatasan rambut
kepala, alis, lipatan telinga belakang, dada; jarang
berbentuk lesi anular
B. Tinea kruris (biasanya pada pria remaja dan pria muda; tidak mengenai skrotum dan
penis)
1. Intertrigo kandida
Dapat mengenai skrotum, lesi satelit,berwarna merah
tanpa bagian tengah menyembuh
2. Eritrasma
Merah-coklat, tidak terdapat tepi aktif, berwarna merah
bata pada pemeriksaan lampu wood
3. Psoriasis invers
Merah dan berbatas tegas; terdapat tanda psoriasis lain
seperti pitting nail
4. Dermatitis seboroik
Skuama berminyak dengan dasar eritem dengan khas
terdistribusi pada lipatan nasobial, perbatasan rambut
kepala, alis, lipatan telinga belakang, dada; jarang
berbentuk lesi anular

C. Tinea pedis (jarang pada anak prepubertas; eritem, skuama, sisik, fisura, maserasi;
gatal diantara jari kaki, meluas sampai telapak kaki, perbatasan dan kadang dorsum
kaki; dapat diikuti tinea manum (keterlibatan satu-tangan, dua-kaki) atau
onikomikosis)
1. Dermatitis kontak
Distribusi sesuai apa yang dipakai dikaki, biasanya tidak
mengenai kulit interdigital
2. Eksim dishidrotik
Vesikel puding tapioka pada lateral jari, dapat
melibatkan tangan
3. Eksim kaki
Kemungkinan memiliki riwayat atopi, biasanya tidak
mengenai kulit interdigital
4. Dermatosis plantar
Kulit kencang mengilat meliputi jempol kaki,bola kaki
juvenile
dan tumit; biasanya tidak mengenai kulit interdigital
5. Psoriasis
Melibatkan tempat lain; skuama berwarna abu-abu atau
perak; pitting nail; 70% mengenai anak dengan keluarga
menderita psoriasis
D. Tinea kapitis (terdapat satu atau lebih patch alopesia, skuama, eritem, pustul, lembut,
gatal, dengan limfadenopati servikal dan suboksipital; paling banyak pada anak
keturunan Afrika
1. Alopesia aerate
Patch alopesia diskret tanpa disertai perubahan
epidermis (seperti skuama); botak total atau
pertumbuhan rambut yang sedikit, eksklamasi titik
rambut, tidak ada krusta, tidak ada inflamasi, bisa
terdapat pitting nail
2. Dermatitis atopic
Terdapat riwayat atopi pada diri sendiri atau keluarga,
jarang berbentu anular, jarang terdapat limfadenopati,
jarang terdapat alopesia
3. Abses kulit kepala
Jarang alopesia, nyeri pada rambut saat dicabut
karena bakteri
4. Psoriasis
Melibatkan tempat lain; skuama berwarna abu-abu atau
perak; pitting nail; 70% mengenai anak dengan keluarga
menderita psoriasis, melibatkan tempat lain
5. Dermatitis seboroik
Jarang alopesia, jarang limfaenopati, skuama berminyak
dengan dasar eritem dengan tipikal distribusi pada
lipatan nasobial, perbatasan rambut kepala, alis, lipatan
telinga belakang, dada
6. Trikotilomania
Tidak ada skuama, biasanya melibatkan bulu mata dan
alis, panjang rambut berbeda-beda
E. Onikomikosis (berubah warna (putih, kuning, coklat); kulit menebal dengan debris
keratin sublungual dan jari dapat lepas; sering didahului ibu jari tetapi dapat mengenai
semua jari
1. Distrofi kuku lain,
Bentuknya tidak dapat dibedakan dengan onikomikosis,
biasanya berhubungan dapat memiliki manifestasi lain sesuai dengan penyakit
dengan trauma
berulang, psoriasis
atau liken planus

Penatalaksanaan
Tinea corporis, tinea cruris, dan tinea pedis umumnya responsif terhadap
krim topikal seperti Terbinafine (Lamisil) dan Butenafine (Lotrimin), tapi agen
antijamur oral dapat diindikasikan untuk penyakit yang luas, gagal pengobatan
topikal, pasien immunocompromised, atau tinea pedis jenis moccasin berat. Pasien
dengan pedis tinea kronis atau berulang dapat mengambil manfaat dari sepatu
lebar, pengeringan antara jari kaki setelah mandi, dan menempatkan bulu domba
antara jari kaki. Pasien dengan tinea gladiatorum, bentuk umum dari tinea
corporis terlihat di pegulat, harus ditangani dengan terapi topikal selama 72 jam
sebelum kembali ke gulat. Beberapa kesulitan penatalaksanaan infeksi tinea
tercantum pada Tabel 3.

Tabel 3. Kesulitan Penatalaksanaan Tinea

Jangan menggunakan nistatin untuk mengobati semua infeksi tinea karena dermatofita
resisten terhadap nistatin. (Namun, nistatin sering efektif untuk infeksi Candida
kutan.)
Jangan menggunakan ketokonazol oral untuk mengobati semua infeksi tinea akibat
adanya peringatan dari US FDA tentang toksisitas hepatik dan ketersediaan agen
yang lebih aman.
Jangan menggunakan griseofulvin untuk mengobati onikomikosis karena terbinafin
(Lamisil) biasanya merupakan pilihan yang lebih baik karena tolerabilitasnya,
tingkat kesembuhan tinggi, dan murah.
Jangan menggunakan produk kombinasi seperti betametason/klotrimazol karena dapat
memperburuk infeksi jamur.
Jangan menggunakan klotrimazol atau mikonazol topical untuk mengobati tinea karena
butenafin (Lomtrimin) dan terbinafin topikal lebih efektif dengan harga yang sama
(Tabel 4).
Jangan mengobati tinea kapitis atau onikomikosis tanpa memastikan dahulu
diagnosisnya dengan sediaan potassium hidroksida, kultur, atau pengecatan
periodic acid-Schiff untuk onikomikosis. Akan tetapi, kerion harus diobati secara
agresif selama menunggu hasil tes, dan mungkin beralasan untuk mengobati anak
dengan lesi tipikal tinea kapitis yang meliputi pruritus, skuama, alopesia, dan
limfadenopati auricular posterior tanpa pemeriksaan lain untuk memastikan. Jika
tidak terdapat limfadenopati, pemeriksaan untuk memastikan diagnosisnya
disarankan untuk dilakukan.
Jangan mengobati tinea kapitis sepenuhnya dengan agen topikal, tapi kombinasikan
dengan terapi oral dengan sampo sporosidal, seperti selenium sulfide (Selsun) atau
ketokonazol.
Jangan melakukan pemeriksaan KOH atau kultur pada anggota keluarga yang
asimptomatik dari anak dengan tinea kapitis, tapi pertimbangkan pengobatan
empiric dengan sampo sporosidal.

Tinea Capitis
Di Amerika Serikat, tinea capitis paling sering menyerang anak-anak
dari ras Afrika antara tiga dan sembilan tahun. Ada tiga jenis tinea capitis: Gray
Patch, Black Dot, dan Favus. Titik hitam, yang disebabkan oleh Trichophyton
tonsurans, adalah yang paling umum di Amerika Serikat (Gambar 4). Pada awal
penyakit hanya didapatkan gejala sebatas gatal dan skuama, tapi wujud klasiknya
melibatkan satu atau lebih patch bersisik di daerah alopesia dengan rambut rusak
pada garis kulit (black dot) dan pengerasan kulit. Tinea capitis dapat berkembang
menjadi kerion, yang ditandai dengan plak lembut berawa dan pustula. Anak
dengan tinea capitis umumnya akan memiliki limfadenopati servikal dan
suboksipital, dan dokter mungkin perlu untuk memperluas diagnosis jika
limfadenopati tidak ditemukan.

Gambar 4. Tinea Capitis

Tetapi limfadenopati dapat juga terjadi pada penyakit kulit kepala non
jamur dan tidak adanya limfadenopati pada gambaran yang khas tidak seharusnya
menunda pemberian pengobatan pada tinea kapitis.
Banyak dokter menangani tinea kapitis tanpa konfirmasi kultur atau KOH
jika presentasi sudah jelas (contoh pada anak dengan skuama, alopesia dan
adenopati). Kemiripan yang paling sering yaitu dermatitis seboroik dan alopesia
areata (Tabel 2). Pada kasus atipikal, sediaan KOH dan dilakukan dengan kerokan
black dot (rambut yang rapuh) dan mencari spora jamur. Spora dari T. tonsurans

akan berada di dalam batang rambut, tapi pada Microsporum canis, spora berada
di luar batang rambut.
Kultur yang lebih sensitif dari sediaan KOH, dapat dilakukan menggunakan
aplikator dengan ujung kapas atau sikat gigi yang dilembabkan dengan air dan
dioleskan ke seluruh kulit kepala yang terkena. Sampel kemudian dikultur di
medium Sabouraud liquid atau medium tes Dermatophyte. Anak-anak dengan
kerion memiliki hasil negatif palsu yang tinggi pada kultur. Pemeriksaan lampu
Wood pada lesi kulit kepala sering tidak membantu karena penyebab yang paling
sering, yaitu T. tonsurans, tidak berfloresensi. M. canis, yang lebih sering pada
anak-anak berkulit putih, memperlihatkan floresensi hijau di bawah lampu Wood.
Infeksi Microsporum terjadi akibat paparan anjing atau kucing yang terinfeksi dan
dapat menghasilkan lebih banyak proses inflamasi dari infeksi Trychophyton.
Penatalaksanaan
Tinea kapitis harus diobati dengan agen antifungal sistemik karena bahan
topikal tidak dapat penetrasi ke dalam batang rambut. Namun, perawatan bersama
dengan shampoo selenium sulfida 1% atau 2%, atau shampoo ketokonazol 2%
harus digunakan untuk dua minggu pertama karena dapat mengurangi penularan.
Selama bertahun-tahun, pengobatan lini pertama untuk tinea kapitis adalah
griseofulvin karena aman dan efektif. Akan tetapi melalui penelitian randomized
clinical trials telah diketahui bahwa obat terbaru seperti terbinafin dan flukonazol
(Diflucan) memiliki efektivitas dan keamanan yang sama, serta memiliki durasi
pengobatan yang lebih singkat (Tabel 4). Terbinafin mungkin lebih baik dari
griseofulvin untuk spesies Trichophyton, sedangkan griseofulvin mungkin lebih
baik dari Terbinafin untuk spesies Microsporum. Hasil kultur biasanya tidak
selalu tersedia untuk dua hingga 6 minggu, tapi 95% tinea kapitis di US
disebabkan oleh Trichophyton, sehingga terbinafin merupakan pilihan pertama
pengobatan. Namun, kerion harus diobati dengan griseofulvin kecuali bila
Trichophyton merupakan patogennya.

Tabel 4. Penatalaksanaan Tinea Capitis dan Tinea Unguium

Pilihan terapi

Tinea Capitis
Griseofulvin

Terbinafine

Rute
Pemberi
an

Oral

Oral

Dosis

Standar dosis

Suspensi:
125 mg per 5
ml
Tablet: 125
mg, 250 mg

Microsize (Grifulvin V
suspension): 20 sampai 25
mg per kg per hari; satu atau
dua kali sehari (maksimal 1 g
per hari)
Ultramicrosize: 10-15 mg per
kg per hari, sekali sehari atau
terbagi menjadi 2 dosis
(maksimum 750 mg per hari)

Tablet: 250
mg
Granul: 125
mg, 187,5
mg

< 25 kg: 125 mg sekali sehari

25-35 kg: 187,5 mg sekali
sehari
> 35 kg: 250 mg sekali sehari

Biaya
obat*

Microsi
ze: $165
Ultrami
crosize:
$430

Tablet:
$660

Persetujuan
menurut U.S
Food and Drug
Administration?

Pemantauan Laboratorium

Ya, untuk anak

usia diatas 2
tahun

Apabila tidak terdapat

riwayat penyakit pada hepar,
maka tidak diperlukan
pemeriksaan dasar diawal.
Namun apabila diperlukan,
untuk pengobatan yang lebih
dari delapan minggu,
dilakukan pengukuran ALT,
AST, bilirubin, kreatinin
dan CBC setiap delapan
minggu sekali.

Ya, untuk anak

usia 4 tahun
atau lebih

Dierlukan pemeriksaan dasar

berupa pengukuran ALT dan
AST.
Pengukuran CBC dilakukan
pada minggu keenam apabila
jangka waktu terapi lebih
dari 6 minggu

Prosen
tase
Kesem
buhan

Jangka Waktu
Pengobatan

92%

6 sampai dengan 12
minggu, selanjutnya
pengobatan perlu
diteruskan selama 2
minggu hingga
semua tanda dan
gejalanya
menghilang.

94%

6 minggu, dan lebih

lama untuk infeksi
Microsporum.
Asumsikan parasit
penyebab adalah
Trichopython kecuali
hasil kultur
didapatkan infeksi
Microsporum.

Pilihan terapi

Fluconazole||

Intraconazole

Rute
Pemberi
an

Oral

Oral

Dosis

Standar dosis

Biaya
obat*

Tablet: 50
mg, 100 mg,
150 mg, 200
mg
Suspensi: 10
mg per ml,
40 mg per ml

Dosis harian: 6 mg per kg

per hari untuk 3-6 minggu
Atau
Dosis mingguan, 6 mg per kg
sekali seminggu

Tablet:
$1.185
Suspens
i: $290

Solusio: 10
mg per ml
Kapsul: 100
mg

Kapsul: 5 mg per kg sehari

untuk 4-6 minggu
Atau
Solusio: 3 mg per kg sehari
untuk 4-6 minggu
Atau
Pulse therapy dengan kapsul:
5 mg per kg sehari untuk 1
minggu pada setiap bulan
untuk 2-3 bulan
Atau
Pulse therapy dengan solusio
oral: 3 mg per kg sehari
untuk satu minggu setiap
bulan untuk 2-3 bulan
Maksimum 500 mg per hari

Solusio:
$265
Kapsul:
$590

Persetujuan
menurut U.S
Food and Drug
Administration?
Tidak untuk
indikasi ini.
Disetujui untuk
anak-anak
berusia enam
bulan dengan
indikasi lain.

Tidak.

Pemantauan Laboratorium

Prosen
tase
Kesem
buhan

Jangka Waktu
Pengobatan

Diperlukan pemeriksaan
dasar diawal berupa
pengukuran ALT, AST,
kreatinin, dan CBC

84%

3 sampai 6 minggu
untuk dosis harian,
dan 8 sampai 12
minggu untuk dosis
mingguan.

Pemeriksaan dasar berupa

pengukuran ALT dan AST

86%

4 sampai dengan 6
minggu

Pilihan terapi

Tinea unguium
(onikomikosis)
Ciclopirox

Terbinafine

Fluconazole||

Rute
Pemberi
an

Biaya
obat*

Dosis

Standar dosis

Topical

Botol: 6,6 ml

Digunakan sehari-hari untuk

kuku yang terkena hingga
batas kuku dan kulit;
bersihkan dengan alkohol
setiap 7 hari

$540

Oral

Tablet: 250
mg
Granul: 125
mg, 187,5
mg

10-20 kg: 62,5 mg per hari

20-40 kg: 125 mg per hari
> 40 kg: 250 mg per hari

Tablet:
$660
Sediaan
granul
lebih
mahal

Oral

Tablet: 50
mg, 100 mg,
150 mg, 200
mg
Suspensi: 10
mg per ml,
40 mg per ml

Anak: 3-6 mg per kg sekali

seminggu
Dewasa: 150-300 mg sekali
seminggu

Tablet:
$1,185
Suspens
i: $290

Persetujuan
menurut U.S
Food and Drug
Administration?
Ya untuk
dewasa muda
yang berusia
lebih dari 12
tahun
Tidak untuk
indikasi ini.
Disetujui untuk
anak-anak lebih
dari 4 tahun
dengan Tinea
capitis.
Tidak untuk
indikasi ini.
Disetujui untuk
dewasa muda
dan anak-anak
yang berusia
lebih dari 6
tahun dengan
indikasi lain.

Pemantauan Laboratorium

Tidak diperlukan

Pemeriksaan dasar berupa

pengukuran ALT dan
pengukuran AST, CBC
ALT dan pengukuran AST,
CBC di minggu keenam
Pemeriksaan dasar berupa
pemeriksaan ALT, AST,
alkaline phosphatase, dan
pengukuran kreatinin, CBC.
Tidak diperlukan
pemeriksaan pengulangan
untuk terapi sekali seminggu

Prosen
tase
Kesem
buhan

Jangka Waktu
Pengobatan

7%

48 minggu

76%

Enam minggu untuk

kuku jari tangan; 12
minggu untuk
kuku jari kaki

48%

12-16 minggu untuk

kuku jari tangan; 1826 minggu untuk
kuku jari kaki

*__ Estimasi harga didapatkan dari http://www.goodrx.com, diakses 20 Juni 2014

__ Griseofulvin memiliki rasa yang pahit. Obat ini sebaiknya diminum bersamaan dengan susu untuk memperbaiki
absorpsi. Beberapa resistensi tinea capitis terhadap Griseofulvin sudah dilaporkan. Griseofulvin merupakan obat
pilihan utama untuk kerion dan tinea capitis yang disebabkan oleh Microsporum sp. Efek merugikan dari
Griseofulvin dapat berupa mual, sakit kepala, urtikaria, dan ruam. Pasien harus dipantau terhadap kejadian
hepatotoksik (seperti nyeri perut, anoreksia, mual, muntah, dan jaundice). Reaksi silang dengan penisilin dapat
terjadi. Terapi tambahan yang dapat diberikan bersamaan obat ini seperti ketokonazol sampo 2% atau selenium
sulfide sampo 1% atau 2,5%. Sediaan sampo dapat diberikan untuk 5 hingga 10 menit tiga kali seminggu untuk 2-4
minggu.
__ Granul dapat ditaburkan pada puding atau es krim. Efek merugikan dari sediaan granul berupa mual, nyeri
perut, sakit kepala, nasofaringitis, ruam, dan peningkatan enzim transaminase. Jangan digunakan pada riwayat
gangguan fungsi hati. Dilarang menggunakan terbinafine untuk kerion.

||__ Terdapat Banyak interaksi obat. Jangan digunakan jika terdapat riwayat penyakit hati. Pasien harus diminta untuk melaporkan
gejala toksisitas hati (misalnya, perut nyeri, anoreksia, mual, muntah, dan ikterik). Untuk tinea capitis, pengobatan topikal ajuvan
dengan ketoconazole shampoo 2% atau selenium 1,% 2,5% shampoo dengan kandungan sulfida harus digunakan. Sampoo harus
digunakan selama lima sampai 10 menit tiga kali seminggu selama dua sampai empat minggu. Jangan gunakan flukonazol untuk
kerion. Sebaliknya menggunakan griseofulvin.
__ Kapsul harus diberikan dengan makanan. Solusinya harus diberikan pada saat keadaan perut kosong. Efek samping yang
mungkin terjadi termasuk mual dan sakit perut (umumnya Bersifat ringan dan sementara), dan terdapatpeningkatan level
transaminase. Jangan gunakan jika terdapat riwayat penyakit hati. Pasien harus diminta untuk melaporkan gejala toksisitas (misal,
sakit perut, anoreksia, mual, muntah, dan ikterik). Untuk tinea capitis, pengobatan topikal ajuvan dengan ketoconazole shampoo 2%
atau selenium sulfida shampoo 1% -2,5% harus digunakan. Sampo harus digunakan selama lima sampai 10 menit tiga kali seminggu
selama dua sampai empat minggu. Sebaiknya tidak menggunakan itrakonazol untuk kerion. Sebaliknya menggunakan griseofulvin.
Informasi dari referensi 2, 12, dan 17 melalui 20.

Anak dengan tinea kapitis harus didiagnosis dan diterapi secara dini
dimana terkadang perlu dipastikan diagnosisnya melalui kultur, kecuali pada
pasien yang sudah menunjukkan perbaikan dengan terapi yang diberikan. Ketika
terapi sudah diberikan, anak dapat melanjutkan masuk sekolah, tetapi diedukasi
jangan sampai meminjamkan sisir, helm, topi, bantal, atau alat lain yang dapat
menjadi media penularan serta harus menghindari olahraga yang membutuhkan
kontak kepala dengan kepala. Anggota keluarga harus dievaluasi tetapi tidak harus
dilakukan pemeriksaan untuk menguji tinea kapitis. Banyak ahli menyarankan
mengobati semua gejala asimptomatik yang kontak dengan shampoo sporicidal,
seperti selenium sulfida 2,5% atau ketokonazol 2%, untuk empat minggu. Jika
anak-anak tidak membaik, orang tua harus ditanya tentang kepatuhan terhadap
pengobatan. Bagian kulit kepala sebaiknya juga dikultur untuk mengetahui
organisme penyebabnya dan mempertimbangkan adanya immunocompromise.
Second treatment dengan penyebab yang sama atau berbeda dapat diberikan jika
sudah ada konfirmasi diagnosis.
Tinea unguium (Onikomikosis)
Onikomikosis biasanya perlu dipertimbangkan pada remaja dan orang
dewasa dengan kuku distrofik. Selain bentuk subungual distal yang yang ditandai
dengan kuku yang menebal, rapuh, dan warna hitam pada kuku (gambar 5),
onikomikosis juga dapat muncul dengan bentuk yang jarang yaitu subungual
proksimal, untuk mengarahkan kecurigaan pada immunocompromise, dan bentuk
white superficial yang lebih sering terjadi pada anak-anak daripada orang dewasa
(gambar 6).
Umumnya onikomikosis mirip dengan trauma kronis dan psoriasis. Pada
remaja dan orang dewasa dapat berkembang menjadi kuku distrofik berhubungan
dengan kegiatan basket, sepak bola, dan tenis. Jari kaki yang besar paling sering
terjadi onikomikosis dan distrofi terkait dengan adanya trauma, tetapi hanya
sedikit jari kaki yang kecil yang mungkin terkait dengan adanya trauma.

Gambar 5. Onikomikosis
Diagnosis onikomikosis biasanya harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan
KOH, kultur, atau pewarnaan PAS karena membutuhkan pengobatan jangka
panjang dan mahal, dan sering mirip dengan nonfungal. Dalam suatu studi, kurang
dari 50% dari kuku distrofik menghasilkan kultur jamur positif. Namun,
keterlibatan beberapa kuku kaki, atau yang menyertai

tinea pedis, mungkin

membenarkan pengobatan tanpa konfirmasi diagnosis. Tes diagnostik yang paling

sensitif, dan paling mahal, adalah pewarnaan PAS, yang dapat dilakukan dengan
menempatkan potongan atau kerokan kuku pada formalin 10% dan mengirimnya
ke laboratorium patologi. Kultur memiliki sensitivitas yang lemah, namun
spesifisitasnya tinggi.

Gambar 6. Onikomikosis Superfisial Putih

Penatalaksanaan
Program pengobatan untuk onikomikosis memerlukan waktu yang panjang
(3-6 bulan), tingkat kegagalan yang tinggi (Tabel 4), dan kekambuhan umumnya
(mencapai 50%). Pada orang dewasa yang lebih tua, pengobatan onikomikosis

sering opsional , tetapi kebanyakan remaja dan dewasa muda meminta pengobatan
untuk alasan kosmetik atau ketidaknyamanan dari pemakaian sepatu. Terapi
topikal biasanya tidak efektif kecuali dalam pengobatan bentuk white superficial.
Namun, beberapa pasien menolak pengobatan sistemik, dan ciclopirox nail
lacquer (Penlac) dapat ditawarkan bersama dengan informasi tentang tingkat
kesembuhan yang rendah. Flukonazol oral merupakan terapi pilihan, tetapi untuk
sebagian besar pasien terbinafine oral merupakan terapi pilihan karena
efektivitasnya lebih unggul, lebih tolerabilitas, dan biayanya murah. Karena kuku
kaki tumbuh lambat, penilaian penyembuhan membutuhkan waktu sembilan
sampai 12 bulan.
Pemeriksaan KOH
Pemeriksaan KOH sering diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis
infeksi tinea (Gambar 7). Beberapa tips untuk melakukan pemeriksaan KOH
tersedia secara online (eTABLE A). Namun, beberapa dokter mungkin tidak
memiliki mikroskop atau memiliki sertifikat sebagai penyedia dan pengguna
mikroskop, dan membawa kerokan kulit ke laboratorium yang jauh tidak akan
mendukung keputusan pengobatan. Bahkan ketika mikroskop tersedia, keputusan
untuk melakukan pemeriksaan KOH mungkin harus seimbang dengan prioritas
lainnya.

Gambar 7. Persiapan KOH

eTable A. Tips Pemeriksaan KOH

1. Mendapatkan sampel
Penggoresan harus diambil dengan pisau bedah ukuran #15 atau tepi object
glass. Sisik yang digores harus jatuh ke slide mikroskop atau ke dalam tabung
reaksi. Pemeriksaan KOH yang memiliki hasil negatif palsu sering diakibatkan
oleh kerokan yang tidak adekuat. Sampel tinea capitis untuk pemeriksaan KOH
dapat diambil dengan mengerok black dot (rambut yang patah di garis kulit).
Untuk kasus suspek onikomikosis, pertimbangkan pemeriksaan PAS pada
potongan kuku, bukan pemeriksaan KOH. Karena kerokan akan mudah hilang
(tertiup) dari slide, lakukan pemeriksaan KOH sebelum transportasi.
2. Mempersiapkan slide
Teteskan dua tetes 10% atau 20% KOH pada kerokan, diikuti oleh kaca
penutup. Atau, tempatkan coverslip di atas kerokan kering dan teteskan setetes
atau dua tetes KOH di sebelah kaca penutup dan biarkan meresap di bawah kaca
penutup tersebut. KOH melarutkan sel skuamosa tetapi meninggalkan elemen
jamur tetap utuh. Panaskan slide dengan korek api atau alkohol. Korek api
mungkin meninggalkan sisa asap pada slide. Hindari merebus KOH, tetapi slide
harus cukup panas sehingga terasa tidak nyaman pada punggung tangan, biasanya
3-4 detik di atas api. Kerokan kulit dan rambut dapat diperiksa langsung di bawah
mikroskop. Kerokan kuku harus dinunggu setidaknya 10 menit sampai beberapa
jam sebelum pemeriksaan. Setelah memanaskan slide, tekan kaca penutup ke
bawah untuk menekan sampel dan memisahkan hifa dari sel skuamosa.
3. Memeriksa slide di bawah mikroskop
Sesuaikan filter cahaya dan turunkan kondensor untuk mendapat tingkat
cahaya yang rendah dan meningkatkan refraksi. Pinda slide dengan daya yang
rendah, dan guna daya tinggi untuk mengkonfirmasi hifa di daerah yang
mencurigakan. Hasil negatif palsu pada persiapan KOH adalah hal yang wajar
dan biasanya disebabkan oleh preparat yang tidak adekuat pada slide. Hasil
positif palsu dapat terjadi dari kesalahan penafsiran pada batang rambut atau serat
pakaian, yang sering kali lebih besar dari hifa, tidak tersegmentasi, dan tidak
bercabang. Batas antara sel-sel skuamosa juga bisa disalahartikan sebagai hifa.
Masa aktif dari sebotol KOH kira-kira lima tahun. KOH dapat merusak lensa
mikroskop. Oleh karena itu, gunakan mikroskop yang sudah lama, dan hindari
tumpahan dan kelebihan KOH pada slide.

Sensitivitas pemeriksaan KOH bervariasi pada pengaturan yang berbeda,

mulai dari 12% dalam studi dari 27 dokter umum di Flemish, hingga 88% di
pusat perawatan tersier

Nova Scotia (Tabel 5). Pertimbangan ini mungkin

memerlukan pengobatan antijamur dengan tidak adanya hifa di bawah mikroskop.

Dalam sebuah studi di Eropa 45.000 pasien yang diduga onikomikosis, dilakukan
tes konfirmasi oleh dokter umum hanya didapatkan hasil 3% dari pasien dan

dermatologis hanya 40%. Namun, diagnosis yang akurat sangat penting, terutama
untuk onikomikosis dan tinea kapitis, karena gangguan ini memiliki banyak
kemiripan dan pengobatan butuh waktu jangka panjang.
American Academy of Dermatology merekomendasikan untuk tidak
meresepkan antijamur oral pada suspek onikomikosis tanpa hasil pemeriksaan
yang menunjukkan adanya infeksi jamur. Dokter yang ingin memastikan adanya
infeksi jamur, memiliki beberapa opsi pemeriksaan: (1) mengirim kerokan kulit
untuk diperiksa di laboratorium, (2) jika memungkinkan, melakukan pemeriksaan
KOH selama visit pasien, atau (3) mengganti dengan pemeriksaan yang lebih
tepat dan cepat, seperti kultur, atau dalam kasus onikomikosis adalah pemeriksaan
PAS.
Tabel 5. Pemeriksaan Diagnostik untuk Infeksi Jamur (Tinea)
Penyakit

Pemeriksaan
Inspeksi

Biaya
Pemeriksaan*
-

Standar
Diagnostik
Kultur

Sensitivitas
(%)
81

Spesifitas
(%)
45

Tinea
corporis

KOH

$60

Kultur

12 to 88

93

Tinea
capitis

Kultur

$156

Inspeksi

51 to 97

KOH

$60

Kultur

59 - 73

85

Onicomicosis

Inspeksi

Kultur dan
PAS*
Kultur

77

47

76 - 93

38 - 78

Calcofluor
stain
PCR

80

72

67

52

Calcofluor
stain

59

83

PCR

31

100

Calcofluor
stain

92

72

KOH
KOH

$60

KOH
Kultur

$158

Kultur
PAS

$194

KOH = potassium hidroksida; PCR = polymerase chain reaction; PAS = Periodic

acidSchiff
stain
* Hasil pemeriksaan positif apabila kultur dan PAS sama-sama memberikan hasil
positif. Hasil pemeriksaan negatif apabila kultur dan PAS sama-sama memberikan
hasil negatif.

Sort: Rekomendasi Kunci Untuk Praktek

Rekomendasi klinis
Peringkat Bukti
Tinea corporis, tinea cruris, dan tinea pedis bisa sering
C
didiaknosis berdasarkan penampilan, tapi persiapan
potassium hydroxide atau kultur harus dilakukan
ketika penampilannya atipikal.
Terapi yang diterima untuk tinea capitis, dengan program A
terapi yang lebih pendek dibanding griseofulvin,
termasuk terbinafine (Lamisil) dan fluconazole
(Diflucan).
Diagnosis onikomikosis secara umum seharusnya
C
dikonfirmasi dengan tes seperti persiapan potassium
hydroxide, kultur, atau periodik asam Schiff sebelum
memulai pengobatan.
A = konsistensi, kualitas baik patient oriented; B = tidak konsisten atau patient oriented
minimal; C = konsesus, bukti orientasi penyakit, praktek biasa, pendapat ahli, atau kasus seri.
Untuk informasi tentang sistem peringkat bukti SORT, pergi ke http://www.aafp.org/afpsort.