Angket Penelitian Perbedaan Pengetahuan, Sikap, dan Tindakan Siswa Tentang Bahaya Merokok Sebelum dan Sesudah Promosi

Kesehatan Melalui Siaran Radio Spot di SMP N 6 Samarinda Tahun 2010

Saya menjamin kerahasian pendapat dan identitas anda , partisipsi anda dalam mengisi kuesioner ini sangat saya hargai. Atas perhatian responden, saya ucapkan terimakasih.

A. Identitas Responden Kode Keterangan A.1 Nomor Responden A.2 Nama A.3 Umur A.4 Jenis Kelamin A.5 Alamat A.6 Kelas

.............. Tahun. 1. Laki-laki

2. Perempuan

Hp: 1. Tujuh (Satu) 2. Delapan (Dua) 3.

Sembilan (tiga) B. Pengetahuan tentang Bahaya Merokok

Adik-adik pilihlah salah satu jawaban yang disediakan dari masing-masing pertanyaan yang ada dibawah ini, dengan memberi tanda pada jawaban yang adik pilih

Kode B.1

B.2

B.3

B.4

Pertanyaan Apakah adik tahu di dalam rokok terkandung kurang lebih 4000 bahan kimia... 1. ya 2. Tidak 98. Lainya...... 99. Tidak tahu ...... Apakah bahan kimia utama yang terkandung dalam rokok seperti Tar, Nikotin, dan Monoksida merupakan racun? 1. ya 2. Tidak 98. Lainnya.... 99. Tidak tahu Apakah merokok berbahaya bagi kesehatan?? (jika jawaban tidak tuliskan alasannya) 1. Ya 2. Tidak, (Alasan...........................................................................) 98. lainya..... 99. Tidak tahu Jika merokok dapat menyebabkan penyakit, penyakit apa saja yang dapat disebabkan oleh rokok?(Khusus untuk pertanyaan ini jawaban boleh lebih dari satu) 1. Kanker paru-paru. 2. Serangan jantung. 3. Impotensi. 4. Gangguan Kehamilan / janin 98. Tidak Tahu 99. Lain-lain (Sebutkan).... 1

Kandungan zat apa saja yang terdapat dalam rokok yang dapat menyebabkan penyakit? (Khusus untuk pertanyaan ini jawaban boleh lebih dari satu) 1. Bahan karsinogenik (racun) 2. Nikotin 3. CO (Karbon Monoksida) 4. Tar 98. Lainnya..... 99. Tidak tahu...... B.6 Apakah merokok hanya membahayakan orang yang merokok atau perokok??? (jika jawaban ya lewati pertanyaan B.7) 1. Ya 2. Tidak 98. Lainnya.. 99. Tidak tahu B.7 Siapa orang yang terancam bahaya rokok selain perokok??? 1. Orang disekeliling perokok 2. Semua orang 98. Lainnya. 99. Tidak tahu C. Sikap terhadap Bahaya Merokok
Pilihlah salah satu jawaban di bawah ini dengan membubuhkan tanda silang () pada kotak: Sangat Setuju (SS), Setuju (S), Ragu-Ragu (R), Tidak Setuju (TS), Sangat Tidak Setuju (STS).

B.5

Kode C.1 C.2 C.3 C.4

Pernyataan Merokok bahaya untuk kesehatan tubuh. Dengan merokok dapat menambah kepercayaan diri. Tidak satupun orang ingin menderita serangan jantung akibat rokok. Seorang laki-laki akan tidak bahagia jika menderita penyakit impotensi yang disebabkan rokok Ibu hamil tidak boleh merokok karena dapat menderita gangguan kehamilan/ janin Merokok hanya berbahaya bagi kesehatan perokok saja Merokok dapat mengancam kesehatan perokok dan orang disekitarnya saya akan menjauh ketika teman disekitar saya merokok Saya akan menegur ketika teman disekitar

SS

TS

STS

C.5

C.6 C.7 C.8 C.9

C.10

saya merokok Dengan merokok kita menjadi tambah gaul

D. Tindakan Bahaya Merokok

Pilihlah jawaban pada pilihan jawaban yang tersedia dengan cara memberi tanda di jawaban yang responden pilih.

Kode Pertanyaan D.1 Apakah adik perokok saat ini? (Jika jawaban Ya lanjut ke pertanyaan D.2) 1. Ya 2. Tidak D.2 Berapa banyak batang rokok yang andik habiskan satu hari? 1. 4 batang perhari 2. 5 14 batang perhari 3. 15 batang perhari D.3 Pernahkah adik mencoba merokok? (Jika jawaban Ya lanjut ke pertanyaan D.3) 1. Ya 2. Tidak D.4 Kapan adik pertama kali mencoba merokok....??? Jawaban : 1. SD 2. SMP 3. Lain-lain.............. E. Dari mana saja adik memperoleh informasi tentang bahaya merokok bagi kesehatan tubuh? 1. iklan radio spot di sekolah 2. bapak ibu guru 3. televisi 4. surat kabar/majalah 5 lain-lain........................