CASE

CARPAL TUNNEL SYNDROME

OLEH: DONNA NOVITA A. 030.08.088

PEMBIMBING: DR. VICO LIE BING HOAT, Sp. KFR

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF RS. DR.H. MARZOEKI MAHDI PERIODE 17 DESEMBER 2012 - 19 JANUARI 2013 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur saya ucapkan kehadirat Allah SWT Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat dan karunia-Nya sehingga pembuatan karya tulis berupa laporan kasus yang berjudul Carpal Tunnel Syndrome dapat tersusun dan terselesaikan tepat pada waktunya. Terima kasih saya ucapkan kepada dr. Vico Lie Bing Hoat Sp. KFR, selaku pembimbing penulisan yang telah memberikan arahan dalam penyelesaian laporan kasus ini. Adapun pembuatan tulisan ini bertujuan untuk menyelesaikan tugas yang diberikan selama masa kepaniteraan klinik penulis di RS Marzoeki Mahdi Bogor, juga untuk mendiskusikan kasus carpal tunnel syndrome, sehingga diharapkan dapat meningkatkan pemahaman dan mendukung penerapan klinis yang lebih baik dalam memberikan kontribusi positif sistem pelayanan kesehatan secara optimal. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa tulisan yang telah disusun ini masih banyak terdapat kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan saran sangat diharapkan. Akhir kata, semoga karya tulis ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang membacanya.

Bogor, Desember 2012

Penulis

BAB I STATUS PASIEN

I. IDENTITAS Nama Jenis Kelamin Usia Alamat Status Pernikahan Suku Pekerjaan Pendidikan Terakhir Tanggal Masuk RS : Ny. M : Perempuan : 47 tahun : Griya Dramaja Blok B1 no 9 Kab.Bogor : Menikah : Sunda : Guru SD : Sarjana : 27 Desember 2012

II.

ANAMNESA Keluhan Utama Kesemutan pada kedua pergelangan tangan sejak dua bulan lalu Keluhan Tambahan Rasa kebal pada kedua tangan Perjalanan Penyakit Seorang wanita 47 tahun datang ke poliklinik saraf RSMM Bogor dengan keluhan kedua tangannya terasa kesemutan dan tebal sejak dua bulan yang lalu. Satu bulan yang lalu kesemutan hanya terasa pada tangan kanan, tetapi sekarang pada kedua tangan. Pasien mengaku kesemutan terasa lebih parah pada malam hari dan pagi hari saat bangun tidur. Saat bangun tidur kesemutan ditambah dengan jari-jari yang kaku. Kekakuan berlangsung kurang lebih 5 menit dan akan hilang saat pasien mengibaskan tangannya. Tidak ada kaku pada sendi-sendi yang lain. Pasien belum pernah berobat. Selain sebagai guru, pasien juga seorang ibu rumah tangga. Pasien mencuci baju dengan tangan dan sering membuat sambel ulek. Pasien belum pernah mengalami sakit yang sama. Riwayat hipertensi, stroke, kencing manis, trauma sebelumnya disangkal oleh pasien. BAB dan BAK normal tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi, kencing manis, penyakit jantung, paru, ginjal, alergi terhadap makanan maupun obat disangkal pasien. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang memiliki gejala penyakit yang sama sepertinya. Riwayat darah tinggi, kencing manis, jantung, paru, ginjal maupun alergi terhadap makanan atau obat pada keluarga disangkal oleh pasien. Riwayat Kebiasaan Pasien sering menulis, mencuci baju dengan tangan dan membuat sambel ulek.

III. STATUS INTERNA SINGKAT 1. 2. Keadaan Umum : Tampak sakit ringan Tanda Vital a. b. c. d. e. f. g. 3. 4. 5. Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan BB TB : : GCS E4M6V5 : 110/80 mmHg : 80x/menit : 37 0C : 20x/menit : 50 kg : 167 cm : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-) : Suara napas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-) : Datar, supel, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri lepas (-), bising usus

Jantung Paru Abdomen (+)

3x/menit, organomegali (-) : Akral hangat (+/+/+/+), oedem (-/-/-/-)

6.

Extremitas

IV. STATUS PSIKIATRI SINGKAT Emosi dan Afek : stabil, serasi Proses Berpikir Kecerdasan : baik : baik

V.

STATUS NEUROLOGI

Kesan Umum Kesadaran : compos mentis, GCS E4M6V5

Pembicaraan : Disartri Monoton Scanning Afasia Kepala Besar Asimetris Tortikolis : : normocephali : tidak : tidak : tidak : tidak : tidak : tidak

Mask (topeng) : tidak Fullmoon Lain-lain Pemeriksaan Khusus 1. Tanda Rangsang Meningeal Kaku kuduk Kernig Brudzinsky I Brudzinsky II : (-) : 1350/1350 : -/: -/: tidak : tidak

Brudzinsky III : -/Brudzinsky IV : -/2. Nervus Kranialis Nervus I Hypo/anosmia Nervus II Visus Campus warna Melihat warna Funduscopi Nervus III, IV, VI Kedudukan bola mata Pergerakan bola mata Ke atas Ke temporal Ke bawah : (+)/(+) : (+)/(+) : (+)/(+) : ortoforia / ortoforia : 6/6 6/6 : tidak dilakukan : baik : tidak dilakukan : (-)

Ke temporal bawah Eksopthalmus Ptosis Pupil Bentuk Lebar Anisokoria : (-)/(-) : (-)/(-)

: (+)/(+)

: bulat/bulat : 3mm/3mm : tidak : +/+ :+/+ :+/+ :+/+

Reaksi cahaya langsung Reaksi cahaya konsensuil Reaksi akomodasi Reaksi konvergensi Nervus V Cabang motorik Otot masseter Otot temporal Otot pterygoidus int./eks. Cabang sensorik I II III : baik : baik : baik

: dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal

Refleks kornea langsung Refleks kornea konsensuil Nervus VII Waktu diam Kerutan dahi Tinggi alis Sudut mata Lipatan nasolabial Sudut mulut Waktu gerak Mengerut dahi Menutup mata Bersiul Memperlihatkan gigi

: +/+ : +/+

: simetris : simetris : simetris : simetris : simetris

: simetris : simetris : simetris : simetris

Pengecapan 2/3 depan lidah Hiperakusis Sekresi air mata Nervus VIII Vestibular Vertigo Nistagmus Tinnitus aureum Cochlear Weber Rinne Schwabach Nervus IX, X Bagian motorik

: tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

: (-) : (-) : tidak dapat dilakukan

: tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Suara biasa/ parau/ tidak bersuara : biasa Kedudukan arcus faring Kedudukan uvula : simetris : di tengah

Pergerakan arcus faring/ uvula : simetris Detak jantung Bising usus Menelan Bagian sensorik Pengecapan 1/3 belakang lidah Refleks muntah Refleks palatum molle Nervus XI Mengangkat bahu Memalingkan kepala Nervus XII Kedudukan lidah waktu istirahat Atrofi Fasikulasi/tremor : di tengah : tidak : tidak : baik : baik : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : reguler, murmur (-), gallop (-) : (+) : dapat

Kekuatan lidah menekan pada bagian dalam pipi: baik 3. Sistem Motorik

Kekuatan otot Tubuh Otot perut Otot pinggang Kedudukan difragma Gerak Istirahat Lengan M. deltoid (adduksi lengan atas) M. biceps (fleksi lengan atas) Fleksi sendi pergelangan tangan Ekstensi sendi pergelangan tangan Membuka jari-jari tangan Menutup jari-jari tangan Tungkai Fleksi artic. Coxae Ekstensi artic. Coxae Fleksi sendi lutut Ekstensi sendi lutut Fleksi plantar kaki Ekstensi dorsal kaki Gerakan jari-jari : 5/5 : 5/5 : 5/5 : 5/5 : 5/5 : 5/5 : 5/5 : 5/5 : 5/5 : 5/5 : 5/5 : 5/5 : 5/5 : baik : baik : : simetris : simetris

Besar otot Atrofi Pseudoatrofi Respon terhadap perkusi Myoedema Reaksi myotonik Palpasi otot Nyeri Kontraktur Konsistensi Tonus otot : (-) : (-) : baik : (-) : (-) : (-) : (-)

Tonus otot Hipotoni Spastik Rigid Rebound phenomen Gerakan involunter Tremor Chorea Athetose Myokloni Ballismus Torsion spasme Fasikulasi Myokymia Koordinasi Jari tangan-jari tangan Jari tangan-hidung Ibu jari kaki-jari tangan Tumit-lutut Pronasi-supinasi Tapping dengan jari-jari tangan Station Romberg test: tidak dilakukan 4. Sistem Sensorik Rasa eksteroseptif Rasa nyeri superfisial Rasa suhu (panas/dingin) Rasa raba ringan Rasa propioseptif Rasa getar Rasa tekan Rasa nyeri tekan : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Lengan (-) (-) (-) (-)

Tungkai (-) (-) (-) (-)

: baik : baik : tidak dilakukan : baik : baik : tidak dilakukan

: baik : tidak dilakukan : menurun pada tangan kanan dan kiri

: tidak dilakukan : baik : baik

Rasa gerak dan posisi lengan tungkai: baik

Rasa enteroseptif Referred pain 5. Gangguan Fungsi Luhur Apraksia Alexia Agraphia Fingeranogsia Membedakan kanan dan kiri Acalculia 6. Refleks Refleks tendon/periost Refleks biceps Refleks triceps Refleks patella Refleks achilles Refleks patologik Tungkai Babinski Chaddock Oppenheim Rossolimo Gonda Gordon Schaefer Lengan Hoffman-tromer : -/Leri Mayer 7. SSO Miksi Defekasi Sekresi keringat Salivasi Gangguan vasomotor : baik : baik : baik : baik : tidak ada : -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/: +/+ : +/+ : +/+ : +/+ : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : tidak dilakukan

Gangguan tropic kulit, kuku, rambut 8. Columna Vertebralis Kelainan lokal Skoliosis Khyposis Khyposkoliosis : (-) : (-) : (-)

: tidak ada

Nyeri tekan/ketok lokal : (-) Gerakan cervical vertebrae Fleksi Ekstensi Lateral deviasi Rotasi Gerakan dari tubuh Membungkuk Ekstensi Lateral deviasi : baik : nyeri : nyeri : baik : baik : baik : baik

Pemeriksaan Tambahan Tes Tinnel + Tes Phalen + Tes Prayer +

VI. RESUME Seorang wanita 47 tahun datang ke poliklinik saraf RSMM Bogor dengan keluhan kedua tangannya terasa kesemutan dan tebal sejak dua bulan yang lalu. Pasien mengaku kesemutan terasa lebih parah pada malam hari dan pagi hari saat bangun tidur. Saat bangun tidur kesemutan ditambah dengan jari-jari yang kaku. Kekakuan berlangsung kurang lebih 5 menit dan hilang saat pasien mengibaskan tangannya. Tidak ada kaku pada sendi-sendi yang lain. Pasien sering menulis, mencuci baju dengan tangan dan membuat sambel ulek. Pasien belum pernah mengalami sakit yang sama. Riwayat hipertensi, stroke, kencing manis, trauma sebelumnya disangkal oleh pasien. BAB dan BAK normal tidak ada keluhan.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan :

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan Kesadaran Tanda Vital : Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan Status generalis Status neurologis Tanda Rangsang Meningeal Saraf kranialis Sistem motorik : : 5555/5555 : 110/80 mmHg : 80x/menit : 370C : 20x/menit : dalam batas normal. : GCS E4M6V5 : dalam batas normal : dalam batas normal : compos mentis

Lengan kanan/kiri

Tungkai kanan/kiri : 5555/5555 Sistem sensorik : sensabilitas menurun pada tangan kanan dan kiri Refleks fisiologis : dalam batas normal Refleks patologis : (-)

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Tambahan Tes tinnel + Tes phalen + Tes prayer +

VIII. DIAGNOSIS Diagnosis Klinis Diagnosis Topis : Parestesis carpal bilateral : Carpal tunnel

Diagnosis Etiologi : Terjepitnya nervus medianus di terowongan

IX. PENATALAKSANAAN Non medikamentosa: Fisioterapi Menggunakan brace

Medikamentosa: Meloxicam 2 x 15 mg Mecobalamin 2 x 500 mg Diazepam 2 x 2 mg

X.

PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam