BAB I PENDAHULUAN

Kehamilan umumnya berlangsung 40 minggu atau 280 hari dihitung dari hari pertama haid terakhir. Kehamilan aterm ialah usia kehamilan antara 38 sampai 42 minggu dan ini merupakan periode dimana terjadi persalinan normal. Kehamilan yang melewati 294 hari atau lebih dari 42 minggu lengkap sejak awal periode haid yang diikuti ovulasi 2 minggu kemudian disebut sebagai post term atau kehamilan lewat waktu. Angka kejadian kehamilan lewat waktu kira-kira 10%: bervariasi antara 3,5-14%. Perbedaan yang lebar disebabkan perbedaan dalam menentukan usia kehamilan. Di samping itu perlu diingat bahwa para ibu sebanyak 10% lupa akan tanggal haid terakhir disamping sukar menentukan secara tepat saat ovulasi. Selain pengaruh faktor di atas masih ada faktor siklus haid dan kesalahan perhitungan. Boyce mengatakan dapat terjadi kehamilan lewat waktu yang tidak diketahui akibat masa proliferasi yang pendek. Kini dengan adanya pelayanan USG maka usia kehamilan dapat ditentukan lebih tepat terutama bila dilakukan pemeriksaan pada usia kehamilan 6-11 minggu sehingga penyimpangan hanya 1 minggu. Kekhawatiran dalam menghadapi kehamilan lewat waktu ialah meningkatnya resiko kematian dan kesakitan perinatal. Resiko kematian perinatal kehamilan lewat waktu dapat menjadi 3 kali dibandingkan kehamilan aterm. Di samping itu ada pula komplikasi yang lebih sering menyertai seperti letak defleksi, posisi oksiput posterior, distosia bahu dan perdarahan postpartum.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI Kehamilan post term adalah kehamilan yang berlangsung lebih lama dari 42 minggu, atau melewati 294 hari.1,3,4 ETIOLOGI Etiologi pasti belum diketahui.1,2,3 Terdapat beberapa faktor yang berhubungan dengan post term, yaitu: Faktor herediter Postmaturitas sering dijumpai pada suatu keluarga tertentu. Faktor hormonal Kadar progesteron tidak cepat turun walaupun kehamilan telah cukup bulan, sehingga kepekaan uterus terhadap oksitosin berkurang. Produksi prostaglandin juga menyebabkan his kuat, dan berperan paling penting dalam menimbulkan kontraksi uterus. Perbedaan dalam rendahnya kadar kortisol pada darah bayi sehingga disimpulkan kerentanan akan stress merupakan faktor tidak timbulnya his, selain air ketuban dan insufisiensi plasenta. Ketidaktepatan atau ketidaktahuan tanggal haid terakhir Hal ini merupakan penyebab yang paling sering ditemukan. Ovulasi yang tidak teratur atau fase folikuler yang memanjang Ovulasi atau fertilisasi diduga terjadi dalam 2 minggu. Fase folikuler yang memanjang akan mengakibatkan perkiraan yang melewati masa gestasi yang sebenarnya.

INSIDEN Angka kejadian kehamilan lewat waktu kira-kira 10% bervariasi antara 3,5%-14%. Perbedaan yang lebar disebabkan perbedaan dalam menentukan

usia kehamilan. Disamping itu perlu diingat bahwa para ibu sebanyak 10% lupa akan tanggal haid terakhir, disamping sukar menentukan secara tepat saat ovulasi.1,5

FAKTOR RESIKO5 A. faktor resiko bagi ibu ruptur serviks terjadi pada 70% kasus kecemasan ibu trauma yang disebabkan makrosomia janin peningkatan jumlah SC pada gawat janin, kegagalan kemajuan persalinan atau CPD yang disebabkan makrosomia peningkatan perdarahan post partum, kemungkinan disebabkan oleh besar janin atau penggunaan oksitosin yang lama pada waktu induksi persalinan B. faktor resiko bagi janin 1. abnormalitas pertumbuhan janin a) makrosomia hal ini terjadi pada 3 dari 7 kali atau lebih sering pada post term daripada kehamilan aterm. b) sindroma disfungsi plasenta merupakan kegagalan plasenta dalam menyalurkan nutrisi yang adekuat dan pertukaran gas. Janin tersebut mempunyai insiden lebih tinggi untuk mendapatkan komplikasi, termasuk hipoglikemia, distress pernapasan dan aspirasi mekonium. Hal tersebut ditunjukkan: - Hilangnya vernix caseosa - Kulit kering - Penurunan cadangan lemak subkutan - Kuku yang panjang dan rambut yang lebat - Pertumbuhan terhambat

2. Oligohidramnion/volume air ketuban yang berkurang Penurunan cairan amnion dapat meningkatkan resiko seperti: - gawat janin - aspirasi mekonium - kematian janin mendadak

DIAGNOSIS 1,3,4,5 Tanda post term dapat dibagi dalam 3 stadium: 1. Stadium 1 (Clifford I) Kulit menunjukkan kehilangan vernix caseosa dan maserasi berupa kulit kering, rapuh dan mudah mengelupas. 2. Stadium 2 (Clifford II) Gejala di atas disertai pewarnaan mekonium (kehijauan) pada kulit. 3. Stadium 3 (Clifford III) Terdapat pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit dan tali pusat. Perhitungan rumus Naegele setelah mempertimbangkan siklus haid dan keadaan klinis. Bila terdapat keraguan, maka pengukuran tinggi fundus uteri serial dengan sentimeter akan memberikan informasi mengenai usia gestasi lebih tepat. Pemeriksaan rontgenologik : dapat dijumpai pusat-pusat penulangan pada bagian distal femur, bagian proksimal tibia, tulang kuboid, diameter biparietal 9,8 cm atau lebih. USG : Ukuran diameter biparietal, gerakan janin, dan jumlah air ketuban. Gerakan janin dapat ditentukan secara subjektif kurang dari 7 kali/20 menit (normal rata-rata 10 kali/20 menit). Dengan menentukan nilai biofisik maka keadaan janin dapat dipastikan lebih baik. Penilaian banyaknya air ketuban secara kualitatif dengan USG (normal > 1cm/bidang) memberikan gambaran banyaknya air ketuban; bila ternyata oligohidramnion maka kemungkinan telah terjadi kehamilan lewat waktu.

Pemeriksaan sitologik air ketuban diambil dengan amniosentesis baik transvaginam dan transabdominam. Air ketuban akan bercampur lemak dari sel sel kulit yang dilepaskan janin setelah kehamilan mencapai lebih dari 36 minggu. Air ketuban yang diperoleh dipulas dengan sulfat biru Nil, maka selsel yang mengandung lemak akan berwarna jingga. Aminoskopi : melihat derajat kekeruhan air ketuban menurut warnanya karena dikeruhi mekonium. Kardiotokografi : Mengawasi dan membaca denyut jantung janin, karena insufisiensi plasenta. Fungsi plasenta mencapai puncaknya pada kehamilan 38 minggu dan mulai menurun pada saat kehamilan 42 minggu. Hal ini dapat dibuktikan penurunan estriol dan plasenta laktogen. Rendahnya fungsai plasenta berkaitan dengan peningkatan kejadian gawat janin dengan resiko 3 kali. Akibat dari proses kemudaan plasenta, maka pemasukan dari makanan dan oksigen akan menurun disamping adanya spasme uteri. Janin akan mengalami sirkulasi utero-plasenta yg akan berkurang 50% menjadi hanya 250 ml/mnt. Uji oksitosin yaitu tetes oksitosin dan diawasi reaksi janin, jika ternyata reaksi janin berkurang maka akan berbahaya bagi janin dalam kandungan.

PENATALAKSANAAN1,3,4,5 Penatalaksanaan kehamilan lewat waktu : 1. setelah usia kehamilan lebih dari 40-42 minggu, yang paling penting adalah monitoring janin sebaik-baiiknya. 2. apabila tidak ada tanda-tanda insufisiensi plasenta, persalinan spontan dapat ditunggu dengan pengawasan ketat. 3. lakukan pemeriksaan dalam untuk menilai kematangan serviks, kalau sudah matang boleh dilakukan induksi persalinan.

Induksi persalinan dilakukan denga pemasangan balon kateter Foley ke dalam kanalis servikalis dan bila setelah 24 jam belum partus spontan dilakukan infus oksitosin. 4. bila: - Riwayat kehamilan yang lalu ada kematian janin dalam rahim - terdapat hipertensi, preeklampsi - kehamilan ini adalah anak pertama karena infertilitas - pada kehamilan lebih dari 40-42 minggu ibu dirawat di rumah sakit dan memerlukan pengawasan dengan kardiotokografi. 5. Tindakan operasi seksio sesaria dapat dipertimbangkan pada: insufisiensi plasenta dengan keadaan serviks belum matang. Hasil tes tekanan yang positif menunjukan penurunan fungsi plasenta janin, hal ini mendorong untuk melakukan seksio sesaria. Pembukaan yang belum lengkap, persalinan lama dan Pada primigravida tua, kematian janin dalm kandungan, terdapat tanda gawat janin preeklampsia, hipertensi menahun, infertilitas dan kesalahan letak janin. Gawat janin relatif cukup banyak dan terutama terjadi pada sehingga memerlukan seksio pengawasan sesaria dengan bila Sebaiknya dilakukan persalinan,

kardiotokografi.

terdapat deselerasi lambat berulang, variabiliatas abnormal (<5 dpm), pewarnaan mekoniium, dan gerakan janin yang abnormal (<5-20 menit). Tentu saja kelainan obstetric (berat bayi >4000 gram, kelainan posisi, partus > 18 jam) perlu diperhatikan untuk indikasi seksio sesaria. 6. Pada persalinan pervaginam harus diperhatikan bahwa partus lama akan sangat merugikan bayi, janin post matur kadang-kadang

besar, dan kemungkinan disproporsi sefalopelvik dan distosia janin perlu dipertimbangkan. 7. Pada saat persalinan perlu diperhatikan adanya pewarnaan mekonium untuk mengambil sikap melakukan resusitasi aktif. Bila mekonium kental sebaiknya langsung dilakukan intubasi dan pembilasan trakea. Bayi dengan tanda postmatur mungkin mengalami hipovolemia, hipoksia, asidosis, sindrom gawat napas, hipoglikemia dan hipofungsi adrenal. Dalam hal ini perlu tindakan yang adekuat sesuai dengan kausa tersebut.

BAB III IKHTISAR KASUS

I. IDENTIFIKASI
IDENTITAS PASIEN IDENTITAS SUAMI

Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat No. RM

Ny. Nurlaela 24 tahun SD IRT Islam 62.22.20

Tn. Ismail 28 tahun SMA Karyawan Islam

Jl. Bersama II Rt 01/05 Meruyung Limo Depok.

Masuk RSF tanggal 7 Oktober 2004

II.

ANAMNESIS (autoanamnesis) A. Keluhan Utama Mules-mules sejak 6 jam SMRS. B. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dirujuk oleh bidan oleh karena ketuban lengket dan hamil lewat waktu dari taksiran persalinan tanggal 12 September 2004. mules (+) sejak 6 jam SMRS. Pusing (-), demam (-), mual-muntah (- ). Keluar air-air (+), lendir darah (-), gerakan janin (+). ANC di bidan teratur. C. Riwayat Penyakit Dahulu Asthma (+), penyakit jantung (-), DM (-), hipertensi (-) D. Riwayat Penyakit Keluarga Ayah pasien Asthma (+), penyakit jantung (-), DM (-), hipertensi (-) Hamil lewat waktu pada keluarga (-).

E. Riwayat Menstruasi Menarche 9 tahun, lama 7 hari, teratur siklus 28 hari, 3 kali ganti pembalut, dismenorrhea kadang-kadang. HPHT 5 Desember 2003, TP 12 September 2004. F. Riwayat Pernikahan Menikah 1x tahun 1998. G. Riwayat KB: tidak ada H. Riwayat Kehamilan : G2P1 1. 6 thn, 2900gr, cukup bulan, spontan, bidan, hidup. 2. Ini I. Riwayat Operasi: tidak ada J. Riwayat Kebiasaan Merokok (-), alkohol (-), obat narkotik (-)

III.

PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital Kepala Mata THT Leher Thorax Mammae Cor Pulmo Abdomen Ekstremitas : simetris,retraksi putting-/-,hiperpigmentasi +/+ : BJ I-II reguler, murmur -, gallop : SN Vesikuler, Rh -/-, Wh -/: membuncit, nyeri tekan -, defans muskuler -. : akral hangat, tidak ada oedem : sakit ringan : compos mentis : TD 120/90mmHg N 84x/ RR 24x/ S 36,8C : normocephali : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : tenang, dalam batas normal : KGB dan tiroid tidak teraba membesar

B. Status obstetrikus: Abdomen inspeksi palpasi L1 : FUT 32 cm, teraba 1 bag bulat lunak tidak melenting L2 Kiri : Kanan : teraba bagian-bagian kecil : teraba bag keras memanjang spt papan : perut membuncit, memanjang, striae gravidarum +

L3 : Teraba satu bagian besar keras tidak melenting L4 : Divergen Kesan : FUT 32 cm, memanjang, TBJ 3300gr, punggung janin berada di sebelah kiri, his 1-2x/10/30 auskultasi : BJJ 150 dpm Anogenital Inspeksi VT : v/u tenang : portio kenyal, belakang, tebal 2 cm, pembukaan 2 cm, ket (+) menempel di kepala, kepala H I-II. Inspekulo : Portio licin, ostium terbuka, fluor (-), fluxus (-)

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Lab : Hb/HT/L/T = 14/42/12.300/150.000 GDS BT/CT Urine : 93 mg/dl : 200/500 : Kuning agak keruh, Bj 1,020, Epitel (+) Leukosit 2-3/LPB, Eritrosit 0-1/LPB Kristal Ca Oksalat +2, Urobilin (+), Protein (-). Dopler CTG : DJJ 150 dpm : - Frekuensi dasar 150 dpm 10

- Variabilitas 2-10 dpm - Akselerasi (-) - Deselerasi (+) - His (+) - Gerak Janin (+) USG Tampak janin tunggal hidup pres. kepala DBP : 89 DJJ 150 dpm AC : 295 ICA: 3,2 FC : 72

Plasenta berimplantasi di korpus depan kiri gr III, kalsifikasi (+) Tampak Gambaran tali pusat sekitar kepala Kesan : Hamil post term, JPKTH, Oligohidramnion, susp. LTP

V.

RESUME Pasien Ny. N 24 tahun datang dirujuk oleh bidan oleh karena ketuban lengket dan hamil lewat waktu. Mules (+) sejak 6 jam SMRS, gerakan janin (+), air-air dan lendir-darah (-). ANC di bidan teratur. HTA: 5 Desember 03, TP 12 September 2004. Tanda Vital: TD 120/90mmHg N 84x/ RR 24x/ S 36,8C St. generalis dalam batas normal. St. obstetri FUT 32 cm, TBJ 3300gr, his 1-2x/10/30, BJJ 150 dpm Inspeksi VT : v/u tenang

Inspekulo: Portio licin, ostium terbuka, fluor (-), fluxus (-) : portio kenyal, belakang, tebal 2 cm, pembukaan 2 cm, ket (+) menempel di kepala, kepala H I-II. Pmrx penunjang 11

Laboratorium: dbN CTG: kesan hipoksia janin USG: kesan Hamil post term, JPKTH, Oligohidramnion, susp. LTP

VI.

DIAGNOSIS Ibu Janin : G2P1H 43 mg, PK I Laten, Oligohidramnion : Janin tunggal hidup pres. Kepala, susp LTP

VII.

PENATALAKSANAAN - Obsv TNSP, DJJ, His tiap 30 - CTG - Terminasi perabdominam: SC cito

VIII.

PROGNOSIS Ibu Janin : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Laporan Operasi Operator/ asisten : Dr Wing / Dr Wisnu - Pasien terlentang diatas meja operasi dengan anastesi spinal. - Dilakukan tindakan a & antisepsis pd daerah operasi dan sekitarnya. - Dilakukan insisi pfannenstiel, stlh peritoneum dibuka, tampak uterus gravidus - Plika vesikauterina disayat tajam dan dilebarkan berbentuk semiluner. Kandung kemih disisihkan kebawah - SBU disayat secara tajam, ditembus dan dilebarkan secara tajam

12

berbentuk U. - Dgn bantuan forceps dilahirkan bayi BB 3400g, PB 49 cm, AS 8/9. - Air ketuban jernih, jumlah sedikit. - Plasenta berimplantasi di korpus belakang dg tarikan ringan pd tali pusat, plasenta dilahirkan lengkap - Ujung luka SBU di jahit hemostasis dg cromic no 3 - SBU dijahit lapis demi lapis dengan vycril no 1 - Pada ekspolarasi kedua tuba dan ovarium dbN. - Diyakini tidak ada perdarahan dinding abdomen ditutup lapis demi lapis, fascia dengan vicryl no. 1 jelujur, kulit dijahit subkutikuler dengan plain cat gut 3.0 - Perdarahan selama operasi 350cc

Instruksi Post Operasi : - Observasi TNSP, kontraksi, perdarahan - Cek DPL post operasi - Realimentasi bertahap - Imobilisasi 24 jam - Cefazol 2 x 1 g iv, Pronalges 3 x 1 supp

FOLLOW UP 8/10/04 S: mules +, nyeri daerah operasi+ O: St. generalis TD 100/70 mmHg N 80 x/m RR 20 x/m S: afebris IVFD +, kateter + urin banyak St. obstetri TFU 1 jari bwh pusat, luka operasi tenang, rembesan darah Kontraksi baik, lokia +, bau -.

13

A: post SC ai oligohidramnion hari pertama P: IVFD RL 500 cc Cefazol 2x1 g iv As. Mefenamat 3x500 mg Hemobion 1x1 9/10/04 S: mules +, nyeri daerah operasi+ O: St. generalis TD 120/70 mmHg N 80 x/m RR 24 x/m S: afebris St. obstetri TFU 2 jari bwh pusat, luka operasi tenang, rembesan darah Kontraksi baik, lokia +, bau -. A: post SC ai oligohidramnion hari kedua P: Amoxicillin 3x500 mg As. Mefenamat 3x500 mg Hemobion 1x1 10/10/04 S: mules +, nyeri daerah operasi+ O: St. generalis TD 100/90 mmHg N 96 x/m RR 20 x/m S: afebris St. obstetri Luka operasi tenang, rembesan darah Kontraksi baik, lokia +, bau -. A: post SC ai oligohidramnion hari ketiga P: Amoxicillin 3x500 mg As. Mefenamat 3x500 mg Hemobion 1x1 Diijinkan pulang

14

BAB IV ANALISA KASUS

Definisi kehamilan lewat waktu adalah kehamilan yang berlangsung lebih lama dari 42 minggu atau melewati 284 hari. Berdasarkan rumus Naegele HPHT pasien ini tanggal 5 Desember 2003, jadi taksiran persalinan tanggal 12 September 2004 dan pasien datang ke RS tanggal 7 Oktober 2004 sehingga usia kehamilan pasien mencapai 43 minggu. Pemeriksaan USG menunjukkan adanya kalsifikasi pada tali pusat, hal ini mendukung ditemukannya tanda insufisiensi plasenta. Etiologi kehamilan lewat waktu belum diketahui pasti. Namun, terdapat faktor-faktor yang berhubungan dengan post term yaitu faktor herediter, faktor hormonal, ketidaktepatan atau ketidaktahuan menghitung taksiran persalinan, juga faktor ovulasi yang tidak teratur atau fase folikuler yang memanjang. Ketidaktepatan memperkirakan taksiran persalinan oleh pasien menyebabkan pasien terlambat datang ke bidan. Ovulasi yang tidak teratur atau fase folikuler yang memanjang tidak didapatkan karena menurut anamnesis siklus haid pasien teratur 28 hari. Pada pasien ini terdapat riwayat penyakit asthma dan sering mengkonsumsi obat-obat bronkodilator yang secara farmakologis reseptor 2 pada bronkus juga terdapat pada otot polos uterus sehingga menghambat timbulnya kontraksi uterus. Faktor resiko kehamilan lewat waktu bagi ibu pada pasien ini hampir tidak ada karena cara persalinan melalui seksio sesaria. Faktor resiko bagi janin antara lain sindrom disfungsi plasenta dapat berupa distress pernapasan dan aspirasi mekonium, hal ini ditemukan pada CTG yang menunjukkan tanda

15

gawat janin. Faktor resiko lain yaitu oligohidramnion yang juga ditemukan pada pasien dengan ICA 3,2.
Tindakan terminasi kehamilan dengan seksio sesaria diambil berdasarkan indikasi janin, kesan CTG gawat janin dan kesan USG susp. LTP, sedangkan ibu masih dalam Persalinan Kala 1 laten dengan his 1-2x/10/30, VT portio kenyal, 2 cm, kepala Hodge I-II. Bayi lahir hidup, dengan berat lahir 3400 gram, panjang lahir 49 cm, AS 8/9 dengan tanda post matur berdasarkan Cliffort yang ditemukan berupa kehilangan verniks kaseosa, pengelupasan kulit dan kuku panjang.

16

BAB V PENUTUP
A. KESIMPULAN Diagnosis kehamilan lewat waktu dapat ditegakkan berdasarkan Setelah diagnosis hamil lewat waktu ditegakkan, maka anamnesis, pemeriksaan fisik, maupun pemeriksaan penunjang. penatalaksanaannya adalah terminasi kehamilan segera. Komplikasi kehamilan lewat waktu lebih berbahaya bagi janin.

B. SARAN Diharapkan pada kehamilan selanjutnya pasien dapat lebih teratur Melakukan pemeriksaan penunjang seperti USG agar dapat Bila menderita sakit tidak meminum sembarang obat atau kontrol kehamilan. diketahui status kesehatan janin dan perkiraan usia kehamilannya. konsultasi dengan dokter.

17

DAFTAR PUSTAKA
1. Wiknjosastro. H., Ilmu Kebidanan, edisi III, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1994 hal: 317-320.

2. Cunningham F. G., Paul C. Macdonald, Norman F. Gant, Williams Obstetrics,

18th edition; Prentice-Hall International Inc, 1989, page 758-763. 3. Mochtar R., Sinopsis Obstetri, jilid 1 edisi 2, EGC, Jakarta 1998, hal: 221-224.

4. Sastrawinata S., Obstetri Patologi, bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas

Kedokteran Universitas Padjajaran, Penerbit Elstar, Bandung 1981, hal; 18-19. 5. Shaver D.C. et al, Clinical Manual Of Obstetrics, 2 nd Edition, Mc Graw International Editions, 1993 page 313-321.

18