LOGO

MANAJEMEN INFORMASI
KESEHATAN (REKAM MEDIS)

Oleh :
AKASAH, A.Md.Perkes., S.Sos.,MM

1
 Pendahuluan

 Peningkatan mutu pelayanan kesehatan harus disertai adanya

sarana penunjang yang memadai antara lain memulai
penyelenggaraan rekam medis pada setiap sarana pelayanan
kesehatan
 Tenaga kesehatan seperti dokter, Perawat, Bidan, memerlukan
informasi tersebut untuk mengobati atau memberikan pelayanan
pada pasien, informasi itu juga berfungsi sebagai perlindungan
terhadap kepentingan hukum pasien, tenaga pelayan kesehatan
maupun intitusi pelayanan. Informasi dalam rekam medis dapat
digunakan sebagai riset kedokteran, pendidikan, penelitian
kesehatan masyarakat dan review terhadap mutu pelayanan.

 Mengingat banyak kegunaan dari rekam medis tersebut, maka perlu

suatu manajamen yang baik dalam mengelola rekam medis,

2
 Defenisi dan Kegunaan Rekam
Medis

Rekam Medis
Rekam Medis

Apaan Tuh
Apaan Tuh ???
???

’Medical record are witnesses whose memories never die ‘’ (Guwandi, 20

3
 Istilah – istilah Rekam Medis

 Medical Dokumen = Dokumen Medis

 Medical Notes = Catatan Medis
 Medical Record = Rekam medis
 Health record = Rekaman Kesehatan
 Personel Health Record = Rekaman kesehatan pribadi
 Familiy Health Record = Rekaman kesehatan keluarga
 Medical report = Laporan medis

 Di Indonesia sebelum Permenkes No. 749a Tahun 1989

digunakan istilah catatan medis
 setelah adanya Permenkes tersebut maka istilah atau
sebutan secara seragam menggunakan istilah Rekam Medis
 sedangkan di negara Eropa Istilah yang banyak digunakan
adalah Medical record atau Health record.

4
 Pengertian rekam medis
menurut para ahli diantaranya
yaitu :
Huffman (1981 : 33) rekam medis adalah
‘’ Informasi mengenai siapa, apa, mengapa, dimana
bilamana dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada
pasien selama masa perawatannya. agar lengkap maka
rekam medis harus berisi informasi yang cukup dan secara
jelas menerangkan identitas pasien, mendukung diagnose,
membenarkan pengobatan yang diterimanya serta
mencatat hasil-hasil pemeriksaan secara tepat’’.
 
Hatta (Sabarguna, 2004;63) Rekam Medis adalah
‘’ Siapa, apa, mengapa, dimana, harapan dan
bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang
pasien selama dirawat dan diobati’’.

5
 Pengertian rekam medis menurut
Peraturan Menteri Kesehatan No.
269/2008 tentang Rekam Medis
/Medical record

“ Rekam Medis adalah berkas yang berisikan

catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain kepada pasien pada sarana
pelayanan kesehatan”.

6
 Rekam medis juga dapat diartikan
secara lebih luas
(Dirjen Yanmed (1997)
“ Rekam Medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak
hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai
pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam
medis. Sedangkan kegiatan pencatatan sendiri hanya
merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya
pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data
medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik
di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas
rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan
serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk
melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau
untuk keperluan lainnya.”
 

7
 PENGERTIAN REKAM MEDIS

M
E KA S
R DI
ME

Sempit Luas
dokumen tentang suatu sistem
identitas pasien,
pemeriksaan, penyelenggaraa
pengobatan, n rekam medis
tindakan dan
pelayanan lain
kepada pasien pada
sarana pelayanan
kesehatan.
 Tujuan Rekam Medis:

adalah ‘’Menunjang tertib administrasi dalam rangka

upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah
sakit’’. (dirjen Yanmed, 1997)
adalah ‘’Untuk secara akurat dan lengkap
mendokumentasikan sejarah kehidupan dan
kesehatan pasien, termasuk penayakit masa lalu dan
penyakit sekarang dengan penekanan pada kejadian-
kejadian yang mempengaruhi pasien selama episode
perawatan’’ (Huffman, 1999)

9
 KEGUNAAN REKAM
MEDIS
 Administratif Value
 Legal Value
 Financial or Fiscal Value
 Research Value
 Education Value
 Documentary Value

10
 Administrative Value
(Aspek Administrasi)
Dalam pengelolaan rumah sakit, RM
mempunyai peranan penting.
Bagaimana pihak administrator, tenaga
medis maupun paramedis dapat
menjalankan kegiatan pelayanan bila
tidak disertai RM. Ini menyangkut
masalah kebijaksanaan dan tindakan
pejabat yang berwenang selama
memegang jabatan dalam upaya
mencapai tujuan organisasi.

11
 Legal Value
(Aspek Hukum)

 Bila timbul tuntutan pasien terhadap

dokter/ rumah sakit, maka RM
merupakan bukti – bukti yang akan
menjadi pegangan bagi dokter/ rumah
sakit yang berisikan tentang apa, siapa,
kapan dan bagaimana peristiwa
tindakan medik itu berlangsung.

12
 Financial or fiscal value
(Aspek
Ekonomi/Keuangan)

 Biaya yang harus ditanggung pasien

selama dalam perawatan berasal dari
rentetan kegiatan pelayanan medis
dengan segala rupa pemeriksaan. Lebih
jauh lagi data ini dapat dipakai sebagai
perencanaan keuangan rumah sakit
untuk masa mendatang.

13
 Research Value
(Aspek Penelitian)
 Semua penyakit dan perjalanannya
serta pengaruh pengobatan dan lain –
lain berasal dari data yang diambil dari
RM. Namun data untuk riset ini hanya
dapat diambil dari RM yang sudah
direncanakan untuk kepentingan ini.
Oleh sebab itu bila kita perhatikan RM
yang ada di Rumah Sakit Pendidikan
isinya lebih lengkap, sebab sudah
dipersiapkan untuk kepentingan
penelitian.

14
 Education Value
(Aspek Pendidikan)

 Rekam Medis berisi data dan informasi

tentang perkembangan kronologis dari
kegiatan medis yang diberikan kepada
pasien dapat digunakan sebagai bahan
pendidikan dan pengajaran

15
 Documentary Value
(Aspek Dokumentasi)

Ini dimaksud sebagai semua bahan

penglihatan yang dikumpulkan, ditata dan
disiapkan untuk dipakai baik bentuknya
tertulis, foto, hasil ECG, USG, EEG dll. Sebagai
sumber ingatan yang harus didokumentasikan
dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

16
 Syarat Rekam Medis Berkualitas

‘’ Agar rekam medis dapat digunakan serta

mencapai tujuan dan Kegunaan yang diinginkan,
maka rekam medis harus memenuhi syarat,
Menurut Sujudi,(2000) Rekam Medis
- harus tepat waktu,
- up to date,
- cermat, lengkap,
- dipercaya,
- dan obyektif.

17
 Gemala hatta (Sabarguna,2004:64) Untuk
mendukung agar rekam medis menjadi
berguna maka diperlukan rekam medis
yang :
a.   Lengkap, meliputi ;
-   Informasi yang cukup mengenai pasien
-   Memberikan alasan dalam penetapan
diagnosa dan perawatan
-   Mencatat seluruh hasil pemeriksaan
b.  Akurat
c. Terintegrasi

18
Rekam Medis Yang Barkualitas

• Komprehensif
• Lengkap
• Akurat
• Dapat dipercaya (Reliable)
• Tersedia (mudah ditemukan)
• Dikomunikasikan kepada:
– Orang, Waktu & Jalur yg tepat

19
 TENAGA

STR ORG SISTEM

Manajemen Informasi Kesehatan /RM RM BAIK

FASILITAS
DUKUNGAN
 UNIT KERJA INFORMASI
KESEHATAN/REKAM MEDIS

INPUT
- IDENTITAS PROSES
- KUNJUNGAN - PENGUMPULAN
- DATA KES - PEMASUKAN OUTPUT
- PENGOLAHAN
- ANALISIS INFORMASI
KESEHATAN

PENGAMBILAN
KEPUTUSAN
Kegiatan Rekam Medis Berdasarkan SK
Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296
tahun 1996 , yaitu :
1)      Penerimaan pasien
2)      Pencatatan
3)      Pengelolaan data medis
4)      Penyimpanan rekam medis
5)      Pengambilan kembali (retrival)

22
secara garis besar kegiatan rekam medis
terdiri dari 3 kegiatan yaitu

1)   Pencatatan (pendokumentasian)
2)   Pengelolaan berkas/dokumen atau
pengarsipan,
3) Pengelolaan data

23
 Gambar 1
Rekam medis dalam arti luas sebagai suatu Kegiatan Rekam Medis
Ruangan /Bagian
Kegiatan
Tempat Penerimaan Pasien Tempat Pelaya
nan
Unit Rekam Medis
RJ RI UGD RJ RI UGD Penunjang
Pasien 1.
Anamnesa
KIB
Pemeriksaan
2. Fisik Hasil
3.
Diagnosis pemeriksaan
KIUP 4.Terapi penunjang
5.Tindakan Medis
Pencatatan1.
Identitas RM 6.Dll
Individu
2.Dat
a Sosial
Reg Reg Reg
Dilengkapi

Dilengkapi
Dilengkapi
Pengarsipan
Assembling

Analisa Kuantitatif
dan Kualitatif Peminjaman

Tdk Lengkap
?
Lengkap Simpan Retensi

Ya
Pemusnahan

Pengolahan Koding
Data
Lap. Intern
Sensus Harian Sensus Harian Sensus Harian Indeks dan Ekstern
Rekapitulasi
/penghitungan
24
 Assembling
Bagan Kegiatan Rekam Medis 2.a Analisis
kuantitatif
Analisi
kualitattif Ind.Penya
kit
Sis. Sis.Penamaa Ind.Pasien
Penomoran n
R. Pemeriksaan Koding
Rawat Jalan 2.b Ind.Dokter
(Poliklinik)
Ind.
2.c Indeks Operasi
PP RJ Ind.
Datang Sendiri Alamat
Dokter Praktek 1
Rujukan. PPRI Pelayanan
Puskesmas Rawat Inap
Sis. Penjajaran :
Rujukan RS Lain PP UGD 1Srtaight
2.d Penyimpana 2Middle
2 3Terminal
n RM
1
Identifikasi Ruang Sis. Penyimpanan :
R.Pemeriksaan 1Sentralisasi
UGD Rekam 2Desentralisasi
KIB Serahkan ke Form. Rekam
Medis
pasien Medis
KIB Peminjaman
2.e Rawat Jalan
KIUP Pelayanan 3 Rawat inap
Penyimpanan Penunjang (Lab, 1
Penelitian
KIUP Registrasi Radiologi, Apotik,
dll) Retensi & Pendidikan
2.f
Pemusnahan
3.c
3.b
3.a
Laporan/Informasi:
Sensus Harian Pengolahan 1,. Intern
Data 2. Ekstern

25
BENTUK REKAM MEDIS
(Permenkes 269/2008)

26
 Pembagian Tugas Pengumpulan
data/Pengisian Rekam Medis
Tempat Penerimaan Tempat Pelayanan Unit Rekam Medis
Pasien (Unit Rawat Jalan
Rawat Inap)
Pengisian No. RM Riwayat sakit Klasifikasi penyakit
Pencatatan data : Pemeriksaan fisik Pembuatan kartu
Identitas, sosial, Diagnosis Indeks nama,
finansial penyakit, dokter dll.
Terapi/tindakan
 Penetuan kelas rawat
Perkembangan
kesehatan
Evaluasi

Petugas Penerimaan Perawat, Bidan Petugas RM

pasien Dokter
Rad, lab. dll
27
Isi Rekam Medis Rawat Jalan
(Permenkses 269/2008

28
Isi Rekam Medis Rawat Inap (Permenkses 269/2008

29
Isi Rekam Medis UGD (Permenkses 269/2008

30
Isi Rekam Medis Bencana (Permenkses 269/2008

31
 Tenaga yang berhak mengisi/membuat
rekam medis atau yang berhak
melakukan kegiatan pencatatan adalah :

a.Tenaga Medis, yaitu dokter umum, dokter

spesialis, dokter gigi, dokter subspesialis, yang
bekerja pada rumah sakit tersebut, residen yang
sedang melaksanakan kepaniteraan klinik
b.Tenaga Paramedis perawatan
c. Tenaga Paramedis non perawatan
d.Tenaga Lab, Gizi, anestesia, penata rontagen,
rehabilitasi medik, Perekam Medis, dan tenaga
lain yang berkaitan dengan pelayanan pada
pasien,

32
 Pengguna Informasi
kesehatan

Pasien
Tenaga kesehatan
Pihak penanggung biaya
Manajemen rumah sakit
Pemerintah
Sistem Identifikasi

Sistem Penamaan

Sistem Penomoran

Sistem Penyimpanan

Sistem Penjajaran

34
Tantangan Perekam
Medis
Bukan mengurus kertas --- info
Sistem RM --- SIK
Unit RM Unit InfoKes
Perekam Medis Administrator
Informasi Kesehatan
Profesional Perekam Medis
---MIK
ALASAN PENGGANTIAN
(1)

 TERMINOLOGI BARU:
 INFORMASI KLINIS DLM BERBAGAI
FORMAT

 EVOLUSI PERAN KA RM :
 TANGANI MANAJEMEN INFOKES

37
 ALASAN PENGGANTIAN (2)

 MIK :
 FOKUS PD DATA YANKES, MANAJ
SUMBER INFOR

 ALAMIAH, STRUKTUR, TERJEMHN

DATA KEBENTUK YG DPT DIGUNAKAN

 KMAJUAN KES & YANKES INDIV,

MASY

38
 TERMINOLOGI (2)

 SEBUTAN :
 KEAHLIAN MIK/HIM : AHLI MIK
 UNIT KERJA : U.K MIK

 DAMPAK TERMINOLOGI
 ESKALASI PENDAYAGUNAAN MIK U/
KUALITAS YANKES

 PERLU SOSIALISASI !!

39
 Sertifikasi (uji Kompetensi) Tenaga
Kesehatan termasuk Perekam Medis

 Perubahan RM Manual Ke Elektronik

 Informasi Terkini

 Sekretariat DPD PORMIKI Jawa Barat

di Klinik Prima Husada Jl. Gatot Subroto 312
 Buku MIK (editor Gemala Hatta cetakan ke 2
2010) dan Buku ICD X edisi ke 2 tersedia di
sekretariat DPD PORMIKI Jabar
 Juknis Uji Kompetensi sudah disusun
PORMIKI menunggu pengasahan Menkes
 Buku Pedoman Rekam Medis sudah disusun
PORMIKI menunggu pengasahan Menkes
Terima kasih

Hatur nuhun

42