Nama: Melissa Edelweishia NIM : 070100070

STATUS PASIEN ANAMNESIS PRIBADI Pasien Nama Umur Suku/Bangsa Agama Status Pendidikan Pekerjaan Alamat : : : : : : : : Ny. I 37 tahun Jawa/ Indonesia Islam Menikah SD Ibu Rumah Tangga Suami Pasien tn. B 42 tahun Jawa/ Indonesia Islam Menikah SMP Buruh

Dusun Pabrik Lama Kab Batu Bara

ANAMNESIS PENYAKIT Keluhan Utama Telaah : Keluar darah dari kemaluan : Hal ini dialami os sejak 3 bulan ini, memberat dalam 2 minggu ini, warna darah merah segar, volume 5-6 kali ganti pembalut/hari, gumpalan darah dijumpai. Riwayat keputihan dijumpai, warna putih, gatal dijumpai, bau dijumpai. Riwayat campur berdarah sebelumnya dijumpai. Riwayat penurunan berat badan dijumpai. Riwayat penurunan nafsu makan dijumpai. Benjolan di perut tidak dijumpai. BAK (+) normal. BAB (+) normal. Riwayat Penyakit Terdahulu : Hipertensi (-), DM (-),Asma (-). Riwayat Pemakaian Obat Riwayat Haid : (-) : Menarche usia 14 tahun, siklus 28-32 hari, lama 4-5 hari, volume 23 x ganti pembalut/hari, nyeri haid (+). Riwayat pernikahan Riwayat persalinan : menikah 1 kali pada usia 16 tahun : 1. Laki-laki, aterm, PSP, klinik, bidan, 2800 gr, 20 tahun, sehat 2. Perempuan, aterm,PSP, klinik, bidan, 3200gr, 18 tahun, sehat 3. Perempuan, aterm,PSP, klinik, bidan, 3000 gr, 16 tahun, sehat 4. Laki-laki, aterm,PSP, klinik, bidan, 3100gr, 15 tahun, sehat Riwayat kontrasepsi Riwayat operasi : (-) : (-)

Riwayat kuretase

: (-)

STATUS PRESENS Sensorium Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi napas Temperatur BB sekarang TB IMT : compos mentis : 110/60 mmHg : 86x/menit : 22x/menit : 37,3C : 54 kg : 155 cm : 22,4 kg/m2 anemis ikterik sianosis dispnoe oedem :(+) : (-) : (-) : (-) : (-)

STATUS LOKALISATA Kepala : Mata Mulut Hidung Telinga : conjunctiva palpebra inferior pucat (+/+) : tidak dijumpai kelainan : tidak dijumpai kelainan : tidak dijumpai kelainan

Leher

pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB supraklavikula (-)

Thoraks

Bentuk SP ST Mamae Jantung Paru-paru

: simetris fusiformis : vesikuler (+/+) : (-) : simetris, tidak dijumpai kelainan : tidak dijumpai kelainan : tidak dijumpai kelainan

Abdomen

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

:simetris : soepel, tidak teraba massa : timpani : peristaltik (+) normal

Inguinal

: pembesaran KGB (-)

Ekstremitas

: tidak dijumpai kelainan

Genitalia eksterna

: tidak dijumpai kelainan

STATUS GINEKOLOGI Inspekulo : tampak massa eksofitik ukuran 3x3x1 cm, rapuh, mudah berdarah; dinding vagina 1/3 distal terlibat.

VT/RT UT AF BB

Teraba massa eksofitik 3x3x1 cm, rapuh, mudah berdarah, kesan dari 1/3 distal vagina Parametrium kanan lemas, kesan tidak terlibat proses Parametrium kiri lemas, kesan tidak terlibat proses Cavum douglas tidak menonjol Dinding panggul terlibat proses Sphinkter ani ketat Mukosa rektum licin Ampula rekti kosong; feces (-), darah (-), massa (-)

DIAGNOSIS SEMENTARA Susp. Ca. serviks

RENCANA Biopsi jaringan serviks Pemeriksaan darah lengkap Pemeriksaan RFT/LFT Pemeriksaan KGD ad random dan 2 jam pp Pemeriksaan urinalisa Foto toraks USG Rujuk ke dokter Sp.OG bagian Ginekologi Onkologi untuk penatalaksanaan lebih lanjut.