No.

Tgl/bln/thn
Surveyor

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT
OTORITAS PELABUHAN PENYEBERANGAN GILIMANUK

Paraf
Responden

Lokasi survey :
FORMULIR ISIAN KARAKTERISTIK PELAKU PERJALANAN
MASTERPLAN PELABUHAN PENYEBERANGAN
(diisi oleh responden)
Nama Responden

Alamat

:
Beri tanda atau X pada jawaban yang dipilih!
KARAKTERISTIK PERJALANAN PENUMPANG

1.

Umur (tahun):

2.
3.

Jenis kelamin:
Pendidikan Terakhir Anda :

4.

Tidak Sekolah

Golongan atau jenis pekerjaan :

Pria

Wanita

Tamat SD

Pegawai Negeri/TNI/Polri
Pengusaha/Wiraswasta

Asal pergerakan

: ............................................

7.

Tujuan akhir perjalanan

: ............................................

8.

Maksud perjalanan :

7.

Bekerja
Belanja

Pensiunan
Ibu rumah tangga

6.

SMP

Rekreasi/ Wisata
Pendidikan

SMA

Mahasiswa/Pelajar
Petani

a. Jumlah rata-rata seluruh pendapatan (atau uang saku) Anda dalam sebulan (dalam Rp):

500 ribu 750 ribu

750 ribu 1 juta

1 juta 1,5 ribu

1,5 juta 2 juta

2 juta 2,5 juta

> 2,5 juta

1-5 kali
6-10 kali

11-15 kali
16-20 kali

21-25 kali
26-30 kali

Sangat Buruk
Buruk

Cukup Buruk
Cukup Baik

Baik
Sangat Baik

Berikan penilan anda terhadap moda transportasi penyeberangan, jika mempertimbangkan dari biaya/ ongkos perjalanan:

11.

5 juta 6 juta
> 6 juta

Berikan penilan anda terhadap moda transportasi penyeberangan, jika mempertimbangkan dari waktu tempuh/ waktu perjalanan:

10.

< 250 ribu

250 ribu 500 ribu

Berapa kali anda melakukan perjalanan menggunakan moda penyeberangandalam satu bulan :...................kali (aktivitas aktual / existing).

9.

Pegawai Swasta/BUMN
Nelayan

Ibadah
Lainnya :.............................

< 500 ribu

1 juta 2 juta

3 juta 4 juta

500 ribu 1 juta

2 juta 3 juta

4 juta 5 juta
b. Jumlah rata-rata pengeluaran untuk transportasi penyeberangan dalam sebulan (dalam Rp):

8.

Perguruan Tinggi

Sangat Buruk
Buruk

Cukup Buruk
Cukup Baik

Baik
Sangat Baik

Berikan penilan anda terhadap kondisi dermaga penyeberangan, jika mempertimbangkan dari konstruksi dan estetika:

Sangat Buruk
Buruk

Cukup Buruk
Cukup Baik

Baik
Sangat Baik

-Terima kasih-

MASTERPLAN PELABUHAN PENYEBERANGAN KETAPANG-GILIMANUK

1 dari 1