Anda di halaman 1dari 1

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS MULAWARMAN
Jl. Kuaro Lt. 3 Perpustakaan Unmul Telp. 0541-7031343, 202699, Fax. 0541-202699 Samarinda 75123

e-mail : fkm.unmul@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN AKTIF KULIAH


Nomor: /UN17.11 /KM/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Pembantu Dekan III Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Mulawarman menerangkan bahwa : Nama Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama : AYU DESEDTIA : BONTANG, 30 DESEMBER 1993 : Perempuan : Islam

Nomor Induk Mahasiswa : 11.1101.5028 Semester Program Studi Alamat Asal Alamat Sekarang : 2 (Dua) Genap : Kesehatan Masyarakat : Jl. Pesut 1 No 33 RT 04 Kel.Tanjung Laut Indah Bontang : Jl. Pemuda 1 No 3A RT 14 Kel.Temindung Permai Samarinda

Adalah benar Mahasiswa / i Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Mulawarman dan pada saat ini yang bersangkutan masih terdaftar aktif kuliah dalam Tahun Akademik 2012/2013. Surat Aktif Kuliah dibuat untuk keperluan : Persyaratan Beasiswa. Demikian surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, 01 Maret 2012 A.n. Dekan, Pembantu Dekan III

Blego Sedionoto, SKM., M. Kes NIP. 19770502 200604 1 003