PENDAHULUAN Leukemia adalah kanker anak yang paling sering. Mencapai lebih kurang 33% dari keganasan pediatrik.

Leukemia limfoblasik akut (LLA) berjumlah kirakira 75% dari semua kasus. Dengan insidensi tertinggi pada umur 4 tahun. Leukimia mieloid akut (LMA) berjumlah kira-kira 20% dari leukimia. Dengan insidensi yang tetap dari lahir sampai umur 10 tahun. Meningkat sedikit pada masa remaja. Leukimia sisanya adalah bentuk kronis: leukimia limfositik kronis (LLK) jarang ditemukan pada anak. Insidensi tahunan keseluruhan dari leukimia adalah 42,1 tiap juta anak kulit putih dan 24,3 tiap juta anak kulit hitam. Perbedaan itu terutama disebabkan oleh rendahnya kejadian LLA pada kulit hitam. Gambaran klinis umum dari leukimia adalah serupa karena semuanya melibatkan kerusakan hebat fungsi sumsum tulang. Tetapi, gambaran klinis dan laboratorium spesifik berbeda dan ada perbedaan dalam respon terhadap terapi dan perbedan dalam prognosis. Dalam referat ini akan membahas lebih rinci mengenai klasifikasi, patofisiologi, etiologi, gejala klinis dan pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan, monitoring dan prognosis. I. Definisi Leukimia atau kanker darah adalah keganasan pada organ pembuat sel darah, berupa proliferasi patologis sel hemapoetik muda yang ditandai oleh adanya kegagalan sum-sum tulang dalam membentuk sel darah normal dan disertai infiltrasi ke organ-organ lain. Kata leukimia berarti darah putih, karena pada penderita ditemukan banyak sel darah putih sebelum diberi terapi. Sel darah putih yang tampak banyak merupakan sel yang muda, misalnya promielosit. Jumlah yang semakin meninggi ini dapat mengganggu fungsi normal dari sel lainnya.

II.

Klasifikasi

Leukimia dapat dibagi menjadi : Leukimia limfositik akut (LLA) merupakan tipe leukimia paling sering terjadi pada anak-anak. Penyakit ini juga terdapat pada dewasa yang terutama telah berumur 65 tahun atau lebih. Leukimia mielositik akut (LMA) sering terjadi pada dewasa dari pada anak-anak. Tipe ini dahulunya disebut leukimia nonlimfositik akut. Leukimia limfositik kronis (LLK) sering diderita oleh dewasa yang berumur lebih dari 55 tahun. Kadang-kadang juga diderita oleh dewasa muda, dan hampir tidak ada pada anak-anak Leukimia mielositik kronis (LMK) sering terjadi pada orang dewasa. Dapat juga terjadi pada anak-anak, namun sangat sedikit. Tipe yang sering diderita orang dewasa adalah LMA dan LLK, sedangkan LLA sering terjadi pada anal-anak. III. ETIOLOGI Sebab sebab terjadinya leukimia belum diketahui secara pasti. Ada kemungkinan proses awal leukimia terjadi karena mutasi salah satu sel yang kemudian berproliferasi secara tidak terkendali, sebagai penyebab sering dihubungkan dengan radiasi, zat kimia, gangguan imunologik, virus dan faktor genetik. RADIASI Radiasi dapat meningkatkan frekuensi LMA dan LMA. Tidak ada laporan mengenai hubungan antara radiasi dengan LLK. Beberapa laporan yang mendukung : Para pegawai radiologi lebih sering menderita leukimia. Penderita dengan radioterapi lebih sering menderita leukimia. Leukimia ditemui pada korban hidup kejadian bom atom Hiroshima dan Nagasaki, Jepang

Faktor Leukemogenik Terapi beberapa zat kimia yang telah diidentifikasi dapat mempengaruhi frekuensi leukimia : Racun lingkungan seperti benzena Bahan kimia inustri seperti insektisida Obat untuk kemoterapi

Epidemiologi Di Afrika, 10-20% pwnsweita LMA memiliki kloroma di sekitar orbit mata. Di Kenya, Tiongkok, dan India, LMK mengenai penderita berumur 2040 tahun Pada orang Asia Timur dan India Timur jarang ditemui LLK.

HEREDITER Penderita sindrom Down memiliki insidemsi leukimia akut 20 kali lebih besar dari orang normal. VIRUS Virus dapat menyebabkan leukimia seperti retrovirus, virus leukimia feline, HTLV-1 pada dewasa. IV. PATOFISIOLOGI Gugus sel mengalami kelainan proliferasi, kelainan sitogenetik dan morfologi, kegagalan diferensiasi dan perbedaan biokimia terhadap sel normal. Sel-sel ini mendesak komponen normal sehingga terjadi kegagalan fungsi sumsum tulang. Disamping itu sel-sel abrovmal melalui peredaran darah melakukan infiltrasi keorgan-organ tubuh.

V.

Gejala klinis dan Pemeriksaan penunjang Pada anak yang sering ditemukan ialah leukimia limfositik akut (LLA). Jenis lain seperti leukimia mieloblastik akut (LMA), Leukimia limfositik kronik (LLK), leukimia mielositik kronik (LMK), mielosis eritremik (ME), eritroleukimia dan retikulosis jarang ditemukan. Karena yang terbanyak pada anak ialah LLA maka jenis ini akan dibahas lebih mendalam. Pada umumnya gejala klinis dari berbagai leukimia hampir sama, hanya berbeda apakah leukimia akut atau menahun, tetapi gejala hematologis selain dibedakan oleh jenis akut dan menahun, juga bergantung pada morfologi selnya. Gejala Klinis Gejala yang khas ialah pucat, panas dan perbedaan disertai splenomegali dan kadang-kadang hepatomegalia serta limfadenopatia. Penderita yang menunjukkan gejala lengkap seperti tersebut diatas, secara klinis dapat didiagnosis leukimia. Pucat dapat terjadi mendadak, sehingga bila pada seorang anak terdapat pucat yang mendadak dan sebab terjadinya sukar diterangkan, waspadalah terhadap leukimia. Perdarahan dapat berupa ekimosis, petekia, epistaksis, perdarahan gusi dan sebagainya. Pada stadium permulaan mungkin tidak terdapat splenomegali. Gejala yang tidak khas ialah sakit sendi atau tulang yang dapat disalah tafsirkan sebagai penyakit reumatik. Gejala lain dapat timbuk sebagai akibat infiltrasi sel leukimia pada alat tubuh, seperti lesi purpura pada kulit, efusi pleura, kejang pada leukimia serebral dan sebagainya. Anamnesis Anemia, sering demam, perdarahan, berat badan turun, anoreksia, kelemahan umum Keluhan pembesaran kelenjar getah bening dan perut.

Pemeriksaan Fisis Anemis dan tanda perdarahan : mukosa anemis, perdarahan, ulsera, angina Ludwig Pembesaran kelenjar linfe general Splenomegali, kadang hepatomegali. Pada jantung terjadi gejala akibat anemia. Infeksi pada kulit, paru, tulang.

Pemeriksaan Penunjang Anemia normositik normokromik, kadang kadang dijumpai normoblas. Pada hitung jenis terdapat limfoblas. Jumlah limfoblas dapat menyampai 100%. Trombositopeni, memanjang. Retikulositopenia. Kepastian diagnostic : fungsi sumsum tulang, terdapat pendesakan eritropiesis, trombopoesis, dan granulopoesis. Sumsum tulang di dominasi oleh limfoblas. Rontgen foto toraks AP dan lateral untuk melihat infiltrasi mediastinal. Lumbal fungsi : untuk mengetahui ada infiltrasi ke cairan serebrospinal. uji tourniquet positif dan waktu perdarahan

VI. Penata Laksanaan I. Protokol Pengobatan Cara Pengobatan Setiap klinik mempunyai cara tersendiri bergantung pada pengalamannya. Umumnya pengobatan ditujukan terhadap pencegahan kambuh dan mendapatkan masa remisi yang lebih lama Untuk mencapai keadaan tersebut, pada prinsipnya dipakai pola dasar pengobatan sebagai berikut: 1. Induksi

Dimaksudkan untuk mencapai remisi, yaitu dengan pemberian berbagai obat tersebut diatas, baik secara sistemik maupun intratekal sampai sel blas dalam sumsum tulang kurang dari 5%. 2. Konsolidasi Yaitu agar sel yang tersisa tidak cepat memperbanyak diri lagi. 3. Rumat (maintenance) Untuk mempertahankan masa remisi, sedap dapatnya suatu masa remisi yang lama. Biasanya dilakukan dengan pemberian titostatika separuh dosis biasa. 4. Reinduksi Dimaksudkan untuk mencegah relaps. Reinduksi biasanya dilakukan setiap 3-6 bulan dengan pemberian obat-obat seperti pada induksi selama 10-14 hari. 5. Mencegah terjadinya leukimia susunan saraf pusat. Untuk hal ini diberikan MTX intratekal pada waktu induksi untuk mencegah leukimia meninggal dan radiasi kranial sebanyak 2.400-2.500 rad. Untuk mencegah leukimia meninggal dan leukimia serebral. Radiasi ini tidak diulang pada reindiksi. 6. Pengobatan imunologik Diharapkan semua sel leukimia dalam tubuh akan hilang sama sekali dan dengan demikian diharapkan penderita dapat sembuh sempurna. Cara pengobatan yang dilakukan dibagian ilmu Kesehatan Anak FKUI terhadap leukimia limfositik akut ialah dengan menggunakan protokol sebagai berikut. 1. Induksi Sistemik : a. VCR (Vinkristin) : 2 mg/m2/minggu, intravena, diberikan 6 kali. b. ADR (adriamisin): 40mg/m2/2 minggu intravena, diberikan 3 kali dimulai pada hari ketiga pengobatan.

c. Pred (prednison): 50 mg/m2/ hari peroral diberikan selama 5 minggu, kemudian tapering off selama 1 minggu. SSP : Profilaksis : MTX(metotreksat) 10mg/m2/minggu intratekal, diberikan 5 kali dimulai bersamaan dengan atau setelah VCR pertama. Radiasi kranial : dosis total 2.400 rad. Dimulai setelah konsolidasi terakhir (siklofosfamida). 2. Konsolidasi a. MTX : 15 mg/m2 intravena, diberikan 3 kali, dimulai satu minggu setelah VCR keenam, kemudian dilanjutkan dengan : b. 6-MP (6-merkaptopurin) : 500 mg/m2/hari peroral, diberikan 3 kali. c. CPA (siklofosfamid) : 800 mg/m2/kali diberikan sekaligus pada akhir minggu kedua dari konsolidasi. Rumat (maintenance) Dimulai satu minggu setelah konsolidasi terakhir (CPA) dengan : a. b. 3. 6-MP : 65 mg/m2/hari peroral MTX : 20 mg/m2/minggu peroral, dibagi dalam 2 dosis (misalnya Senin dan Kamis) Rerinduksi Diberikan tiap 3 bulan sejak VCR terakhir. Selama reinduksi obat-obat rumat dihentikan. Sistemik : a. b. VCR : dosis sama dengan dosis induksi diberikan 2 kali. Pred : dosis sama dengan dosis induksi diberikan 1 minggu penuh dan 1 minggu kemudian tapering off. SSP : MTX intratekal : dosis sama dengan dosis profilaksis, diberikan 2 kali. 4. Imunoterapi : BCG diberikan 2 minggu setelah VCR kedua pada reinduksi pertama. Dosis 0,6 ml intrakutan, diberikan pada 3 tempat

masing-masing 0,2 ml. Suntikan BCG diberikan 3 kali dengan interval 4 minggu. Selama pengobatan ini, obat-obat rumat diteruskan. 5. menerus. Fungsi sumsum tulang belakang rutin dilakukan setelah induksi pengobatan (setelah 6 minggu). II. Pengobatan Suportif Terapi suportif misalnya transfusi komponen darah, pemberian antibiotik, nutrisi, dan psikososial. 1. Tranfusi darah, biasanya diberikan bila kadar Hb kurang dari 6 g%. Pada trombositopenia yang berat dan perdarahan masif, dapat diberikan tranfusi trombosit dan bila terdapat tanda-tanda DIC dapat diberikan heparin. 2. Kortikosteroid (prednison, kortison, deksametason dan sebagainya). Setelah dicapai remisi dosis dikurangi sedikit dan akhirnya dihentikan. 3. Sintostatika. Selain sitostatik yang lama (6-merkaptopurin atau 6-mp, metotreksat atau MTX) pada waktu ini dipakai pula yang baru dan lebih potenseperti vinkristin (Oncovin), rubidomisin (daunorubycine), sitosin, arabinosid, L-asparaginase, siklofosfamid atau CPA, adriamisin dan sebagainya. Umumnya sitostatika diberikan dalam kombinasi bersamasama dengan prednison. Pada pemberian obat-obatan ini sering terdapat akibat samping berupa alopesia, stomatitis, leukopenia, infeksi sekunder atau kandidiasis. Hendaknya lebih berhati-hati bila jumlah leukosit jurang dari 2.000/mm3. 4. Infeksi sekunder dihindarkan (bila mungkin penderita diisolasi dalam kamar yang suci hama). 5. Imunoterapi, merupakan cara pengobatan yang terbaru. Setelah tercapai remisi dan jumlah sel leukimia cukup rendah (105-106), imunoterapi mulai diberikan. Pengobatan yang aspesifik dilakukan demgam Pengobatan seluruhnya dihentikan setelah 3 tahun remisi terus-

pemberian imunisasi BCG atau dengan Corynae bacterium dan dimaksudkan agar terbentuk amntibodi yang dapat memperkuat daya tahan tubuh. Pengobatan spesifik dikerjakan dengan penyuntikan sel leukimia yang telah diradiasi. Dengan cara ini diharapkan akan terbentuk antibodi yang spesifik terhadap sel leukimia, sehingga semua sel patologis akan dihancurkan sehingga diharapkan penderita leukimia dapat sembuh sempurna. PEMANTAUAN 1. Terapi Komplikasi terapi adalah alopesia, depresi sumsum tulang, agranulositosis. Sepsis merupakan komplikasi selama pengobatan sitostatika. Pada pemberian kortikosteroid dapat terjadi perubahan perilaku, misalnya marah, dan nafsu makan yang berlebihan. 2. Tumbuh Kembang Pasien secepatnya masuk sekolah. Dalam jangka lama perlu diobservasi fungsi hormonal dan tumbuh kembang anak. VII. PROGNOSIS Sampai saat ini leukimia masih merupakan penyakit yang fatal, tetapi dalam kepustakaan dilaporkan pula beberapa kasus yang dianggap sembuh karena dapat hidup lebih dari 10 tahun tanpa pengobatan. Biasanya bila serangan pertama dapat diatasi dengan pengobatan induksi. Penderita akan berada dalam keadaan remisi untuk beberapa bulan. Pada stadium remisi ini secara klinis penderita tidak sakit, sama seperti anak biasa. Tetapi selanjutnya dapat timbuk serangan yang kedua (kambuh). Yang disusul lagi oleh masa remisi yang biasanya lebih pendek dari masa remisi pertama. Demikian seterusnya masa remisi akan lebih pendek lagi sampai akhirnya penyakit ini resistensi terhadap pengobatan dan penderita akan meninggal.

Kenatian biasanya disebabkan perdarahan akibat trombositopenia, leukimia serebral atau infeksi (sepsis, infeksi jamur). Sebelum ada prednison, penderita leukimia hanya dapat beberapa minggu sampai 2 bulan. dengan pengobatan prednison jangka waktu hidup penderita diperpanjang sampai beberapa bulan. dengan ditambahkannya obat sitostatika (MTX,6-MP) hidup penderita dapat diperpanjang 1-2 tahun lagi dan dengan digunakannya sitostatika yang lebih poten lagi disertai cara pengobatan yang mutakhir, usia penderita dapat diperpanjang 3-4 tahun lagi, bahkan ada yang lebih dari 10 tahun. Leukimia monositik akut mempunyai prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan leukimia limfosistik akut dan juga lebih sukar diobati. Demikian pula halnya dengan mielosis eritremik.

KESIMPULAN Leukimia atau kanker darah adalah keganasan pada organ pembuat sel darah, berupa proliferasi patologis sel hemapoetik muda yang ditandai oleh adanya

kegagalan sumsum tulang dalam membentuk sel darah normal dan disertai infiltrasi keorgan-organ lain. Sebab-sebab terjadinya leukimia belum diketahui secara pasti. Ada kemungkinan proses awal leukimia terjadi karena mutasi salah satu sel yang kemungkinan berproliferasi secara tidak terkendali sebagai penyebab sering dihubungkannya dengan radiasi, zat kimia, gangguan imunologik, virus dan faktor genetik. Penatalaksanaan leukimia menggunakan protokol pengobatan dan pengobatan suportif yang bertujuan untuk memusnakan sel leukimia sehingga memungkinkan sel darah normal tumbuh dan berkembang sebagai mana mestinya. Pengobatan juga untuk memperpanjang usia, sekaligus mana mestinya. Pengobatan juga untuk memperpanjang usia, sekaligus mengupayakan penyembuhan. Sampai saat ini leukimia masih merupakan penyakit yang angka kematiannya masih tinggi. Adanya mediastinal mass dan infiltrasi ke CNS merupakan faktor yang memperburuk perjalanan penyakit ini.