BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. ABSES OTAK 1. DEFINISI Abses otak adalah suatu proses infeksi yang melibatkan parenkim otak, terutama disebabkan oleh penyebaran infeksi dari focus yang berdekatan atau melalui system vascular.

2. ETIOLOGI DAN PREDISPOSISI a. Penyebaran langsung infeksi biasanya basil Gram negative dari sinus paranasal atau telinga bagian tengah. Pada infeksi sinus paranasal, infeksi dapat menyebar secara retrograde thrombophlebitis melalui vena diploika menuju lobus frontalis atau temporal. Bentuk abses biasanya tunggal, terletak superfisial di otak, dan dekat dengan sumber infeksinya. b. Thrombosis sinus septic, disebabkan penyebaran radang dari rongga mastoid dan telinga tengah lewat sinus sigmoid. c. Penyebaran hematogen misalnya pada penderita dengan endokarditis infeksiosa (terutama dalm hubungannya dengan penyakit jantung bawaan) atau bronkiektasis. Abses hemtogenosa sering ditemukan pada lobus parietalis, tetapi dapt terjadi pada beberapa daerah di otak dan sering multiple. d. Abses dapat juga dijumpai pada penderita penyakit immunologic seperti AIDS, penderita penyakit kronis yang mendapat kemoterapi/ steroid yang menurunkan system kekebalan tubuh. e. 20-37 % penyebab abses otak tidak diketahui.

3.

NEUROPATOLOGI Terjadinya abses dapat dibagi menjadi empat stadium, yaitu:

10

a. Early cerebritis (1-3 hari) Terjadinya reaksi radang local dengan ilfiltrasi

polimorfonuklear leukosit, limfosit dan plasma sel yang dimulai pada hari pertama dan meningkat pada hari ke tiga. Sel-sel radang terdapat pada tunika adventisia dari pembluh darah dan mengelilingi daerah nekrosis infeksi. Peradangan perivaskuler ini di sebut serebritis. Saat ini terjadi edema di sekitar otak dan peningkatan efek massa karena pembesaran abses.

b. Late cerebritis (4-9 hari) Terjadi perubahan histology yang sangat berarti. Daerah pusat nekrosis membesar oleh karena peningktan acellular debris dan pembentukan nanah karena pelepasan enzim-enzim dari sel radang. Di tepi pusat nekrosis di dapati daerah sel radang, makrofagmakrofag besar dan gambaran fibroblast yang terpencar. Fibroblast mulai menjadi reticulum yang akan membentuk kapsul kolagen. Pada fase ini edema otak menyebar maksimal sehingga lesi menjadi sangat besar.

c. Early capsule formation (10-13 hari) Pusat nekrosis mulai mengecil, makrofag-makrofag menelan acelullar debris dan fibroblast meningkat dalam pembentukan kapsul. Lapisan fibroblast membentuk anyaman reticulum

mengelilingi pusat nekrosis. Di daerahventrikel pembentukan dinding sangat lambat oleh karena kurangnya vaskularisasi di daerh substansia alba dibandigkan dengan substantia grisea. Pembentukan kapsul yang terlamabat di permukaan tengah memungkinkan abses membesar ke dalam substansia alba. Bila abses cukup besar, dapat robek ke dalam ventrikel lateral. Pada pembentukan kapsul, terlihat daerah anyaman reticulum yang

11

tersebar membentuk kapsul kolagen, reaksi astrosit di sekitar otak mulai meningkat.

d. Late capsule formation (14 hari atau lebih) Terjadi perkembangan lengkap abses dengan gambaran histology sebagai berikut, bentuk pusat nekrosis di isi oleh acellular debris dan sel radang, daerah tepi dari sel radang, makrofag dan fibroblas, kapsul kolagen yang tebal, kapisan neurovascular sehubungan dengan serebritis yang lanjut, reaksi astrosit gliosis dan edema otak di luar kapsul.

4.

MANIFESTASI KLINIS Gejala abses otak tergantung dari lokasi abses, besar abses, virulensi organisme, derajat edema dan respons tubuh terhadap infeksi. Terdapat trias abses otak klasik, yaitu peningkatan tekanan intracranial, defisit neurologi fokal, dan demam. Gejala awal peningkatan tekanan intrakranial berupa nyeri kepala, mual, dan muntah. Gejala lainnya adalah mengantuk dan bingung; kejang umum atau fokal; dan defisit fokal motorik (hemiparesis), sensorik (hemihiptesia) dan kemampuan bicara. Demam dan leukositosis tidak selalu ada. a. Abses lobus frontalis Nyeri kepala, mengantuk, inatensi, dan gangguan fungsi mental umum. Hemiparesis kontralateral disertai kejang motorik dan kelainan wicara (lesi di hemisfer dominan) adalah tanda neurologis yang sering dijumpai. Dapat dijumpai anosmia unilateral dan eksoftalmus ringan. b. Abses lobus frontoparietal atau lobus temporal. Ganggun fungsi luhur (inatensi atau disfasia) disertai gangguan lapangan pandang. c. Abses lobus temporal

12

Nyeri kepala awalnya di sisi yang sama dengan abses dan terlokalisasi di regio frontotemporalis. Jika abses terdapat di lobus temporal dominan akan timbul afasia anomik (kesulitan memahami sesuatu). Tanda khas abses lobus temporalis kanan adalah kuadrantanopia homonym atas. Deficit motorik atau sensorik kontralateral biasanya minimal, walaupun dapat diamati adanya kelemahan wajah bagian bawah dan lidah. d. Abses lobus oksipital. Hemianopia homonym, inatensi, mengantuk dan stupor. e. Abses serebelar Sering ditemukan nistagmus dengan arah deviasi konjugat ke arah lesi. Motorik ekstermitas perlahan menjadi hipotoni, dan terjadi inkoordinasi ipsilateral disertai ketidakmampuan melakukan gerakangerakan tangkas. Gejala lainnya berupa kaku tengkuk, nyeri kepala dan retraksi kepala ke arah lesi. Tanda deficit serebelar menandakan tingkat keparahan kasus. f. Abses batang otak Menyebabkan kelumpuhan saraf-saraf kranialis.

5.

DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinik, pemeriksaan laboratorium disertai pemeriksaan penunjang lainnya. Foto polos kepala memperlihatkan tanda peninggian tekanan intrakranial, dapat pula menunjukkan adanya fokus infeksi ekstraserebral; tetapi dengan pemeriksaan ini tidak dapat diidentifikasi adanya abses. Pemeriksaan EEG terutama penting untuk mengetahui lokalisasi abses dalam hemisfer. EEG memperlihatkan perlambatan fokal yaitu gelombang lambat delta dengan frekuensi siklus/detik pada lokasi abses. Pnemoensefalografi penting terutama untuk diagnostik abses serebelum. Dengan arteriografi dapat diketahui lokasi abses di hemisfer. Saat ini, pemeriksaan angiografi mulai

13

ditinggalkan setelah digunakan pemeriksaan yang relatif noninvasif seperti CT scan. Dan scanning otak menggunakan radioisotop tehnetium dapat diketahui lokasi abses; daerah abses memperlihatkan bayangan yang hipodens daripada daerah otak yang normal dan biasanya dikelilingi oleh lapisan hiperderns. CT scan selain mengetahui lokasi abses juga dapat membedakan suatu serebritis dengan abses. Magnetic Resonance Imaging saat ini banyak digunakan, selain memberikan diagnosis yang lebih cepat juga lebih akurat.

8.

DIAGNOSIS BANDING a. Gangguan pembuluh darah otak, yang bersifat oklusi dan perdarahan, terutama pada penderita abses otak dengan penyakit jantung bawaan sianotik. Jarang terjadi sebelum usia 2 tahun. Serangan nerolgik timbulnya mendadak, pada abses otak perlahan. b. Hidrosefalus. Gejala klinik abses otak di bawah 2 tahun, kadangkadang sukar dibedakan dari hidrosefalus. c. Tumor otak seperti astrositoma mempunyai gambaran klinik seperti abses otak. Dengan pemeriksaan CT scan dapat dibedakan keduanya. d. Kelainan lain yang harus dibedakan dari abses otak adalah proses desak ruang intrakranial seperti hematoma subdural, abses subdural dan abses epidural serta hematoma epidural.

9.

KOMPLIKASI Komplikasi meliputi : robeknya kapsul abses ke dalam ventrikel atau ke ruang subarachnoid sehingga menimbulkan meningitis.

Penyumbatan cairan serebrospinal sehingga menybabkan hidrosefalus. Edema otak dan herniasi tentorial oleh massa abses otak serta retardasi mental, epilepsi, kelainan nerologik fokal yang lebih berat. Komplikasi ini terjadi bila abses otak tidak sembuh sempurna.

14

10. PENANGANAN Dasar pengobatan abses otak adalah mengurangi efek masa dan menghilangkan kuman penyebab. Penatalaksanaan abses otak dapat dibagi menjadi terapi bedah dan terapi konservatif. Untuk menghilangkan penyebab, dilakukan operasi baik aspirasi maupun eksisi dan pemberian antibiotik. Faktor-faktor yang dipertimbangkan dalam menentukan pemberian antibiotik, sebagai berikut: a. Bila gejala klinik belum berlangsung lama (kurang dan 1 minggu) atau kapsul belum terbentuk. b. Sifat-sifat abses: 1) Abses yang lokasinya jauh dalam jaringan otak merupakan kontraindikasi operasi. 2) Besar abses. 3) Soliter atau multipel; pada abses multipel tidak dilakukan operasi

Pemilihan antibiotik didasarkan hasil pemeriksaan bakteriologik dan sensitivitas. Sebelum ada hasih pemeriksaan bakteriologik dapat diberikan antibiotik secana polifragmasi ampisilin/penisilin dan

kioramfenikol. Bila penyebabnya kuman anaerob dapat diberikan metronidasol. Golongan sefalosporin generasi ke tiga dapat pula digunakan. Tindakan pembedahan dapat dilakukan dengan memperhatikan faktor-faktor tersebut di atas. Pemantauan ketat harus dilakukan terhadap keadaan umum dan tanda vital penderita. Seperti juga pada meningitis bakterialis, pada setiap penderita dengan abses otak diberikan antibiotik berspektrum luas. Banyak kesulitan pada pemberian antibiotik karena harus dapat menembus sawar otak, harus mampu menembus kapsul bila abses telah berkapsul, mempunyai spektrum yang luas karena adanya berbagai macam mikroorganisme penyebab abses. Penyuntikan antibiotik langsung ke dalam abses otak tidak dianjurkan, karena hal ini dapat menyebabkan

15

fokus epileptogenesis. Dilaporkan bahwa nafsilin tidak dapat masuk ke dalam abses, sedang kloramfenikol, penisilin, dan metisilin dapat masuk ke dalam abses. Sefalosporin dan aminoglikosida tidak dapat menembus kapsul, sedangkan linkomisin dan asam fusidat dapat menembus kapsul. Harus diingat bahwa kuman dapat tetap ada dalam abses walaupun tercapai konsentrasi antibiotic adekuat dalam abses dan kuman tersebut sensitif terhadap antibiotik yang diberikan. Ukuran abses penting dalam pengobatan dengan antibiotik. Abses dengan diameter antara 0,8-2,5 cm dilaporkan bisa sembuh dengan pemberian antibiotik. Abses yang lebih besar memerlukan tindakan pembedahan. Tindakan tanpa operasi biasanya dilakukan pada penderita dengan abses multiple atau bila lesinya kecil dan sulit dicapai dengan operasi. Bila terdapat abses multipel, aspirasi abses yang besar tetap dilakukan untuk menentukan jenis mikroorganisme dan ujiresistensi. Kuman anaerob memerlukan metronidasol sebagai

pengobatannya. Kriteria penderita yang merupakan kandidat untuk pengobatan dengan antibiotika saja, yaitu bila diperkirakan operasi akan memperburuk keadaan, terdapat abses multipel terutama yang jaraknya berjauhan satu sama lain, abses disertai dengan meningitis, abses yang lokasinya sulit dicapai dengan operasi atau operasi diperkirakan akan merusak fungsi vital, abses yang disertai dengan hidrosefalus yang mungkin akan terinfeksi bila dioperasi. Konsultasi kepada ahli bedah saraf dilakukan untuk mengetahui kemungkinan dilakukannya pengeluaran abses dari jaringan otak dengan pembedahan. Pada penderita yang diduga atau terbukti mengalami peningkatan tekanan intrakranial, dapat diberikan kortikosteroid atau cairan hiperosmoler, misalnya manitol. Pengobatan penunjang serta perawatan yang baik perlu dilakukan dengan seksama termasuk pengobatan simtomatik terhadap edema dan kejang.

11. PROGNOSIS Tergantung dan: a. cepatnya diagnosis ditegakkan

16

b. derajat perubahan patologis c. soliter atau multipel d. penanganan yang adekuat. Dengan alat-alat canggih dewasa ini abses otak pada stadium dini dapat lebih cepat didiagnosis sehingga prognosis lebih baik. Prognosis abses otak soliter lebih baik dan mu1ipe1.

17