KUESIONER PENELITIAN
STUDI PERILAKU ORANG TUA TENTANG KARIES TERHADAP ADANYA SIKAT
DAN PASTA GIGI ANAK USIA 6-12 TAHUN PADA WARGA DUSUN BANGUN
MULYA, DESA MEKARSARI, KECAMATAN PALANGGA, KABUPATEN KONAWE
SELATAN TAHUN 2011
Nomor responden :
Nama responden :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
A. Kuesioner Untuk Variabel Pengetahuan
ALTERNATIF
NO
JAWABAN
PERTANYAAN
TAHU KURANG TAHU TIDAK TAHU
1 Apakah anda tahu tentang karies ( lubang
pada gigi disertai warna hitam pada
permukaan gigi ) ?
2 Apakah anda tahu makanan yang dapat
menyebabkan karies ( lubang gigi disertai
warna hitam pada permukaan gigi ) ?
3 Apakah anda tahu bahwa sayur dan buah-
buahan bermanfaat bagi kesehatan gigi
anak anda ?
4 Apakah anda tahu waktu yang tepat untuk
menyikat gigi ?
5 Apakah anda tahu cara menyikat gigi yang
baik dan benar ?
6 Apakah anda tahu bahwa dengan berkumur
menggunakan air putih setelah makan
makanan penyebab karies ( lubang gigi )
akan mengurangi resiko terjadinya karies
( lubang gigi ) ?
7 Apakah anda tahu bahwa gigi yang telah
lubang tetap dapat dipertahankan dengan
cara ditambal atau dirawat ?
8 Apakah anda tahu bahwa kesehatan gigi
anak harus dikontrol minimal tiap 6 bulan
ke dokter gigi ?
B. Kuesioner Untuk Variabel Sikap
ALTERNATIF
NO PERNYATAAN
JAWABAN
SETUJU KURANG TIDAK
SETUJU SETUJU
Anda perlu mengurangi konsumsi
makanan penyebab karies ( lubang
1
gigi ) bagi anak anda.
Konsumsi makanan berserat ( sayur
dan buah-buahan ) perlu
2
ditingkatkan untuk menjaga
kesehatan gigi anak anda
Anda harus selalu memberikan
dorongan kepada anak anda untuk
3
menyikat gigi
Sikat gigi minimal 2 kali sehari,
pagi setelah sarapan dan malam
4
sebelum tidur.
Anda harus memeriksakan
kesehatan gigi anak anda minimal 6
5
bulan sekali.
Kesehatan gigi anak harus
6 diperhatikan karena sangat
berpengaruh terhadap kesehatan
tubuh secara keseluruhan.
C. Kusioner Untuk Variabel Tindakan
ALTERNATIF
NO PERTANYAAN
JAWABAN
YA, KADANG- TIDAK
SELALU KADANG PERNAH
Apakah anda selalu menuruti permintaan
anak anda terhadap makanan yang dapat
1
menyebabkan karies ( lubang gigi ) bagi
anak anda ?
Apakah anda selalu mengingatkan anak
anda untuk sikat gigi sebelum tidur saat dia
2
lupa ?
Apakah anda selalu memeriksa keadaan
3 gigi anak anda di rumah ?
Apakah anda selalu mendorong anak anda
untuk menyikat gigi pada waktu pagi
4
setelah sarapan dan malam sebelum tidur ?
Apakah anda selalu membawa anak anda
ke dokter gigi atau petugas kesehatan gigi
5 untuk untuk melakukan kontrol kesehatan
gigi anak anda tiap 6 bulan ?