RESPONSI KASUS

GANGGUAN DEPRESIF ORGANIK

(F06.32)

Oleh: Faundra Arieza Firdaus 0610710048

Pembimbing: dr. Wisnu Wahjuni, Sp.KJ (K)

LAB/SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2011

RESPONSI KASUS

I.

IDENTITAS Nama Usia : Ny. ES : 41 tahun

Nomor register: 109804xx Jenis kelamin : Perempuan Alamat Pendidikan Pekerjaan : jl. Gadang terminal I/10 RT 7/4 Sukun Malang : SMA : wiraswasta (jualan di rumah)

Suku bangsa : Jawa Agama : Islam

Tanggal MRS : 11 november 2011

II.

KELUHAN UTAMA Tidak mau makan

III.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

A. AUTOANAMNESIS Autoanamnesa dilakukan pada tanggal 22 november 2011, pukul 11.00 WIB di ruang 25 RSSA Malang.

TANYA : Assalamualaikum, selamat siang Bu, perkenalkan saya dokter muda dari bagian ilmu kedokteran jiwa, nama saya Faundra. Saya mau ngobrol sama Ibu sebentar boleh Bu? Saya mau bertanya sedikit mengenai kondisi kesehatan ibu, apa saya mengganggu waktu istirahatnya? JAWAB : iya dok.. TANYA : ibu namanya siapa ? JAWAB : Eny susilowati TANYA : Ibu usianya sekarang berapa? JAWAB : 41 tahun TANYA : Alamat rumahnya Ibu dimana? JAWAB: di jl. Gadang terminal.. deketny masjid TANYA : Maaf Bu, kalau boleh tahu Ibu sudah menikah atau belum? JAWAB : sudah TANYA : klau boleh tau nama suami ibu sapa ? JAWAB : pak heri TANYA : ibu udh punya anak ? JAWAB : sudah, TANYA : klau boleh tau anaknya berapa bu ? JAWAB : 3, TANYA: anakny umur berapa bu ? JAWAB : lupa pastinya, yang pertama lulusan sma, yang kedua smp kelas 3, yang ketiga kelas 2 smp JAWAB : anak saya yang kedua besok mau try out,, TANYA: lo ibu tau dari mana anakny mau try out ?

JAWAB : anak saya tadi kesini, cerita ke saya.. TANYA: apa yang ibu rasakan sekarang ? JAWAB : lemas TANYA : lemasnya gimana bu ? JAWAB : pokoknya lemas dok, TANYA : lemas badan apa badannya sakit ? JAWAB : lemas badan aja dok, TANYA : kok bias lemas bu ? JAWAB : ( diam saja ) TANYA : ibu susah makan ya ? JAWAB : (menganggukan kepala) TANYA: kenapa bu ? JAWAB : (diam saja) TANYA: untuk nelan sakit JAWAB : (Menggelengkan kepala) TANYA: untuk ngunyah sakit JAWAB : (Menggelengkan kepala) TANYA: ouuw gitu,trus kenapa ibu kok gak mau makan ? JAWAB: (diam..) saya mikir suami,anak-anak dan ibu di rumah TANYA: bu permisi y.. saya boleh tau kenapa ?? JAWAB: suami saya kena PHK 1 tahun yg lalu, sampai sekarang belum dapet kerja.. klau anak dan ibu, saya kepikiran sapa yang ngerawat mereka klau saya disini TANYA : ibu mulai kapan kepikiran seperti ini ?

JAWAB : setelah dirawat disini TANYA : ibu pernah denger suara-suara g ? JAWAB : ( menggelengkan kepala ) TANYA : ibu pernah kepikiran ingin bunuh diri ? JAWAB : astagfirllah engga dok,, TANYA : memang sekarang ibu dimana ? JAWAB : Rumah sakit TANYA : kenapa ibu bias dirawat disni ? JAWAB : habis di operasi TANYA : kenapa bu ? kok di operasi ? JAWAB : kecelakaan TANYA : kok bisa kecelakaan bu ? JAWAB : saya waktu itu d gonceng ama pak heru (suami) trus tiba2 kepala saya pusing trus saya jatuh ke got.. pak heru gak tau klau saya jatuh, trus yang tau itu malah anak saya.. trus anak saya teriak ke pak heru, (Setelah itu terdiam dan menangis) TANYA : loh ibu kenapa kok nangis ? JAWAB : saya inget anak2 n ibu saya -sesi wawancara berhenti sementara sampai ibu eny merasa lebih tenangJAWAB : kalau disini (RS) saya gak bias tidur TANYA : Kenapa bu ? JAWAB : kepikiran ama ibu TANYA : memang kenapa ama ibunya

JAWAB : dari dulu, saya yang ngurus ibu saya sendiri, ibu saya sudah sepuh (tua), kalau saya disini (RS) sapa yang ngurusi beliau..(pasien kembali menangis)

Sesi autoanamesa tidak bias dilanjutkan karena pasien terus menangis, dan dilanjutkan tanggal 23 november 2011

TANYA : selamat pagi bu eny, boleh saya menganggu waktunya ? JAWAB : iya dokter TANYA :ibu eny masih ingat sama saya ? JAWAB : piye to ? dokter ini, ya masih inget.. yang kemarin masih ngobrol sama saya, TANYA : gimana sekarang keadaan ibu ? udah mau makan JAWAB : lumayan dok, TANYA : lumayan gimana maksudnya bu ? JAWAB : ya sudah makan bubur dok, TANYA : syukur deh kalau gitu,saya mau ngobrol2 ama ibu boleh ? JAWAB : boleh dok, TANYA : bu kalau buang air kecil sakit engga ? JAWAB : agak nyeri TANYA : sudah berapa lama bu ? JAWAB : waktu masuk RS ini dokter TANYA : kalau boleh tau pekerjaan ibu apa ? JAWAB : saya buka toko di rumah, sekalian bias jaga ibu TANYA : jualan apa bu ?

JAWAB : ya macam-macam, snack anak-anak es rakyat juga TANYA : es rakyat itu kayak apa bu ? JAWAB : kaya es campur TANYA : isinya apa aja bu ? JAWAB : es, susu, cao, alpukat, tape, degan dan dicampur santen TANYA : ibu bias any beli bahan-bahan buat es ratyat dimana ? JAWAB : pasar induk gadang TANYA : gimana ibu dapat santen JAWAB : dari kelapa, diperes dok TANYA : bu kalau misalnya degannya habis, di pasar induk juga gak ada, gimana bu ? JAWAB : ada melinjo TANYA : sekarang ibu keinginannya apa ? JAWAB : cepat pulang, biar bias ngurus ibu dan tidur sama anak TANYA : memang cita-cita ibu apa ? JAWAB : engga ada dok, pokoknya bias hidup cukup TANYA : ibu selama di rumah suka ngobrol suami ? JAWAB : iya dok, apalagi setelah suami saya di PHK, TANYA : kalau gitu, ibu harus banyak makannya y, biar cepet pulang JAWAB : iya dok,

B. HETEROANAMNESIS Heteroanamnesis dialkukan pada tanggal 22 November 2011 pukul 12.00 WIB di ruang 25

Sumber: suami Pada bula mei 2011, pasien mengalami kecelakaan jatuh dari motor, dan dibawa ke RSU, tetapi di pulangkan. Bulan agustus 2011, pasien mengeluh pusing dan muntah muntah. Pasien dibawa ke RSSA dan pada bula September 2011 dilakukan operasi trepanasi dan VP shunt. Setelah itu pasien Keluar Rumah Sakit Pasien Masuk Rumah Sakit lagi tanggal 11 November 2011 karena pasien tidak mau makan sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Menurut suami pasien, pasien memiliki 3 anak dan bekerja dengan menjaga toko di rumah sendiri Keluhan Utama : Tidak mau makan

IV.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

A. ORGANIK Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi, beberapa akhir ini pasien juga mengeluh kalau buang air kecil selalu nyeri B. NON ORGANIK Pasien memiliki kepribadian terbuka terutama pada suami. Pasien berasal dari keluarga yang tidak mampu secara materi sehingga kebutuhan harus dipikul sendiri,beban hidup bertambah setelah suami pasien terkena PHK. Selain itu, pasien juga mengurusi ibu kandung yang sudah berumur.. Hal ini juga diduga berpengaruh terhadap kondisi kejiwaan pasien.

V.

RIWAYAT PREMORBID

A. RIWAYAT PRIBADI 1. RIWAYAT KELAHIRAN

Pasien lahir secara normal di bidan pada tanggal 8 Juli 1970. Pasien lahir cukup bulan, dengan berat badan lahir 2,9 kg.

2. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG Pada pasien tidak didapatkan adanya keterlambatan atau gangguan pada proses pertumbuhan dan perkembangannya.

3. RIWAYAT PENDIDIKAN Pasien bersekolah mulai dari TK.. Pasien menempuh pendidikan TK selama dua tahun. Pasien kemudian melanjutkan pendidikan ke SD sampai tamat SD.. Kemudian pasien melanjutkan SLTP. Pendidikan SLTP diselesaikan dalam waktu tiga tahun. Setelah tamat SLTP, pasien melanjutkan SMU di SMU dan pendidikan SMU diselesaikan dalam waktu tiga tahun. Selama menempuh pendidikan dari TK sampai tamat SMU usia delapan belas tahun, pasien tidak merasa adanya kesulitan dalam menyerap pelajaran di sekolah. Prestasi pasien tergolong memuaskan meskipun tidak selalu mendapat ranking di kelas.

4. RIWAYAT KEAGAMAAN Sejak lahir pasien beragama Islam. Orang tua dan seluruh keluarga besar pasien beragama Islam. Pasien tumbuh dan berkembang di dalam keluarga Islam.

5. RIWAYAT KEBIASAAN / HOBI Hobi pasien adalah menjadi guru saat masih menempuh pendidikan di sekolah. Selain itu pasien juga hobi bermain memasak.

B. RIWAYAT PSIKOSOSIAL ` Pasien adalah anak kedua dari tiga bersaudara. Sejak lahir pasien tinggal dan diasuh

oleh kedua orang tuanya. Menurut suami pasien, pasien tidak pernah bermasalah dengan keluarga dan saudara. Pasien cukup bergaul baik dengan orang - orang di lingkungan rumahnya. Namun setelah dilakukan operasi pasien menjadi pemurung, susah makan. Yang dulu makan 1 hari 3x menjadi 1 hari cuma 2x kadang hanya 1x, hal ini menyebabkan berat badan pasien turun drastis. Sebelum operasi pasien mempunyai berat 85 kg, sekarang menjadi 50 kg. Waktu luang pasien digunakan untuk, membersihkan rumah, memasak, mencuci serta menjemur pakaian, menyeterika pakaian, dan mengasuh ibu.

Anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah: No 1. 2. 3. Keluarga Suami Ibu pasien Nama Tn. h Ny. K Ny. E Usia 43 80 41 Pekerjaan pengangguran pengangguran Membuka toko di rumahny 4. Anak 1 An. B 18 Membantu pasien jaga toko 5. Anak 2 An. R 15 Pelajar SMP kelas tiga 6. Anak 3 An. H 14 Pelajar SMP kelas dua Hidup Hidup Hidup Keterangan Hidup Hidup Hidup

C. KEPRIBADIAN PREMORBID Pasien memiliki sifat yang periang, dan suka bercanda. Pasien cukup baik dalam pergaulan,. Pasien bercerita bercerita tentang apa pun kepada suaminya.. Pasien tidak pernah marah dan selalu memendam perasaannya.

D. FAKTOR KETURUNAN Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama atau yang mirip seperti ini.

VI.

TIME LINE PERJALANAN PENYAKIT Pasien dilahirkan pada tanggal 8 Juli 1987 secara normal. Pasien punya riwayat hipertensi dan akhir akhir ini nyeri saat buang air kecil Pasien kurang teratur untuk minum obat anti hipertensinya Pada bulan mei 2011 pasien mengalami kecelakaan dan sempet dirawat sebentar di RSU Pada bulan agustus 2011, pasien mengeluh pusing dan muntah muntah Pada bulan September 2011 dilakukan operasi trepanasi dan pemasang VP shunt Pada tanggal 11 November 2011 pasien masuk Rumah Sakit karena tidak mau makan

VII.

HOME VISIT (KUNJUNGAN RUMAH)

Home visit (kunjungan rumah) dilakukan pada hari minggu, tanggal 27 November 2011, pukul 08.00 09.00 WIB. Tujuan home visit antara :

1. Mengetahui hubungan penderita dengan anggota keluarga dan lingkungan rumahnya. 2. Mengetahui hubungan psikososial dan lingkungan penderita. 3. Mencari data dari pasien dan keluarga untuk mengetahui tentang riwayat penyakit pasien.

Sasaran : Rumah pasien Hasil: A. LOKASI RUMAH Rumah pasien berlokasi di Jl. Gadang Terminal I/10 RT 7/14 Sukun Malang.

B. KONDISI RUMAH Rumah pasien terletak dekat terminal gadang, dekat dengan masjid. Rumah keluarga pasien termasuk rumah yang cukup baik untuk dihuni oleh enam orang. Di rumah pasien tinggal dengan suami, ibu, dan ketiga anaknya. Rumah pasien beratapkan genting, berlantaikan keramik dan berdinding tembok cat putih. Rumah pasien memiliki jendela, ventilasi, dan penerangan yang cukup. Rumah pasien terdiri dari 4 kamar tidur, 1 mushola, 1 dapur, ruang tamu, ruang keluarga, ruang tengah, kamar setrika, jemuran, 1 kamar mandi, 1 WC, dan atap tempat jemuran. Perabot rumah tangga cukup lengkap. Kebersihan rumah terjaga. Pasien tidur bersama suami di kamar. Sumber bahan bakar untuk kompor pada dapur adalah LPG tabung 10 kg. Rumah pasien dilengkapi dengan fasilitas PLN dan sumber air dari mata air.

C. DENAH RUMAH

11

1 0

9 7

1 2 6 5

Keterangan : 1. Ruang tamu 2. toko 3. Kamar orang tua pasien 4. Ruang keluarga 5. Kamar pasien dan suami 6. Kamar anaknya (anak 1 dan anak 3 7. Kamar mandi 8. WC 9. Ruang makan 10. Dapur 11.Kamar anak ke 2 12. Tangga menuju lantai atas (jemuran)

Foto Suasan kamar Pasien

hoto dapur pasien

Ruang tamu pasien

VIII.

PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNISTIK (Selasa, 22 November 2011, pukul 11.00 WIB) Keadaan umum: 1. Gizi 2. Higiene 3. Berat badan 4. Tinggi badan : kurang baik : kurang baik : 50 kg : 157 cm

Tanda Tanda Vital: 1. Kesadaran : compos mentis

2. Tekanan darah : 120/70 mmHg 3. Nadi 4. Pernafasan 5. Temperatur aksilar Status Present 1. Kepala : Conjunctiva anemis -/Sklera ikterik -/Palpebra edema -/Mukosa cyanosis -/2. Leher : kaku kuduk (-) Pembesaran kelenjar leher (-) 3. Thoraks Cor Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra : LHM ICS V MCL sinistra RHM SL dextra Auskultasi Pulmo Inspeksi : gerak dada simetris : S1 S2 single, murmur (-) : : 96x/menit : 20x/menit : 37,7 0C

Palpasi Perkusi Auskultasi 4. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi (-) 5. Ekstremitas sianosis -/-, edema -/-

: stem fremitus D=S : sonor : vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)

: flat : Bising usus (+) Normal : Meteorismus (-) : soefl, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), massa

: Akral hangat, CRT < 2 detik, anemis -/-, ikterik -/-,

Hasil Pemeriksaan Penunjang ( Selasa, 11 November 2011) 1. DL 2. Ur/Cr = 8700/12,9/38,7/241000 = 243,9 / 2,47

3. Kalium = 2,04 4. Urine = protein 4+

Hasil Pemeriksaan Penunjang ( Selasa, 13 November 2011) 1. Ur/Cr = 156,9 / 2,16

2. Kalium = 2,86 3. SGOT = 102 4. SGPT = 30 Hasil Pemeriksaan Penunjang ( Selasa, 17 November 2011) 1. DL 2. LED = 14200/8,9/28,7/92000 = 38

3. Natrium = 158 4. Kalium = 3,26 5. Clorida = 121 6. Gula darah puasa = 108 Hasil Pemeriksaan Penunjang ( Selasa, 21 November 2011) 1. Hb 2. Ur/Cr 3. Alb 4. GDI = 7,8 >> tranfusi 1 labu PRC = 169,5 / 1,69 = 2,73 = 57

5. Clorida = 2,69 6. Kalium = 2,69 Hasil Pemeriksaan Penunjang ( Selasa, 22 November 2011)

1. DL

= 6100/9,0/39/124000

2. GDS 3. Ur/Cr 4. OT/PT 5. SE

= 114 = 237,3 / 3,85 = 23/20 = Na/K/Cl/Ca/P = 146/3,70/118/10,4/4,4

6. Albumin = 2,73

5. CT Scan : - partial obstructive Hidrocephalus moderate - Lesi Hipodens di subkorteks lobus frontal kiri e.c encephalomalacia

B. STATUS NEUROLOGIS ( Selasa, 2 Agustus 2011, pukul 11.00 WIB) GCS Fungsi Luhur Meningeal Sign Nervus Kranialis :456 : Pembicaraan dan berbahasa dalam batas normal : KK (-), K (-), B I/II (-/-) : Kesan normal N.III : PBI 3mm/3mm, RC +/+, RK +/+

N.VII : dbN merot (-) N.XII : dbN Reflek fisiologis : BPR +2/+2 TPR +2/+2 KPR +2/+2 APR +2/+2 Reflek patologis :H/T -/B C O G -/-/-/-/-

G -/ Refleks regresi Motorik : (-) : Tonus : N N N N Power : Bahu Siku Tangan Jari 5 5 5 5 5 5 5 5

Panggul

4 4

Lutut Kaki Jari Sensorik Autonom Tes Serebellum

3 3 3 3 3 3

: kesan normal : kesan normal, ngompol (-), ngebrok (-) : sulit dievaluasi

Gerakan tidak sadar : Tremor (-), chorea (-), athetose (-), ballismus (-), kejang (-) Sistem kepala dan columna vertebralis: kesan normal.

C. STATUS PSIKIATRIK ( Selasa 22 November 2011, pukul 11.00 WIB) Kesan umum : perempuan, rambut gundul, bekas operasi di temporal kiri,

berbaring di tempat tidur, tampak lemah Kesadaran Kontak Afek dan emosi Orientasi Tempat Waktu Orang Proses berpikir Isi Arus : compos mentis, GCS 456 : verbal (+) relevan, non verbal (+) : depresi : : baik : baik : baik : : preokupasi (tetang ibu dan suami) : kecepatan bicara menurun

Bentuk Persepsi Daya ingat Intelegensi Kemauan Psikomotor

: realistik : normal : kurang : kurang : menurun : berkurang

DIAGNOSIS MULTIAXIAL Axis I Axis II Axis III Axis IV Axis V : Gangguan Depresif Organik (F06.32) : (-) : General weakness dt electrolyte imbalance : memikirkan nasib suami dan ibu kandung : 60-51

RENCANA TERAPI MRS

Psikoterapi Psikoterapi suportif bertujuan untuk:

menguatkan mental pasien. memberi pemahaman tentang masalah yang dihadapi

kepada pasien dan keluarga Pada pasien ini dianjurkan untuk: o Lebih banyak diajak berkomunikasi untuk mengeluarkan segala pikirannya dengan orang terdekat, o Berpikir positif dan mengikhlaskan segala sesuatu yang terjadi serta berusaha mengambil hikmah untuk setiap kejadian Manipulasi lingkungan, yang dilakukan agar lingkungan dapat: o o Memahami dan menerima keadaan pasien. Membimbing dalam kehidupan sehari-hari,

Mengawasi minum obat secara teratur dan membawa

pasien untuk kontrol teratur. PROGNOSIS Berdasarkan : Onset yang kronis

: jelek : baik : baik : jelek : jelek : baik : baik : baik

Tidak ada faktor keturunan Menikah Belum jelas faktor pencetus Sosial ekonomi menengah kebawah Kepribadian premorbid yang tertutup Dukungan keluarga yang tinggi Melakukan aktivitas di rumah yang produktif