ALTERNATIF PEMILIHAN BAHAN PADA PERAWATAN DISKOLORISASI GIGI TETAP ANAK ALTERNATIVE CHOICE OF MATERIAL IN THE TREATMENT OF A CHILDS

PERMANENT TOOTH DISCOLORATION Eriska Riyanti Bagian Kedokteran Gigi Anak FKG UNPAD Jl. Sekeloa Selatan Bandung Abstrak Pewarnaan gigi dapat mengurangi keindahan penampilan dan mempengaruhi rasa percaya diri seseorang. Hal ini terjadi pada anak-anak dan remaja yang sangat memperhatikan penampilannya dimana proses pertumbuhan, perkembangan, dan sosialisasi terhadap lingkungan merupakan sesuatu yang amat penting. Penanggulangan diskolorisasi secara kimiawi maupun restoratif pada umumnya hanya bersifat sementara. Biasanya hanya dapat bertahan dalam beberapa tahun, tergantung dari motivasi pasien untuk menjaga kebersihan dan kesehatan mulutnya. Beberapa teknik yang dapat dijadikan pilihan dalam perawatan diskolorisasi gigi tetap anak adalah penambalan dengan resin komposit, vinir laminasi, bleaching, mahkota jaket, dan mikroabrasi. Pemilihan bahan dan cara perawatannya disesuaikan dengan keadaan anatomi gigi tetap anak yang belum sempurna. Perawatan gigi tetap anak hendaknya dilakukan pada tahap dini, hal ini dimaksudkan agar dapat secepat mungkin mengembalikan fungsi estetik dan menimbulkan rasa percaya diri pada anak. Penguasaan pengetahuan mengenai bahan yang akan digunakan serta teknik perawatan yang akan dilakukan perlu dilakukan oleh dokter gigi agar hasil yang diperoleh dapat sesuai dengan yang diinginkan. Kata kunci : diskolorisasi, gigi tetap anak Abstract Tooth discoloration may reduce aesthetics and affect a person's feeling of selfconfidence. This occurs to children and teenagers who are very conscious of their appearance, for whom the process of growth, development, and socialization in the environment is a very important matter. Overcoming discoloration chemically as well as restoratively is generally of temporary nature. This kind of treatment may only last for several years, depending on the patients motivation to maintain oral hygiene and cleanliness. Some of the techniques available in the treatment of a childs fixed tooth discoloration are filling with composite resin, veneer lamination, bleaching, jacket crown, and microabration. Choice of material and treatment method are adapted to the childs permanent deciduous tooth anatomy. Treatment of a child permanent teeth should be implemented at an early stage, to restore as quickly as possible the aesthetic function and create self-confidence in the child. The dentist need to have mastery of the knowledge of material to be used, as well as the treatment to be applied, to obtain desirable results. Keywords : discoloration, permanent teeth. 1

I. PENDAHULUAN Pewarnaan gigi dapat mengurangi keindahan penampilan dan mempengaruhi nilai diri seseorang. Hal ini terjadi pada anak-anak dan remaja yang masih berada dalam proses pencarian jati diri dimana masa tersebut merupakan masa tersulit pada perkembangan dan pertumbuhan serta proses sosialisasi. Proses itu mengakibatkan remaja dan anak-anak cenderung memperhatikan banyak hal terutama yang dapat memberi penilaian negatif pada penampilan mereka, seperti senyum yang terganggu keindahannya akibat adanya pewarnaan gigi 1. Faktor-faktor yang menyebabkan diskolorisasi gigi antara lain adalah faktor genetik, kongenital, metabolik, kimia, infeksi, obat-obatan, dan lingkungan. Bahan kimia dan obat-obatan yang digunakan oleh ibu hamil dapat mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan gigi anak baik warna maupun kekerasan email. Diskolorisasi pada gigi anak dimulai dari usia 4 bulan intra uterin sampai 10 bulan setelah lahir sedangkan pada gigi permanen dapat terjadi sampai usia 16 tahun 2. Hal tersebut bila dibiarkan tanpa adanya pencegahan ataupun perawatan maka dapat mempengaruhi perkembangan jiwa anak di masa depan karena pewarnaan yang terjadi dapat mengenai permukaan email dan mencapai dentin. Proses pemutihan gigi dengan menggunakan obat-obatan kimia memiliki beberapa keuntungan dibanding cara restoratif, namun memiliki indikasi yang terbatas. Kelebihannya antara lain metode yang digunakan lebih maju sehingga pengambilan jaringan gigi sedikit, pelaksanaan sederhana serta harga yang lebih terjangkau 3. Penanggulangan diskolorisasi secara kimiawi maupun restoratif pada umumnya hanya bersifat sementara. Biasanya hanya dapat bertahan dalam beberapa tahun, tergantung dari motivasi pasien untuk menjaga kebersihan dan kesehatan mulutnya. Motivasi yang dapat ditumbuhkan dengan cara memberikan pengarahan kepada pasien.

Perubahan temperatur pada makanan dan minuman merupakan salah satu penyebab perubahan kembali warna gigi setelah perawatan. Hal tersebut diakibatkan ekspansi dan kontraksi gigi akibat perubahan suhu, sehingga memudahkan penetrasi warna (stain) ke dalam gigi. Masalah utama yang dihadapi pada perawatan gigi di Indonesia adalah kurangnya informasi mengenai kemajuan perkembangan teknologi bahan sewarna gigi di bidang kedokteran gigi 4. Hal lain yang turut menjadi penyebab kurang berkembangnya cosmetic dentistry di Indonesia adalah biaya yang tinggi dan rendahnya kemampuan pasien untuk membiayai perawatan. Beberapa teknik yang dapat dijadikan pilihan dalam perawatan diskolorisasi gigi tetap anak adalah penambalan dengan resin komposit, vinir laminasi, bleaching, mahkota jaket, dan mikroabrasi. Pemilihan bahan dan cara perawatannya disesuaikan dengan keadaan anatomi gigi tetap anak yang belum sempurna.

II. TELAAH PUSTAKA Pengetahuan etiologi dari pewarnaan gigi akan sangat membantu merencanakan perawatan yang tepat, karena faktor etiologi dan usia merupakan hal yang penting dalam menentukan tingkat keberhasilan perawatan. Faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik merupakan penyebab utama terjadinya diskolorisasi pada gigi tetap. Teknik-teknik yang dapat dilakukan pada perawatan diskolorisasi gigi tetap anak adalah : 1. Resin komposit Komposit merupakan gabungan berbagai bahan yang sifatnya kaku, biokompatibilitasnya baik, tahan korosi, daya regangnya cukup baik dan warnanya sesuai dengan warna gigi alami walaupun kurang stabil. Bahannya merupakan matriks polimer resin dengan partikel pengisi, biasa disebut resin bis-GMA yang dikembangkan oleh Bowen sejak tahun 1972. Partikel pengisi umumnya barium glass atau silikon dioksida. Perkembangan dari restorasi komposit sangat maju 3

dalam beberapa tahun terakhir namun beberapa hal perlu diperhatikan, seperti penyusutan volume pada saat polimerisasi yang mencapai 7% dan menyebabkan tekanan 4-7 Mpa yang dapat menyebabkan celah antara gigi dan restorasi sehingga dapat menyebabkan microleakage, karies yang rekuren dan gigi sensiitif. Koefisien thermal ekspansinya 2-6 kali lebih besar dari gigi. Hal ini dapat terlihat pada saat mengkonsumsi makanan dan minuman yang terlalu dingin atau panas sehingga meneyebabkan timbulnya microleakage dan hilangnya ikatan adhesif diantara gigi dan restorasi 5. Kebaikan bahan restorasi ini yaitu sifatnya yang sangat estetik dan mudah digunakan menjadikannya sebagai salah satu bahan restorasi yang paling sering digunakan untuk mengatasi pewarnaan gigi tetap pada anak. Bahan restorasi ini memerlukan suatu prosedur penanganan sebagai berikut 6 : (1). Persiapan atau pemilihan warna Gigi dibersihkan dengan pumis atau pasta profilaksis yang tidak mengandung minyak kemudian setelah gigi selesai dibersihkan, basahi shade guide dengan ludah pasien untuk dicocokkan dengan warna gigi. (2). Preparasi kavitas Membuang jaringan karies gigi dengan mempertahankan sebanyak mungkin jaringan yang sehat dan membuat bevel pada cavo surface line angle, untuk gigi vital perlu diperhatikan dinding-dinding yang menutupi pulpa agar tidak terjadi retensi. (3). Lining Tidak mutlak diberikan namun pada kavitas dalam sebaiknya diberi semen base dengan glass ionomer. Lining senyawa kalsium hidroksida harus dipakai jika jarak antara dasar kavitas dengan pulpa telah dekat atau hampir tembus.

(4). Etching Aplikasi etsa pada daerah email selama 20-30 detik dan dentin maksimal 12 detik. Kemudian kavitas dibilas sampai bersih dengan semprotan air dan dikeringkan dengan semprotan udara atau diserap dengan microbrush. Permukaan dentin harus cukup lembab dan permukaan email terlihat putih buram akibat etching. (5). Bonding Keberhasilan ikatan antara dinding kavitas dengan bahan restorasi sangat ditentukan oleh jenis bonding agent yang digunakan dan prosedur aplikasinya. Sistem bonding terdiri dari dua komponen, pertama diaplikasikan bahan primer, biarkan meresap selama 20 detik dibantu dengan semprotan udara, kemudian aplikasikan bahan adhesif selama 20 detik, ratakan dengan semprotan udara. Bila menggunakan komponen tunggal atau one step primer atau adhesif pada kavitas maka cairan diaplikasikan pada kavitas, biarkan selama 20 detik agar meresap kedalam porositas. Kavitas dikeringkan dengan semprotan udara ringan selama 1 sampai dengan 2 detik. Tiupan angin berlebihan akan mengakibatkan kontaminasi bahan adhesif dengan oksigen yang akan menghambat reaksi polimerisasi. Permukaan dentin harus terlihat mengkilap sesudah pemberian bonding agent, kemudian dilakukan penyinaran selama 10 detik. (6). Penambalan Aplikasikan bahan tambal resin komposit selapis demi lapis (maksimal 2 mm perlapisan sesuai efektifitas penetrasi sinar) dan dilakukan penyinaran selama 20-40 detik dengan halogen. Posisi ujung light probe harus sedekat mungkin dengan permukaan bahan tambal yang dipolimerisasi. Oklusi diperiksa dengan menggunakan kertas artikulasi. (7). Penyelesaian Sisa tambalan dibersihkan serta dipoles segera setelah proses pengerasan selesai dengan menggunakan bor diamond fine dan extra fine atau cakram pemoles disertai semprotan air dingin. 5

2. Vinir laminasi Vinir laminasi adalah selapis tipis dari porselen atau resin atau bahan restorasi lain yang dilekatkan ke permukaan fasial dari gigi yang telah dipreparasi. Teknik vinir laminasi bertujuan untuk memperbaiki morfologi gigi dan estetik dengan meletakkan selapis tipis vinir yang sewarna gigi pada permukaan labial, namun tidak baik untuk restorasi estetik dalam waktu lama karena dapat menyebabkan gigi patah, pewarnaan marginal dan sensitivitas post-operative 5. Preparasi gigi dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan estetik dan fonetik dari penggunaan vinir. Preparasi tidak akan menimbulkan efek pada pulpa karena hanya dilakukan dalam batas email dan pengurangan harus minimal meskipun ketebalan dari email dikurangi untuk memberikan tempat untuk restorasi. Di samping itu penutupan yang menyeluruh pada permukaan labial dengan akhiran berbentuk chamfer akan menghasilkan keadaan yang lebih estetis. Garis akhir preparasi ditempatkan pada puncak gusi atau supra gingiva, sehingga kesehatan jaringan periodontal mudah dipelihara. Beberapa keuntungan teknik vinir laminasi adalah prosedur klinis sederhana, waktu perawatan singkat dan tanggapan penderita terhadap prosedur ini sangat baik, karena ketidaknyamanan secara fisik, stres mental dan pengeluaran biaya dapat dikurangi. Keuntungankeuntungan ini menyebabkan teknik vinir laminasi dianggap sebagai metode restorasi estetik permukaan fasial yang paling tepat. Adapun indikasi vinir laminasi adalah 7 : (1). Restorasi fasial esteik pada gigi-geligi yang mengalami perubahan warna. Perubahan warna yang meluas sampai dentin dan tidak dapat dilakukan proses bleaching karena kondisi anatomi gigi, misalnya pada kasus gigi permanen muda. (2). Restorasi gigi dengan karies yang luas Hal ini dilakukan karena pembuangan jaringan keras yang terlalu luas akan mengakibatkan jaringan gigi yang tidak cukup untuk retensi pada penambalan. 6

(3). Restorasi gigi akibat fraktur Gigi dengan fraktur ringan akibat trauma dapat menggunakan vinir untuk melindungi pulpa, mempertahankan estetika dan fungsi. (4). Restorasi gigi karena malformasi susunan gigi Malformasi gigi dapat diperbaiki dengan membuat vinir yang tersusun lebih teratur. (5). Splinting Mencegah immobilisasi gigi sulung sampai gigi permanen erupsi. Vinir laminasi tidak dapat dilakukan pada kasus-kasus sebagai berikut 7 : (1). Celah interdental yang besar. Penggunaan vinir laminasi pada kasus ini tidak akan membantu gigi menjadi lebih estetis, karena pembuatan gigi dengan bentuk yang lebih besar untuk menutup celah interdental yang besar akan mengakibatkan bentuknya menjadi tidak proporsional sehingga tidak estetis. (2) .Kebersihan mulut yang buruk. Penggunaan vinir memungkinkan terjadinya microleakage nantinya sehingga bila kebersihan mulut tidak terjaga akan mengakibatkan timbulnya plak dan kalkulus. (3). Bruxism Kebiasaan bruxism menyebabkan gigi mengalami abrasi, sementara vinir merupakan lapisan restorasi yang tipis sehingga vinir tidak dapat berfungsi maksimal. (4). Deviasi garis interdental yang ekstrim Kasus ini membutuhkan bantuan penanganan dokter gigi spesialis lain karena merupakan kasus yang kompleks, perlu diperhatikan kondisi yang mengakibatkan terjadinya deviasi. Setelah diketahui indikasi dan kontra indikasi dari teknik ini, maka dapat dilakukan preparasi terhadap gigi pasien. Pengurangan permukaan gigi secara keseluruhan pada teknik ini dilakukan secara seragam dan menyeluruh dan hanya terbatas pada lapisan email. Ketebalan 7

optimal vinir laminasi permukaan labial adalah 0,5-0,8 mm. Berikut langkah-langkah preparasi gigi yang diperlukan pada teknik vinir laminasi 8 : (1). Pengurangan arah mesial dan distal Preparasi permukaan gigi dalam arah mesial dan distal harus diperluas hingga di atas sudut marginal gigi. (2). Pengurangan permukaan labial Permukaan labial harus dikurangi tanpa mengambil titik kontak daerah proksimal di belakang garis sudut dan garis akhir servikal harus ditempatkan pada puncak gusi bebas atau diletakkan subgingival. Garis akhir preparasi berbentuk bahu atau chamfer seluas 0,5 mm. (3). Pembulatan sudut-sudut yang tajam Permukaan yang telah dipreparasi harus dihaluskan dan batas antara permukaan gigi dan vinir laminasi sebaiknya berupa sudut tumpul. Preparasi gigi dapat diselesaikan tanpa adanya rasa sakit dan tanpa menggunakan anestesi lokal. Pasien dicetak gigi-geliginya setelah preparasi selesai dilakukan dan selama menunggu pembuatan vinir maka pasien dapat menggunakan mahkota sementara. Mahkota sementara akan sangat diperlukan oleh pasien yang memerlukan penampilan estetik tinggi seperti artis, penyanyi, guru dan lain-lain sehingga bila diperlukan dapat dibuat mahkota sementara secara langsung dengan cara mengalirkan resin komposit light curing di atas permukaan yang sudah dipreparasi tanpa etsa. Resin dapat dibuang dengan kuretase pada kunjungan berikutnya 7. Adapun kelebihan-kelebihan teknik vinir laminasi adalah prosedur klinis yang sederhana, disamping itu waktu perawatan singkat dan tanggapan pasien terhadap prosedur ini sangat baik karena ketidaknyamanan secara fisik dan mental serta pengeluaran biaya dapat dikurangi 7. Macam-macam jenis vinir laminasi yang biasa digunakan adalah vinir laminasi resin, vinir laminasi porselen dan vinir laminasi hidroksil apatit. 8

2.1 Vinir laminasi resin Teknik ini merupakan teknik vinir laminasi yang pertama dan sudah jarang digunakan. Caranya dengan merekatkan vinir resin pada permukaan email yang telah dietsa. Resin PMMA (Poly Metil Meta Akrilat) yang mengeras tanpa pemanasan dan resin komposit Bis-GMA digunakan sebagai bahan vinir pada metode ini. Kerugian metode vinir laminasi resin ini adalah bahan vinir rapuh, perubahan warna sering timbul setelah pemakaian beberapa lama karena terjadi penumpukan sisa makanan dan akumulasi bakteri, bahan yang digunakan tidak kompatibel terhadap jarigan gingiva. Oleh sebab itu, vinir laminasi resin hanya digunakan sebagai restorasi sementara 7. Kelebihan teknik vinir laminasi resin antara lain memiliki waktu kerja yang tidak terbatas karena membutuhkan penyinaran halogen untuk polimerisasi kemudian warna-warna dapat dicampur pada permukaan gigi sehingga diperoleh hasil yang memuaskan. Langkah-langkah preparasi gigi yang diperlukan pada teknik vinir laminasi resin 8 : (1). Mengurangi ketebalan email bagian labial kira-kira 0,5 mm menggunakan bor diamond silindris atau tapered, bila bagian servikal gigi mengalami pewarnaan maka preparasi dilanjutkan sampai subgingiva. (2). Preparasi dilakukan sampai tepi bagian labial dari titik kontak proksimal pada bagian mesial dan distal. (3). Gigi dibersihkan dengan pumis dan air atau dengan pasta profilaksis bebas minyak. Pasta dicuci dengan semprotan air dan gigi dikeringkan. (4). Gigi diisolasi dan dipasang matriks yang sesuai dengan gigi. Matriks yang digunakan dapat berupa matriks lurus yang konvensional atau strip khusus. (5). Email bagian labial dietsa, dicuci, dan dikeringkan.

(6). Selapis tipis unfilled resin (bonding agent) diaplikasikan pada email yang telah dietsa dan dikeringkan dengan sikat halus atau aplikator lain yang sesuai. (7). Sejumlah kecil filled resin komposit diberikan pada bagian tengah permukaan labial. (8). Bila resin komposit yang digunakan merupakan tipe yang peka terhadap sinar, maka kelebihan resin pada bagian tepi dibuang sebelum sinar dihidupkan. (9). Bila resin komposit yang digunakan merupakan tipe yang peka terhadap sinar, maka kelebihan resin pada bagian tepi dibuang sebelum sinar dihidupkan. (9). Matriks dilepas setelah resin terpolimerisasi kemudian tepi restorasi diperiksa dan dihaluskan dengan bor finishing atau poleshing disc.

2.2 Vinir laminasi porselen Porselen merupakan bahan terbaik untuk membuat vinir laminasi meskipun biasanya digunakan pada usia sekitar 18 tahun dimana gingival margin pada level matang dan standar oral hygiene telah sesuai namun ada teknik yang dapat digunakan pada pasien yang lebih muda yaitu restorasi dari peg lateral dengan tiga perempat putaran di sekeliling vinir yang berakhir pada gingival margin. Bahan ini secara garis gesar dibagi menjadi tiga macam berdasarkan cara pembuatannya yaitu : porselen yang diaplikasikan langsung pada gigi dan kemudian dibakar, castable ceramic yaitu vinir yang dibuat dari model lilin di atas model gigi kemudian dilakukan proses lost wax dan casting ceramic 9. Keunggulan dari teknik vinir porselen adalah tahan lama dan memberikan warna yang menyerupai gigi asli, kemudian tidak mengabsorpsi air sehingga warnanya tidak berubah. Permukaan vinir yang mengkilap tidak mengiritasi gingiva meskipun rapuh dan vinir porselen dapat dikuatkan dengan resin komposit yang digunakan sebagai perekat (lutting cement) 10. 10

Pengetahuan tentang indikasi dan kontra indikasi sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya kesalahan pemilihan teknik. Indikasi dari vinir laminasi porselen adalah sebagai berikut karies yang luas, gigi yang malformasi, perubahan warna gigi karena devitalisasi, perubahan warna gigi karena obat-obatan (tetrasiklin, fluor dan sebagainya), perubahan warna gigi karena penambalan, gigi jarang, diastema, dan rotasi, gigi dengan abrasi atau atrisi, perawatan prostetik untuk gigi tetap pada pasien usia muda
10

. Indikasi ini diperuntukkan bagi

gigi anterior dimana tekanan oklusalnya tidak terlalu besar sehingga penggunaannya lebih dikarenakan oleh faktor estetik. Kontra indikasi dari teknik ini adalah bila pasien tidak mengijinkan giginya dipreparasi, pasien tidak bersedia melakukan perawatan pendahuluan yang diperlukan terutama apabila terdapat kasus maloklusi berat dan pasien tidak mau merawat vinir yang digunakannya 9. Vinir porselen menghasilkan ketebalan yang lebih rata dibandingkan dengan vinir dari bahan restoratif lainnya apabila ditempatkan pada permukaan gigi. Langkah-langkah preparasi gigi yang diperlukan pada teknik vinir laminasi porselen untuk menghasilkan permukaan gigi yang lebih estetis adalah 8 : (1). Preparasi email gigi yang akan direstorasi. (2). Ambil cetakan dengan bahan cetak rubber base. Apabila edge insisal telah dipreprasi maka dibuat cetakan gigitan dan lengkung rahang bawah. (3). Vinir harus dimanipulasi cermat karena kecil, rapuh, dan permukaannya telah dietsa dalam laboratorium. Aplikasikan selapis tipis bahan perekat silane di atas permukaan vinir, biarkan mengering selama 5 menit. (4). Permukaan gigi dibersihkan dengan pumis dan air atau dengan pasta profilaksis bebas minyak. Cuci, keringkan dan vinir ditempatkan pada posisinya untuk melihat adaptasi dengan jaringan mulut. 11

(5). Vinir dapat dicoba posisinya dengan menggunakan selapis pasta. (6). Pasta dibersihkan kemudian gigi diisolasi dan kemudian dipasang matriks. (7). Dilakukan etsa dan pencucian dengan air mengalir, setelah itu email bagian labial dikeringkan. (8). Selapis tipis bonding agent diaplikasikan pada permukaan labial gigi yang telah dietsa dan pada permukaan vinir, kemudian dipolimerisasikan. (9). Aplikasikan selapis tipis pasta komposit pada vinir. Posisi vinir pada gigi diatur sesuai dengan posisi dalam lengkung gigi. (10). Sisa komposit dibersihkan, kemudian dipolimerisasikan lagi dengan sinar. (11). Matriks dilepaskan, bagian tepi diperiksa dengan cermat. Poles dengan bor diamond atau tungsten carbide finishing dengan abrasive disc.

2.3 Vinir laminasi hidroksil apatit Hidroksil apatit merupakan bahan utama email sehingga teknik vinir laminasi ini mempunyai sifat biokompatibilitas yang lebih baik terhadap jaringan mulut dibandingkan dengan vinir resin atau porselen. Bahan ini mudah dituang sehingga memungkinkan pembuatan morfologi gigi seperti yang diinginkan dengan mudah. Etsa asam pada permukaan vinir laminasi juga memungkinkan dilakukan untuk menambah perekatan karena adanya kesamaan antara bahan-bahan dasarnya dengan email alami, jika direkatkan dengan bantuan resin komposit maka ikatan antara vinir dan permukaan email gigi sangat kuat. Warna vinir laminasi dibuat secara internal dengan resin komposit yang digunakan sebagai pengikat sehingga diperoleh restorasi yang memiliki penampilan alami. Keramik apatit memiliki transmisi sinar dan indeks bias yang sama dengan email, sehingga memberikan transparansi yang sama dengan gigi asli. Koefisien muai panas bahan ini menyerupai email sehingga kebocoran mikro (microleakage) pada bagian 12

tepi tidak terlihat. Kekuatan perekatan terhadap email sangat baik dan segala bentuk yang diinginkan dapat dibuat, sehingga teknik vinir laminasi ini diindikasikan tidak hanya untuk permukaan bukal saja tetapi juga untuk permukaan lingual gigi depan dan oklusal gigi belakang. Teknik baru dengan menggunakan hidroksil apatit tuangan dapat menggantikan mahkota metal keramik atau mahkota jaket dan memperkenalkan era baru dalam kedokteran gigi restorasi 7.

3. Bleaching Bleaching merupakan proses pemutihan gigi dengan menggunakan bahan-bahan kimia. Bahan-bahan kimia yang biasa digunakan antara lain hidrogen peroksida dan asam hidroklorik 11. Metode ini dapat digunakan pada gigi anak-anak yang mengalami pewarnaan gigi. Beberapa hambatan dapat timbul pada saat menerapkan metode ini pada anak-anak, diantaranya adalah kondisi ruang pulpa yang besar dengan sedikit resesi atau dentin sekunder dapat menyebabkan sensitivitas pada stimulasi suhu dalam proses bleaching sehingga harus dilakukan dengan hatihati dan tidak menggunakan panas supaya tidak terjadi iritasi pada pulpa. Perlu diingatkan kepada orang tua bahwa bleaching akan diulang setelah gigi tetap selesai bererupsi. Perlu ditekankan kepada anak-anak bahwa perawatan di rumah yang kurang baik dapat mengakibatkan penumpukan plak sehingga mengurangi efek bleaching yang dihasilkan. Agar diperoleh hasil yang terbaik disarankan agar gigi dibersihkan terlebih dahulu. Larutan disclosing merupakan salah satu bahan yang efektif untuk membantu pembersihan gigi-geligi karena larutan tersebut membantu mengetahui tingkat kebersihan dalam rongga mulut berdasarkan warna yang melekat pada permukaan gigi, karena larutan ini melekat erat pada materia alba dan kalkulus 11,12. Metode perawatan bleaching ada dua macam yaitu bleaching secara ekstrakoronal untuk gigi yang masih vital dan bleaching intrakoronal untuk gigi yang non vital. Teknik bleaching intrakoronal ada tiga macam yaitu termokatalitik dan walking-bleach dan kombinasi dari teknik 13

termokatalitik dan walking-bleach pada Gambar di bawah ini :

12

. Pembagian bleaching pada gigi tetap anak dapat dilihat

Gambar 1 Bagan Jenis Bleaching pada Gigi Tetap Anak 11,14 Tahap persiapan yang dilakukan sebelum proses bleaching, yaitu 11 : (1). Pengamatan visual Mengetahui indikasi dan penyebab serta kedalaman penetrasi warna pada pewarnaan gigi tersebut. Pengamatan ini dilakukan dengan melihat kondisi rongga mulut secara menyeluruh. (2). Riwayat tingkah laku Hal ini penting diketahui untuk mengetahui kebiasaan yang dapat menjadi salah satu penyebab terjadinya pewarnaan. (3). Riwayat medis Melihat adanya penyakit sistemik atau pengobatan yang dapat menyebabkan pewarnaan. Hal ini disebabkan banyak pewarnaan yang terjadi pada masa pertumbuhan dan perkembangan gigi sebelum maupun sesudah lahir.

14

(4). Rekaman data Berisi gambar-gambar pewarnaan yang terjadi sebelum perawatan dilakukan. Biasa dilakukan di luar negeri dengan menggunakan kamera video dalam mulut untuk merekam kondisi sebelum dan sesudah perawatan. (5). Pemeriksaan mulut secara menyeluruh dan menentukan kondisi gigi-geligi Mengetahui kondisi kebersihan mulut dan kesehatan gigi pasien. Menggunakan teknik transluminasi sehingga dapat mendeteksi karies, daerah dekalsifikasi atau hipokalsifikasi, sifat tak tembus cahaya (opacity), kedalaman dan lapisan dari pewarnaan. (6). Tes vitalitas gigi Tahap yang sangat penting untuk proses bleaching karena akan menentukan teknik bleaching yang akan digunakan. (7). Profilaksis secara menyeluruh Lebih mudah untuk mengetahui luas pewarnaan pada gigi dan persiapan yang lebih baik untuk perawatan. Tindakan profilaksis menyeluruh dapat berupa upaya untuk menghilangkan kalkulus dan plak yang merupakan salah satu penyebab pewarnaan ekstrinsik sehingga pasien merasa puas tanpa harus melalui proses bleaching lebih lanjut 11.

3.1 Bleaching non vital Pemutihan intrakoronal dilakukan pada gigi non vital yang mengalami perubahan warna dan telah dirawat saluran akarnya. Pemutihan gigi secara intrakoronal merupakan teknik yang memasukkan larutan pemutih ke dalam saluran akar (non vital). Gigi non vital dengan karies yang luas dan pada pengisian saluran akar yang tidak baik merupakan kontra indikasi pemutihan intra koronal. Metode ini dianjurkan pada gigi dengan

15

anatomi baik, dan mempunyai posisi yang harmonis dengan gigi-geligi lainnya dalam lengkung rahang 13,15. Bahan yang digunakan pada pemutihan intrakoronal adalah reduktor atau oksidator. Bahan oksidator yang sering digunakan adalah sodium perborate. Prinsip ketiga teknik perawatan intra koronal adalah sama, yaitu mengubah warna gigi melalui proses reduksi-oksidasi pada struktur organik gigi menggunakan oksidator, sehingga lapisan yang mengalami pewarnaan menjadi lebih terang dan estetis 15. Reaksi reduksi dan oksidasi pada teknik bleaching dicapai melalui teknik-teknik yang berbeda. Teknik termokatalitik merupakan teknik pemutihan yang paling lama digunakan dengan menempatkan kapas yang dibasahi H2O2 35% (Superoxol), diletakkan dalam kamar pulpa kemudian dipanaskan, namun superoxol merupakan bahan yang tidak dianjurkan lagi oleh ADA (American Dental Association) karena menyebabkan gigi sensitif sehingga diganti dengan sodium perborat. Panas yang diperoleh berasal dari photo-flood lamp dengan sinar halogen yang dihasilkannya yang kemudian bertindak sebagai katalisator untuk mempercepat reduksi-oksidasi. Reaksi tersebut dapat dipengaruhi oleh penambahan energi yang dalam hal ini adalah panas atau gelombang cahaya
15

. Untuk lebih mengetahui aplikasi dari teknik termokatalitik, dapat dilihat

pada prosedur klinis berikut 5 : (1). Pembuatan foto periapikal, untuk memastikan perawatan saluran akar adekuat. (2). Gigi dibersihkan dengan pumis. (3). Gigi diisolasi dengan rubber dam. (4). Bahan pengisi saluran akar dibuang dengan bor mini-head sampai dentinogingival junction. (5). Aplikasikan 1 mm semen seng fosfat atau GIC (Glass Ionomer Cement) di atas guttaperca. (6). Dentin dipreparasi menggunakan bor bundar.

16

(7). Kamar pulpa dietsa dengan asam fosfor 37% selama 30 sampai dengan 60 detik kemudian dicuci dan dikeringkan. Hal ini dimaksudkan untuk mempermudah penetrasi campuran asam perborat. (8). Campur air suling dengan sodium perborat menjadi pasta. (9). Dilakukan penambalan sementara dengan GIC. (10). Proses diulang dalam waktu satu minggu sampai mendapatkan warna yang diinginkan. (11). Aplikasikan kalsium hidroksida ke dalam kamar pulpa selama 2 minggu. Tutup kembali dengan GIC. (12). Gigi direstorasi dengan resin komposit. Pada tahun 1960, Nutting dan Poe menempatkan butiran kapas dibasahi superoxol ke dalam kamar pulpa dan menutupnya tanpa pemanasan. Tiga minggu kemudian warna gigi menjadi lebih terang daripada gigi di dekatnya, teknik ini disebut sebagai walking bleach. Teknik ini kemudian berkembang sehingga H2O2 ditingkatkan aktifitasnya dengan menggunakan campuran sodium perborat dan air suling atau campuran sodium perborat dan superoxol yang ditinggalkan di dalam kamar pulpa selama seminggu 13,15. Berikut langkah-langkah teknik walking bleach 14 : (1). Isolasi daerah kerja dengan rubber dam/cotton roll. (2). Daerah gingiva sekitar gigi diberi vaselin. (3). Akses kavitas dibersihkan dari sisa makanan dan jaringan karies. (4). Tanduk pulpa dibuang dan dibersihkan. (5). Bahan pengisi diaplikasikan sampai 2 mm di bawah orifis (CEJ). (6). Beri barrier tebal 2 mm. Bahan barrier dapat berupa polycarboxylate cement, zinc phosphate cement, GIC, IRM, dan cavit.

17

(7). Buat pasta campuran sodium perobarate dengan 1 tetes air/saline dengan konsistensi pasir basah (tidak mengalir). (8). Masukkan pasta ke dalam kamar pulpa. (9). Bersihkan pasta bleaching pada undercut. (10). Beri tambalan sementara ( 2 mm). (11). Kunjungan berikut 1-2 minggu, untuk pemberian tambalan tetap dan mengevaluasi hasil bleaching.

Gambar 2 A. Perubahan Warna Intrinsik Dentin karena Sisa-Sisa Bahan Pengisi di Dalam kamar Pulpa B. Restorasi Diangkat Seluruhnya C. Basis semen untuk pelindung D. Akses Ditutup dengan Tambalan Sementara E. Tambalan Permanen 14 Teknik kombinasi adalah teknik yang menggabungkan termokatalitik dan walking bleach secara bergantian sehingga hasilnya lebih cepat dan memuaskan. Langkah-langkahnya adalah sebagai berikut : (1). Preparasi barrier. (2). Pembersihan akses kavitas dilakukan secara hati-hati, bila dinding labial tebal sedangkan perubahan warna gelap, boleh sedikit diambil dari bagian dalam kemudian dilakukan bleaching. 18

(3). Penentuan warna. (4). Instruksi untuk home bleaching. (5). Penilaian kembali warna dan hasil bleaching. (6). Sealing (penutupan) akses kavitas. (7). Dilakukan penilaian ulang warna secara keseluruhan setelah kavitas ditutup.

Gambar 3 Pewarnaan Gigi tunggal Akibat Trauma Sebelum Dilakukan Perawatan Dengan Bleaching Non Vital 16

Gambar 4 Gigi telah Dirawat dengan Bleaching Intrakoronal setelah Perawatan Saluran Akar Terlebih Dahulu Dilakukan 16

19

3.2 Bleaching vital Bleaching ekstra koronal biasa dilakukan terhadap gigi vital yang mengalami perubahan warna. Teknik ini menggunakan aplikasi hidrogen peroksida 35% di permukaan yang diikuti dengan pemanasan. Pemutihan pada gigi vital dapat dilakukan pada keadaan tersebut di bawah ini pewarnaan tetrasiklin yang ringan pada gigi yang saluran akarnya telah menutup sempurna, fluorosis ringan, gigi dengan saluran akar yang telah menutup sempurna dengan tujuan fungsi estetis 5. Gigi vital yang tidak dapat dilakukan pemutihan adalah gigi vital dengan kondisi ruang pulpa besar dimana mengakibatkan gigi sensitif, saluran akar yang masih terbuka, adanya pengikisan email, restorasi yang luas dan alergi peroksida sehingga gigi tetap anak merupakan kontra indiaksi bleaching vital 12. Etiologi dari pewarnaan gigi menyebabkan perbedaan teknik untuk bleaching pada gigi vital tetapi prosedur persiapan dan perlindungan terhadap rongga mulut untuk semua teknik bleaching adalah sama. Bleaching gigi-geliei vital lebih sulit dibandingkan dengan gigi-geligi non vital. Hal tersebut dikarenakan karena kondisi gigi yang masih vital sehingga memungkinkan pasien merasakan perubahan suhu yang terjadi. Oleh karena itu harus dikerjakan dengan ketrampilan tinggi dan sikap yang hati-hati. Langkah-langkah yang perlu dilakukan pada teknik bleaching vital adalah 5 : (1). Pembuatan foto periapikal dan tes vitalitas gigi. (2). Gigi dibersihkan dengan pumis dan air, untuk menghilangkan pewarnaan ekstrinsik. (3). Gingiva bagian bukal dan palatal dilapisi dengan gel sebagai perlindungan pada teknik bleaching. (4). Gigi diisolasi dengan rubber dam

20

Gambar 5 Pembersihan Gigi Meneggunakan Pumis 17

Gambar 6 Gigi Diisolasi Menggunakan Rubber Dam 17 (5). Clamp rubber dam dilapisi dengan kasa untuk mencegah akibat pemanasan. (6). Permukaan labial dan palatal dilapisi dengan asam fosfor selama 60 detik, cuci dan keringkan. Kasa direndam dalam 35% H2O2 kemudian diaplikasikan ke gigi yang akan dilakukan proses bleaching (7). Photo-flood lamp diberi jarak 33-38 cm dari gigi pasien (8). Kasa dibiarkan dan aplikasi H2O2 diulang setiap 3-5 menit menggunakan cotton bud atau alat bantu lainnya

Gambar 7 Aplikasi Kasa yang Mengandung H2O2 ke Permukaan Labial Gigi 17

21

Gambar 8 Pemanasan dengan Menggunakan Lampu untuk Membantu Proses Reduksi dan Oksidasi 17

Gambar 9 Pengulangan Aplikasi H2O2 pada Gigi 18 (9). Setelah 30 menit, rubber dam dibuka, gel dibersihkan dan gigi dipoles dengan batu shofu. Aplikasikan tetesan fluor 2-3 menit. (10). Pembuatan foto berwarna setelah proses bleaching selesai

Gambar 10 Gigi yang Telah Melalui Proses Bleaching

22

4. Mikroabrasi Metode mikroabrasi adalah metode pengurangan email secara mekanis pada permukaan gigi dengan tujuan untuk menghilangkan pewarnaan yang terbatas pada permukaan email. Hal ini diperoleh dengan kombinasi dari abrasi dan erosi. Email yang dibuang tidak lebih dari 100 m dan prosedur tidak dapat diulang karena pengurangan email yang terlalu banyak akan mengganggu pulpa sehingga gigi menjadi sensitif serta warna gigi menjadi agak kecoklatan 19. Langkah-langkah yang dikerjakan pada teknik mikroabrasi adalah 5,19 : (1). Tes vitalitas gigi, rontgen, dan foto. (2). Isolasi gigi dengan rubber dam dan oleskan vaselin di sekeliling leher gigi dan rubber dam. (3). Campurkan 18% asam hidroklorid dengan pumis sehingga berbentuk pasta, kemudian aplikasikan sebagian kecil ke permukaan labial gigi dengan menggunakan cotton buds. Saat ini penggunaan pumis sudah sangat jarang karena dapat menyebabkan permukaan gigi kasar sehingga partikel silikon karbide lebih disarankan untuk mengganti fungsi pumis. (4). Gigi dibersihkan dengan air dan dikeringkan. (5). Aplikasi diulang 6 sampai dengan 8 kali selama 10 sampai dengan 12 detik. (6). Aplikasikan tetesan fluoride pada gigi selama 3 menit. (7). Rubber dam dibuka. (8). Gigi dipoles dengan Soflex discs diteruskan dengan 4% pasta fluoride selama 1 menit. (9). Vitalitas gigi dan rontgen diulang kembali dalam waktu 1 bulan. (10). Gigi dicek vitalitasnya 2x dalam setahun.

III. KESIMPULAN Perawatan gigi tetap anak hendaknya dilakukan pada tahap dini, hal ini dimaksudkan agar dapat secepat mungkin mengembalikan fungsi estetik dan menimbulkan rasa percaya diri pada 23

anak. Penguasaan pengetahuan mengenai bahan yang akan digunakan serta teknik perawatan yang akan dilakukan perlu dilakukan oleh dokter gigi agar hasil yang diperoleh dapat sesuai dengan yang diinginkan.

IV. DAFTAR PUSTAKA 1. Croll, T. P. and Segura, A. Tooth Color Improvement for Children and Teens: Enamel Microabrasion and Dental Bleaching. Journal of Dentistry for Children January February. 1996. 17-22. 2. McLaughin, G. and Freedman, G. A. Discolored Teeth. Spain : Ishiyaku EuroAmerica, Inc. 1991. 15-97. 3. Grossman, L. L., S. Oliet, and C. E. Del Rio. Ilmu Endodontik dalam Praktek. Edisi 11. Diterjemahkan oleh R. Abyono. 1995. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 4. Suwelo, I. S. Penggunaan Bahan Sewarna Gigi untuk Pencegahan Karies dan Restorasi Gigi Anak (Studi Pustaka). Jurnal Kedokteran Gigi Universitas Indonesia 1995. No. 2 Vol 3. 33-39. 5. Heasman, P. 2003. Master Dentistry Volume 2. Restorative Dentistry, Paediatric Dentistry and Orthodontics. 2003. Churchill Livingstone. 179-183. 6. Fadil, M. R. Teknik Restorasi Estetik dengan Bahan Resin Komposit. Seminar Dentistry Bandung. 2004. 7. Leswari, M. I. dan Handoyo, S. E. Teknik Vinir Laminasi Baru dengan Menggunakan Bahan Keramik Apatit Tuangan. Majalah Ilmiah Kedokteran Gigi Universitas Trisakti Tahun 8. No. 23. Mei Agustus. 1993. 94-107. 8. Andlaw, R. J., dan W. P. Rock. A Manual of Paedodontics. 3rd edition. 1993. New York : Churchill Livingstone. 24

9. Dharma, R. H. Veneer Go For It. 2000. PT. Dental Lintas Mediatama. Jakarta. 5-56. 10. Haga, M. dan Nakazawa, A.Vinir Porselen Laminasi. 1998.1-43. 11. Garber, D. A. dan Goldstein, R. E. Complete Dental Bleaching. 1995. Hongkong : Quintessence Publishing Co. Inc. 25-68. 12. Goldstein, R. E. Esthetics in Dentistry. 2nd edition. 1998. London : B. C. Decker Inc. 245268. 13. Farida. Perawatan Bleaching Teknik Walking Bleach dan Obturasi Satu Kali Kunjungan pada Gigi Insisivus Sentral Kanan Maksila Non Vital yang Mengalami Diskolorisasi (Lporan Kasus). Ceril IX Majalah Ilmiah Dies Natalis Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Gadjah Mada ke-40. 2001. 170-171. 14. Walton, R. E. dan Torabinejad, M. Prinsip dan Praktik Ilmu Endodonsi. Edisi 2. 1994. Diterjemahkan oleh Narlan Sumawinata, drg. Jakarta : EGC. 505-526. 15. Meidyawati, R. E. H. dan Sundoro, E. H. Pemutihan Kembali Gigi yang Berubah Warna Akibat Kematian Pulpa karena Trauma. Majalah Ilmiah Kedokteran Gigi Universitas Trisakti Edisi Khusus Foril V Vol. 2. 1996. 713-718. 16. Khouri, Z. dan Miller, A. 2002. Vital Bleaching dan Non Vital Bleaching. Pada http://www.dentalexcellence.co.nz. Diakses 2 Januari 2006. 17. Laurell, K. A. In-Office Bleaching dan Porcelain Laminate Veneers to Correct Wear. Pada http://www.prosthinfo.com. Diakses 2 Januari 2006. 18. Haselhorst, J. A. Veneers and Bonding. Pada http://www.napervilledentist.com. Diakses 2 Januari 2006. 19. Jordan, R. E. Esthetic Composite Bonding, Techniques and Materials. 2nd edition. 1993. Canada : Mosby Year Book. 98-157.

25

26