1

KASUS 1 Bengkak Pada kaki

Seorang wanita berusia 43 tahun datang ke klinik dokter dengan keluhan mulai dirasakan adanya pembengkakan pada kedua kakinya dan oleh dokter yang dikunjungiya diberi hydrochlothiazide namun tidak berhasil menghilangkan bengkak tersebut. Ia lalu dirawat inap dan mendapat hydrochlorothiazide namun hanya sedikit mengurangi bengkak di kaki pasien. Pada saat yang bersamaan ia mulai tidak dapat merasakan apa apa di kedua pangkal tangan dan kakinya, muncul jerawat yang bertambah berat di wajah, serta terjadi peningkatan berat badan sebanyak 10 kg dalam waktu 3 minggu. Ia juga merasa kesulitan untuk bangun dari kursi karena kelemahan otot dan rambut tumbuh di kedua kaki dan tangannya. Pasien mengeuh nafasnya bertambah pendek dan palpitasi sehingga ia dirujuk ke dokter spesialis jantung namun setelah dilakukan pemeriksaan electrocardiogram (ECG) hasilnya normal. Langkah 7 JUMP STEP 1. CLARIFY UNFAMILIAR TERMS 1. Hydrochlorothiazide adalah diuretik golongan thiazidyang bekerja menghambat co-transporter NaCl 2. Palpitasi adalah perasaan tidak nyaman (berdebar debar) arena aritmia jantung 3. ECG adalah grafik kelistrikan jantung STEP 2. DEFINE THE PROBLEM 1. Kenapa terjadi pembengkakan ada kedua kaki? 2. Kenapa diberikan hydrochlorothiazide dan apa efek sampingnya? 3. Perbedaan hydrochlorothiazide oral dengan IV? 4. Kenapa tidak dapat merasakan apa apa pada kedua pangkal tangan dan kaki, muncul jerawat, berat badan naik, lemah otot, dan rambut tumbuh di ekstremitas? 5. Kenapa nafas pendek dan palpitasi?

6. Apakah gejala pada kasus ini merupakan efek samping obat atau perjalanan penyakitnya? 7. Penegakkan diagnosis? STEP 3. BRAINSTROM POSSIBLE HYPOTHESIS OR EXPLANATION 1. Pengeluaran cairan ke ruang intertisial, karena gaya gravitasi., maka oedem lebih sering di kaki. 2. Kegunaan diberikan hydrochlorothiazide adalah untuk mengurangi oedem. Efek samping hydrochlorothiazide adalah hipokalemia, hiperglikemia, lemah, letih, parastesi, hiperurikemia, dan hiponatremia. 3. Farmakoinetik intravena lebih cepat dibanding oral. 6. Tidak dikarenakan efek samping obat, tetapi lebih karena perjalanan penyakitnya. STEP 4. Main Problem

Palpit asi

Paras tesi

Jeraw at

Oede m

Hirsutis me

Berat Badan Turun

Lemah Otot

STEP 5. Sasaran Belajar

Sindro m Cushin g

4. Kenapa tidak dapat merasakan apa apa pada kedua pangkal tangan dan kaki, muncul jerawat, berat badan naik, lemah otot, dan rambut tumbuh di ekstremitas? 5. Kenapa nafas pendek dan palpitasi? 7. Penegakkan diagnosis? 8. Sindrom Cushing a. Definisi?

b. Etiologi? c. Faktor Resiko? d. Klasifikasi? e. Patofisiologi? f. Penatalaksanaan? g. Komplikasi? h. Prognosis? STEP 6. Belajar Mandiri STEP 7. Menghubungkan Sasaran Belajar Dengan Belajar Mandiri 4. - Tidak dapat merasakan apa apa pada kedua tanan dan kaki akibat menurunnya/ hilangnya fungsi saraf yang dikarenakan kerusakan saraf di pusat atau perifer. Hiperglikemia dapat menyebabkan menurunkan fungsi sensorik saraf perifer pada diabetes mellitus yang disebut neuropati diabetika. - Muncul jerawat dan tumbuh rambut adalah pengaruh dari hormone seksual yang disekresikan dari hormon androgen yang dirangsang oleh ACTG. Bila terjadi hipersekresi dapat terjadi abnormalitas pada tanda tanda seksual sekunder baik pada pria dan wanita. Bisa juga dikarenakan penumpukan lemak pengaruh hormon kortisol. - Berat badan naik dapat dikarenakan makanan yang masuk melebihi dari yang dikeluarkan, seperti makan banyak sehingga terjadi penumpukkan lemak berlebihan. - Lemah otot diakibatkan protein yang dibutuhkan dalam pembentukkan aktin miosin dapat menggerakkan otot. Jika terjadi kelemahan dapat dikarenakan kekurangan atau defisiensi protein. 5. - Nafas pendek dapat terjadi akibat tubuh kekurangan O2 atau terjadi asidosis dalam darah sebagai cara kompensasi. - Palpitasi terjadi akibat peningkatan denyut jantung yang terjadi tidak teratur.
7. Penegakkan diagnosa:

- Identitas: Perempuan, 43 tahun

- KU

: Pembengkakan pada kedua kaki

- Pengobatan : Hidroklorotiazid oral dan IV - Manifestasi menyertai : Parastesi di keempat ekstremitas, jerawat berlebihan, berat badan naik, kelemahan otot, tumbuh rambut di kaki dan tangan, nafas pendek dan palpitasi. - Pemeriksaan penunjang : EKG normal - Diagnosis banding: Sindrom Cushing + ;+ + + + + + + Sindrom Nefrotik + + + Tumor Ginjal + -

Gejala Oedem Parastesi Lemah Otot Berat Badan Naik Jerawat Hirsutisme Palpitasi Nafas Berat -

Hipertiroidisme + + + + -

Diagnosis pasti : Sindrom Cushing

a. Definisi Kumpulan gejala gejala yang timbul akibat sekresi glukokortikoid yang berlebihan yang bersifat kronis. Hal ini terjadi karena kelainan hipofisis/ adrenal/ sebagai konsekuensi sekresi ACTH oleh tumor non hipofisis (sindroma ACTH ektopik). (Wijaya, 2000)

b. Etiologi Penggunaan obat obatan golongan steroid (obat asma dan alergi) dan obat obat penyakit kulit.

Hipersekresi ACTH Tumor adrenal maupun tumor ektopik yang mensekresi ACTH. (Price, 2006)

c. Faktor Resiko Hipertensi, obesitas, dan diabetes mellitus. (Price, 2006) d. Klasifikasi 1. ACTH dependen : Penyakit cushing dan sindroma ACTH ektopik 2. ACTH independen : Adenoma adrenal dan karsinoma adrenal. (Wijaya, 2000) f. Komplikasi Hipertensi, diabetes mellitus, kompresi patah tulang belakang (osteoporosis), nekrosis aseptic kepala femoral yang menyebabkan kecacatan. g. Prognosis Dubia ad malam, jika tidak diterapi sering berakibat fatal dan kematian yang dapat disebabkan oleh tumor tumor yang mendasarinya (sindroma ACTH ektopik, karsinoma adrenal). Kematian akiat hipertiroidisme menetap dan komplikasi komplikasinya.

e. Patofisiologi Otak

Hipotalamus CRH (Corticotrophin Realising Hormone) Merangsang kelenjar hipofisis Sekresi ACTH (ke darah, lalu ke kelenjar adrenal) Glukokortikoid

Merangsang pelepasan kortisol (korteks adrenal) Parastesi dan asidosis darah (nafas cepat) Glukoneogenesis Protein kerja insulin hiperglikemi di jaringan (lemah otot)

androgen Disfungsi gonad amenore Hormon seksual jerawat dan hiruitisme

Menghambat pembentukkan kolagen (striae dan penipisan kulit) Absorbsi tulang (osteoporosis) Mobilisasi lemak Nafsu makan

penurunan lemak (moon face, obesitas) Berat bada

Skema 7.1.Patofisiologi Sindroma Cushin. (Guyton, 2008 dan Wijaya, 2000)

Gambar 7.1. Perjalanan pengeluaran kortisol dan gejala gejala yang timbul pada sindroma cushing

f. Penatalaksanaan Terapi penyakit Cushing pada masa kini ditunjukkan untuk mengontrol hipesekresi ACTH oleh hipofisis, metode metode melakukan hal tersebut yang dapat dikerjakan pada masa sekaran adalah pembedahan mikro, berbagai bentuk terapi radiasi dan inhibisi sekresi ACTH secara farmakologis. Terapi hiperkortisolisme sendiri dengan adrenalektomi pembedahan atau medis lebih jarang dilakukan. Penyembuhan pada ACTH ektopik hanya dapat dilakukan pada umo tumor bersifat lebih benigna. Sulit diterapi karena tumor tumor metastase yang maligna dan disertai hiperkortisolisme yang berat. (Wijaya, 2000) Hipokalmia berat mungkin membutuhkan penggntian kalium dalam dosis besar serta spironolakton untuk memblokade efek mineralokortokoid. Obat obat

memblokade sintesis steroid (ketokonazol, metiparon, dan aminoglutetimid) bermanfaat, tetapi obat obat ini dapat menyebabkan hipoadrenalisme dan sekresi steroid harus dimonitor dan diberikan steroid pengganti bila perlu. (Wijaya, 2000) Ketokonazol merupakan suatu antijamur turunan imidazol adalah penghambat sintesis steroid adrenal dan gonad yang kuat dan cederung tidak selektif. Dosis dapat diberikan 200 - 1200 mg/hari sehingga menyebabkan penurunan kadar hormon dan perbaikan klinis yang mengesankan. Obat ini bersifat hepatotoksik dan sebaiknya dimulai pada 200 mg/hari dan perlahan ditingkatkan sebesar 200 mg/hari tiap 2-3 hari hingga mencapai dosis harian total sebesar 1000 mg. (Katzung, 2010) Dosis metirapon adalah 0,25 gr/ hari dua kali sehari hingga 1 gr empat kali sehari. Metirapon dapat menurunkan produksi kortisol hingga kadar normal pada beberapa penderita dengan sindrom Cushing endogen. Metirapon adalah satusatunya obat penghambat adrenal yang dapat diberikan pada ibu hamil dengan sindrom Cushing. Efek samping obat ini berupa retensi garam dan air serta hirsutisme akibat pengalihan prekursor 11-deoksikortisol ke sintesis DOC dan androgen. (Katzung, 2010)

DAFTAR PUSTAKA
Guyton, C. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. EGC, Jakarta. Katzung, Bertam G. 2010 . Farmakologi Dasar & Klinik. Edisi 10. EGC. Jakarta. Price, Sylvia A and Lorraine M. Wilson. 2006. Patofisiologi Edisi 6. EGC, Jakarta. Sudoyo, A., Setiyodi, B. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi V Jilid III . Pusat Penerbit Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta. Wijaya, Caroline. 2000. Endokrinologi Dasar dan Klinik. EGC, Jakarta.