REFERAT

WRIST PAIN

Oleh :
Elita Riyu

105070106111012

Priyobudi Utomo

105070107111030

May Nway Oo

105070108121012

Pembimbing :
Pembimbing I

dr. Thomas Erwin CJ Huwae, SpOT (K)

Pembimbing II dr. Gladys Adipranoto

LABORATORIUM ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2014

LEMBAR PERSETUJUAN
Disusun Oleh :
Elita Riyu

105070106111012

Priyobudi Utomo

105070107111030

May Nway Oo

105070108121012

Disetujui untuk dibacakan pada:

Hari: Senin
Tanggal: 10 November 2014

Menyetujui,

Pembimbing I

Pembimbing II

dr. Thomas Erwin CJ Huwae, SpOT (K)

ii

dr. Gladys Adipranoto

DAFTAR ISI

Halaman
Halaman Judul .................................................................................................i
Halaman Pengesahan ......................................................................................ii
Daftar Isi ...........................................................................................................iii

BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ..............................................................................1
1.2 Rumusan Masalah ........................................................................1
1.3 Tujuan ...........................................................................................2
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Pergelangan Tangan (Wrist)............................................3
2.1.1 Tulang dan Sendi .................................................................3
2.1.2 Ligamen dan Tendon............................................................4
2.1.3 Nervus ..................................................................................7
2.1.4 Pembuluh Darah ..................................................................7
2.2 Nyeri pada Pergelangan Tangan ...................................................8
2.2.1 Definisi dan Etiologi ..............................................................8
2.2.2 Gejala Klinis Kelainan Sendi Pergelangan Tangan ...............11
2.3 Pengobatan Nyeri pada Pergelangan Tangan ................................18
BAB 3 PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA

iii

BAB I
PENDAHULUAN
1.1

Latar Belakang
Pasien yang memiliki keluhan nyeri pada pergelangan tangan biasanya

menjadi gelisah. Tangan dan pergelangan tangan memiliki peranan yang

sangatlah penting dalam melakukan kegiatan sehari-hari, terutama bagi mereka
yang menggunakan tangan sebagai mata pencaharian seperti pengrajin, pianis,
olahragawan, dan buruh. Namun, kebanyakan dari mereka lebih baik menahan
rasa sakit tersebut karena mereka khawatir penyakit tersebut bisa menyebabkan
kehilangan fungsi normalnya. (Shipley dan Michael, 1995)
Cidera pada pergelangan tangan sangatlah sering djumpai khususnya
pada orang yang sedang berlatih olahraga tertentu (tinju, snowboard, dll),
pekerja buruh (pengrajin, petani, dll), dan di kalangan para penambang seperti di
negara yang berkembang seperti penambang di Maracaibo, Venezuela, dengan
1.230 cidera per 10.000 pekerja setiap tahunnya, keadaan seperti ini
kemungkinan disebabkan karena kurangnya tindakan preventif dan kurang
adekuatnya peralatan pelindung kerja. (Garcia-elias dan Folgar, 2006)
Cidera yang paling sering dijumpai adalah fraktur pada distal radius,
dengan perkiraan kejadian global sebanyak 40 patah tulang per 10.000
penduduk per tahunnya. Fraktur didaerah carpal menjadi kejadian terbanyak
kedua setelah fraktur distal radius dengan presentase 6 15% dari cidera
pergelangan tangan. Berdasarkan survey yang berbeda, sekitar 1/5 cidera
tangan diikuti dengan kelainan pada pergelangan tangan, dengan rata rata
kejadian 69 cidera pergelangan tangan per 10.000 penduduk per tahun. (Oskam
et al., 1998)
Mengacu pada banyaknya kejadian yang dapat menyababkan nyeri pada
pergelangan tangan, maka nyeri pada pergelangan tangan perlu mendapat
penanganan yang memadai.

1.2

Rumusan Masalah
1. Apa saja etiologi nyeri pergelangan tangan?
2. Bagaimana menegakkan diagnosis nyeri pergelangan tangan?

3. Bagaimana penatalaksanaan nyeri pada pergelangan tangan?

3
1.3

Tujuan
1. Mengetahui anatomi pergelangan tangan
2. Mengetahui etiologi dan diagnosis nyeri pergelangan tangan
3. Mengetahui tata laksana nyeri pergelangan tangan

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1

Anatomi Pergelangan Tangan (Wrist)

Pergelangan tangan adalah sendi yang kompleks yang menjembatani

tangan dengan lengan bawah. Pergelangan tangan merupakan kumpulan

beberapa tulang dan sendi. Selain itu, juga terdapat ligament dan tendon, otot,
syaraf, dan pembuluh darah. Berikut akan dibahas satu persatu.
2.1.1

Tulang dan Sendi

Anatomi pergelangan tangan terdiri dari 15 tulang: 8 tulang karpal, distal

radius dan ulnar, dan 5 metakarpal. Tulang-tulang karpal dibagi menjadi 2 bagian
yaitu bagian proksimal dan bagian distal. Bagian proksimal terdiri dari schapoid,
lunatum, triquetrum, dan pisiform. Sedangkan pada bagian distal terdiri dari
trapezium, trapezoid, capitatum, dan hamatum. Bagian distal ini berartikulasi
dengan basis dari 5 tulang metakarpal. Baris proksimal tulang karpal
menghubungkan dua tulang lengan bawah, radius dan ulna, ke tulang-tulang
tangan. Tulang tangan disebut tulang metakarpal. Ini adalah tulang panjang yang
terletak di dalam telapak tangan. The metakarpal melekat pada falang, yang
merupakan tulang di jari-jari dan ibu jari.
Bagian proksimal tulang karpal merupakan bagian intercalated segment karena
tidak terdapat tendon. Oleh Karena itu gerakan tulang karpal bagian proksimal
sepenuhnya tergantung pada kekuatan mekanik dari artikulasi sekitarnya.

Gambar 2.1 Proximal Row of the

Gambar 2.2 Distal Row of the

Carpal Bone

Carpal Bone

5
2.1.2

Ligamen dan Tendon

Palmar Radiocarpal Ligaments

Radioscaphocapitate ligamen
Terletak ulnaris ke radial ligamen kolateral, ligamentum radioscaphocapitate
berasal dari proses styloid radial, melewati bawah pinggang skafoid, dan
memasukkan ke berbentuk kepala, menciptakan selempang untuk mendukung
os skafoid.

Ligamen radiolunate panjang

Ligamentum radiolunate panjang berasal di radius distal dari aspek volar
skafoid fossa. Lampiran proksimal sebagian tumpang tindih dengan ligamentum
radioscaphocapitate. Itu menyisipkan radial pada permukaan distal dari bulan
sabit serta segmen volar ligamentum interoseus scapholunate tanpa langsung
melekat pada os skafoid. Ligamentum radiolunate panjang memberikan stabilitas
untuk melawan ulnaris atau translokasi distal dari bulan sabit tersebut. Ruang
Poirier merupakan area kelemahan antara radiolunate panjang dan ligamen
radioscaphocapitate pada tingkat sendi mediokarpalis.

Ligamen radiolunate pendek

The radiolunate ligamen pendek berasal di radius distal di ulnaris dan tepi
volar dari fossa bulan sabit dan memasukkan ke dalam aspek volar dari bulan
sabit tersebut. Penyisipan terletak proksimal terhadap masuknya ligamentum
ulnolunate. The radiolunate ligamen pendek memiliki peran potensial dalam
bulan sabit stabilisasi.

Radioscapholunate ligamen
The radioscapholunate ligamen ditemukan antara ligamen radiolunate
panjang dan pendek di radius distal di wilayah yang mencakup skafoid dan bulan
sabit fossa. The radioscapholunate ligamen menempel distal antara volar dan
segmen proksimal scapholunate ligamentum interoseus baik di skafoid dan bulan
sabit.

6
Ligamentum ini tidak dianggap sebagai ligamen benar, karena terdiri dari
pembuluh darah dan elemen saraf dan tidak ada jaringan ligamen. Untuk alasan
ini, itu tidak menambahkan dukungan mekanis yang substansial.
Dorsal Capsular Ligaments
Dorsal Radiocarpal Ligament
Ligament ini berasal dari Listers tubercle, berjalan secara oblique ke arah
distal ulnar menuju os triquetrum, kemudian menempel pada korteks di bagian
dorsal. Jaringan ikat longgar dan jaringan synovial membentuk kasul yang
membatasi proximal dan distal ligament dorsal radiocarpal.

Dorsal Intercarpal Ligament

Ligament ini berasal dari bagian korteks dorsal dari os triquetrum, menyilang
secara oblique pada sendi didaerah mid carpal dan menempel pada os scaphoid,
trapezoid, dan capitate.

Ulnocarpal Ligaments
Ulnolunate ligamen
Asal ulnolunate ligamen adalah radial pada ligamentum ulnocapitate di dasar
proses styloid ulnaris. Distal, itu menyisipkan di sisi ulnaris dari bulan sabit, distal
penyisipan radiolunate ligamentum pendek.

Ulnotriquetral ligament
Ligament ini melekat antara triangular fibrocartilage complex dengan sisi
palmar dari os triquetrum. Sebanyak 60 70% orang dewasa, dapat ditemukan
small orifice di bagian distal dari ligament ulnotriquetral yang menghubungkan
antara sendi radocarpal dan pisotriquetral.

Ulnocapitate ligamen
The ulnocapitate Ligamentum proksimal melekat pada fovea kepala ulnaris,
dengan penyisipan distal melekat ke proksimal dan daerah volar capitiate (lihat
gambar di bawah).

7
Mid-Carpal Ligaments
Scaphothrapezium-trapezoid ligament
Scaphotrapezium-trapezoid ligament membentuk kapsul palmar dari sendi
scaphotrapezium-trapezoid, menghubungkan ujung distal dari scaphoid dengan
permukaan palmar dari trapezium dan trapezoid.

Scaphocapitate ligament
Ligament ini sangat tebal dan berada diantara ligament scaphotrapeziumtrapezoid dan ligament radioscaphocapite, menyilang dari pinggang scaphoid ke
bagian body dari capitate.

Triquetrocapitate ligament
Ligamen triquetrocapitate hamper mirip dengan ligament scaphocapitate.
Merupakan ligament yang tebal, berasal dari margin distal triquetrum menuju
body dari capitate.

Triquetrohamate ligament
Ligament

triquetrohamate

letaknya

berdekatan

dengan

ligament

triquetrocapitate, membentuk dinding ulna dari sendi midcarpal, dan ditambah

dari triangular fibrocartilage complex.
Tendon
Tendon yang melewati pergelangan tangan dapat dibagi menjadi dua grup
besar: ada yang bertanggung jawab untuk menggerakkan pergelangan tangan
dan yang melewati pergelangan tangan hingga menuju jari. Terdapat 5 otot
motorik yang melewati pergelangan tangan, kelima otot tersebut dibagi menjadi 3
otot ekstensor dan 2 otot flexor.
Otot extensor carpi radialis longus (ECRL) dan extensor carpi radialis brevis
(ECRB) memiliki origin yang sama yaitu epicondylus lateralis dari os humerus.
Insersio dari tendon ini yaitu second dan third metacarpal. ECRL memiliki
peranan lebih besar pada gerakan radial deviation dibandingkan ECRB. Kedua
otot ini diinervasi oleh nervus radialis.
Otot extensor carpi ulnaris (ECU) memiliki tempat origin di proximal ulna.
Tendon ECU termasuk di dalam fibroosseous tunnel diantara caput os ulnaris

8
dan processus styloideus os ulnaris. ECU berinsersio di fifth metacarpal, dan di
inervasi oleh nervus radialis.
Otot flexor carpi radialis (FCR) ber origin di proximal radius dan interosseous
membrane. Tendon FCR melewati fibroosseous tunnel yang dibentuk oleh ujung
distal dari os scaphoid dan os trapezium, kemudian melekuk ke arah dorsal dan
menempel pada second metacarpal. Tunnel fibroosseous ini berbera dengan
carpal tunnel. Otot FCR diinervasi oleh nervus medianus.
Otot flexor carpi ulnaris (FCU) ber origin dari epicondylus medialis os humerus
dan proximal ulna. Insersio dari otot ini berada di os pisiform, dan di inervasi oleh
nervus ulnaris.
2.1.3 Nervus
Semua nervus yang mempersyarafi tangan, akan melewati pergelangan
tangan. Ada tiga nervus utama yang mempersyarafi tangan, nervus radialis,
nervus medianus dan nervus ulnaris. Ketiga syaraf ini berperan menyampaikan
informasi dari dan ke otak.
Nervus radialis berjalan di sepanjang tepi ibu jari sisi lengan bawah. Nervus
radialis memberikan sensasi ke bagian dorsal dari tangan, mulai ibu jari sampai
jari ketiga.
Nervus

medianus

perjalanan

melalui

sebuah

terowongan

di

dalam

pergelangan tangan yang disebut carpal tunnel. Nervus medianus memberikan

sensasi ke sisi telapak ibu jari, jari telunjuk, jari yang panjang, dan setengah dari
jari manis.
Nervus ulnaris bergerak melalui terowongan terpisah, yang disebut Guyons
canal. Terowongan ini dibentuk oleh dua tulang karpal (pisiform dan hamatum),
dan ligamentum yang menghubungkan mereka. Setelah melewati kanal, cabangcabang saraf ulnar keluar untuk mempersyarafi ke jari kelingking dan separuh jari
manis.

2.1.4 Pembuluh Darah

Vaskularisasi dari tangan didapatkan dari arteri radialis dan arteri ulnaris.
Arteri radialis berjalan melewati pergelangan tangan sebelah ventral mendekati

9
ibu jari. Arteri ulnaris berjalan bersama dengan nervus ulnaris melalui guyons
canal. Arteri ulnaris dan radialis memberi vaskularisasi pada tangan dan jari.

2.2

Nyeri pada Pergelangan Tangan (Wrist Pain)

2.2.1 Definisi dan Etiologi

Nyeri pada pergelangan tangan (wrist pain) adalah suatu gejala yang
ditandai dengan rasa tidak nyaman atau nyeri pada pergelangan tangan.
Penyebab nyeri pergelangan tangan sangatlah beragam. Hal pertama yang
harus dilakukan adalah menentukan apakah nyeri tersebut disebabkan oleh
traumatik atau non-traumatik. Dalam kasus trauma, perlu diselidiki apakah ada
ligamen yang ruptur / robek, cedera tendon, dan fraktur. Menanyakan tentang
mekanisme cedera merupakan langkah awal untuk menentukan apakah cedera
tersebut mengenai pergelangan tangan. Jatuh dengan posisi tangan terulur
merupakan mekanisme cedera yang sering terjadi. Ketika tangan menyentuh
tanah, maka gaya vertikal dengan komponen variabel lateral dan dorsal
disalurkan melalui tulang-tulang karpal ke ujung distal radius. Hal ini biasanya
menyebabkan fraktur radius distal. Trauma pergelangan tangan tidak selalu
memiliki riwayat cedera yang jelas. Pasien terkadang mengalami kesulitan dalam
menghubungkan antara nyeri pada pergelangan tangan dengan trauma tertentu.
Dalam situasi seperti itu, penting untuk menanyakan tentang pekerjaan pasien.
Gerakan yang berulang di pergelangan tangan dapat menyebabkan rasa sakit,
tanpa insiden atau trauma. Pasien yang bekerja di bagian konstruksi dan terkena
instrumen yang bergetar, seperti jackhammers, lebih rentan terhadap nyeri
pergelangan tangan yang berhubungan dengan tekanan berulang. Beberapa
mekanisme cedera dapat menyebabkan fraktur / dislokasi, namun tendonitis /
tenosinovitis juga merupakan penyebab umum dari nyeri pada pergelangan
tangan yang diakibatkan oleh gerakan berulang.
Penyebab mekanik pada nyeri pergelangan tangan adalah ketika
pergelangan tangan mendapatkan trauma tertentu. Hal ini penting bagi pasien
untuk menjelaskan mekanisme cedera. Dokter juga harus mempertimbangkan
usia pasien ketika mengevaluasi mekanisme cedera. Cedera dorsofleksi
biasanya akan menyebabkan fraktur greenstick pada balita, patah lempeng

10
pertumbuhan pada remaja, patah tulang scaphoid pada dewasa muda, dan
fraktur Colles (radius distal) pada orang dewasa tua dengan osteoporosis.
Jika pergelangan tangan mendapatkan trauma langsung, maka harus
dipertimbangkan kekuatan, frekuensi, dan arah trauma. Trauma langsung pada
daerah palmar saat mengayunkan tongkat baseball atau tongkat golf dapat
mengakibatkan hook-of-the-hamate fracture (yaitu, golfers fracture). Pasien yang
mengeluh nyeri spontan pada pergelangan tangan dan tidak didapatkan riwayat
trauma atau kegiatan berulang dapat menyebabkan nonunion pada tulang karpal
atau nekrosis avaskular. Scaphoid dan hamatum adalah tulang yang paling
sering terjadi nonunion setelah patah tulang karena supply darah yang sulit pada
daerah tersebut. Avascular necrosis idiopatik biasanya terjadi pada lunatum
(Kienbocks disease) atau scaphoid (Preisers disease) Gejala nonunion dan
nekrosis avaskular bisa jadi tidak muncul selama bertahun-tahun setelah cedera
karena fragmen tulang yang mati menyebabkan hipermobilitas kronis atau iritasi,
yang akhirnya menyebabkan peradangan dan arthritis (pembengkakan, nyeri,
dan hilangnya kekuatan dalam menggenggam).
Ketika seorang pasien datang dengan pergelangan tangan ekstensi
maximal dan dengan deviasi ulnar atau radial yang diikuti oleh cedera akut pada
pergelangan tangan, mungkin pasien ini mengalami cedera pada ligamen.
Robekan ligament mungkin parsial atau komplit, tergantung pada kekuatan yang
terlibat, robekan ligamen ini terutama terjadi pada ligamen scapholunate (deviasi
radial dan nyeri) dan ligamen lunotriquetral (deviasi ulnar dan nyeri). Dokter
harus mencurigai terdapat robekan ligamen jika pasien merasa nyeri yang
muncul tidak sesuai dengan cedera. Ulnar wrist pain dan weakness yang
disebabkan oleh jatuh dengan posisi tangan terulur mungkin terjadi cedera pada
triangular fibrocartilage complex (TFCC), yang merupakan stabilizer utama dari
sendi radioulnar bagian distal. Cedera TFCC biasanya terjadi pada pesenam,
pemain badminton, tenis, dan pemain hoki. Tendinopathy dapat terjadi dengan
underlying bony atau cedera soft tisue. Sebagai contoh, robekan dari extensor
pollicis longus dapat terjadi fraktur radius distal. Rupturnya tendon ekstensor
banyak terjadi pada pasien dengan rheumatoid arthritis, terutama jika terbukti
secara klinis terdapat ekstensor tenosinovitis. Laserasi tendon flexor dapat terjadi
pada gesekan berulang pada tendon terhadap hook-ofthe- hamate nonunion.

11
Etiologi dari nyeri non trauma pada pergelangan tangan dapat bermacammacam. Kita harus mencari tahu bagaimana karakter dari nyeri tesebut dan
mencari apakah ada gejala sistemik. Nyeri yang tiba-tiba mengindikasikan
adanya infeksi, arthritis atau osteonecrosis. Gejala yang datangnya secara
perlahan merupakan salah satu karaketeristik dari tenosynovitis, nerve
entrapment syndormes atau arthritis. Umur dan jenis kelamin dapat membantu
untuk mengarahkan diagnosis. Pada pasien yang berumur muda (kurang dari 40
tahun) lebih rentan mengalami carpal tunnel syndrome, sementara itu pada
populasi yang lebih tua lebih rentan terhadap penyakit sistemik dan proses
degenerative yang melibatkan sendi pergelangan tangan. Osteoarthritis dan
rheumatoid arthritis lebih banyak ditemukan pada wanita dibandingkan dengan
pria.
Riwayat kesehatan yang akurat dan review dari sistem merupakan kunci
untuk mengungkap kemungkinan penyebab sistemik dari nyeri pergelangan
tangan. Pergelangan tangan biasanya menjadi gejala yang pertamakali muncul
pada rheumatoid arthritis. Gout arthritis dan pseudogout dapat melibatkan sendi
pada pergelangan tangan. Pasien dengan acute septic arthritis biasanya
didapatkan riwayat infeksi sebelumnya dan pergelangan tangan yang sulit
digerakkan dengan disertai nyeri yang sangat, dalam, dan tidak berkurang.

12

*CT = computed tomography; MRI = magnetic resonance imaging; TTP = tenderness to

palpation; PA = posterior-anterior

Penyebab lain dari nyeri pada pergelangan tangan Neurologic

-

Distal posterior interosseous nerve syndrome

Injury of median nerve (carpal tunnel syndrome)

Injury of radial nerve

Injury of ulnar nerve (Guyons canal)

Thoracic outlet compression syndrome

Systemic
-

Amyloidosis

Granulomatous disease (e.g., sarcoid, tuberculosis)

Hematologic disease (e.g., leukemia, multiple myeloma)

Metabolic

conditions

(e.g.,

acromegaly,

diabetes,

gout,

hyperparathyroidism, hypocalcemia, hypothyroidism, Pagets disease,

pregnancy, pseudogout)
-

Osteomyelitis

Peripheral neuropathy

13
-

Reflex sympathetic dystrophy (complex regional pain syndrome)

Rheumatologic

disorders

(e.g.,

psoriasis,

rheumatoid

arthritis,

scleroderma, systemic lupus erythematosus)

2.2.2 Gejala Klinis Kelainan Sendi Pergelangan Tangan
Fraktur radius distal (Broken Wrist)
Fraktur radius distal sangat sering terjadi. Bahkan, radius adalah tulang
yang paling sering patah pada lengan. Penyebab paling umum dari fraktur radius
distal adalah jatuh dengan posisi lengan menjadi penopang tubuh saat jatuh.
Osteoporosis (gangguan di mana tulang menjadi sangat rapuh dan sangat
mudah untuk patah) dapat membuat pergelangan tangan patah hanya dengan
jatuh ringan. Fraktur radius distal banyak terjadi pada orang tua dengan umur
lebih dari 60 tahun yang disebabkan jatuh dari posisi berdiri. Fraktur pada daerah
pergelangan
terjadi

tangan
pada

dapat

orang sehat jika

pergelangan

tangan menerima

gaya yang cukup

besar.

contoh,

kecelakaan mobil

sebuah

Sebagai

atau jatuh dari sepeda dapat menghasilkan kekuatan yang cukup untuk
mematahkan pergelangan tangan. Fraktur radius distal hampir selalu terjadi
sekitar 1 inci dari ujung tulang. Ada berbagai macam jenis fraktur pada
pergelangan tangan, namun salah satu jenis fraktur radius distal yang paling
umum terjadi adalah fraktur Colles, di mana fragmen patah radius miring ke atas
(dorsal). Fraktur ini pertama kali dijelaskan pada tahun 1814 oleh seorang ahli
bedah Irlandia dan ahli anatomi, Abraham Colles, maka diberi nama fraktur
"Colles"

Gambar 2.3 Fraktur colles terjadi jika ujung dari tulang yang patah miring ke dorsal

Jenis-jenis lain dari patah tulang radius:

14

Intra-articular fracture. Fraktur yang mengenai pergelangan sendi

("Articular = sendi)

Extra-articular fracture. Fraktur yang tidak mengenai pergelangan sendi

di sebut fraktur ekstra-articular

Fraktur terbuka. Fraktur yang menyebabkan diskontuinitas pada kulit di

sebut fraktur terbuka. Jenis fraktur ini perlu penanganan medis segera
karena sangat besar resiko terjadi infeksi

Comminuted fracture. Di sebut comminuted fracture jika tulang patah

menjadi lebih dari 2 bagian atau fragmen.

Gambar 2.4 Tipe patah tulang radius distal

Klasifikasi jenis fraktur ini sangat penting karena beberapa fraktur lebih
sulit diobati daripada fraktur yang lain. Fraktur intra-artikular, fraktur terbuka,
fraktur kominutif, dan patah tulang yang disertai dislokasi lebih sulit untuk diobati,
contohnya terkadang fraktur pada ulna juga terjadi. Hal ini disebut fraktur distal
ulna.
Fraktur scaphoid pergelangan tangan
Scaphoid adalah salah satu tulang kecil di pergelangan tangan. Scaphoid
adalah tulang pergelangan tangan yang paling sering patah. Scaphoid terletak di
sisi ibu jari pergelangan tangan, di daerah di mana pergelangan tangan
melengkung. Scaphoid dapat secara mudah diidentifikasi ketika ibu jari
diposisikan pada posisi " hitch-hiking ". Scaphoid berada di dasar dari celah yang
dibentuk oleh tendon ibu jari. Rasa sakit atau nyeri di daerah ini dapat menjadi
tanda bahwa scaphoid terluka. Fraktur scaphoid biasanya disebabkan oleh jatuh
pada tangan terulur, dengan titik berat mendarat di telapak tangan. Ujung salah

15
satu tulang lengan bawah (radius) juga bisa fraktur pada posisi jatuh seperti ini,
tergantung pada posisi tangan saat mendarat.
Fraktur os scaphoid terjadi segala usia, termasuk anak-anak. Cedera ini
sering terjadi selama kegiatan olahraga atau kecelakaan kendaraan bermotor.
Pria berusia 20 sampai 30 tahun paling sering mengalami cedera ini.

Kista ganglion
Ganglion Kista adalah tumor jaringan lunak yang paling umum terjadi
pada pergelangan tangan. Kista sinovial biasanya berasal dari out-pouching
pada sendi sinovial dari tulang pergelangan tangan atau selubung tendon. Hal ini
sering melibatkan munculnya masa kistik pada dorsal pergelangan tangan yang
tidak nyeri atau minimal symptom yang muncul secara spontan. Massa pada
ganglion ini sering terjadi pada daerah trauma atau pergerakan yang berulang.
Ganglia sering membesar atau menjadi symptomatic seiring dengan frekuensi
pergerakan pada sendi yang mencerminkan dari peningkatan perpindahan cairan
dari persendian ke dalam kista. Pada pemeriksaan fisik,massa ganglion ini
terlihat seperti pembengkakan pada middorsal atau pergelangan radiopalmar.
Ada berbagai macam tingkatan nyeri mulai dari tidak nyeri hingga sangat nyeri.
Massa ganglion ini sering berbentuk kistik dengan konsistensi mulai dari lunak
hingga keras. Flexi dari palmar akan memperjelas batas dari dorsal ganglion
atau akan memunculkan ganglion yang tersembunyi. Demikian pula pada
dorsoflexi akan memperjelas batas dari palmar ganglion.Diagnosis dapat di
tegakkan dengan transiluminasi cahaya yang kecil pada daerah lesi dan dapat
mengetahui perkembangan dari batas lesi. Lesi superfisial dengan transiluminasi
negatif merupakan massa padat.
Osteoarthritis sendi
Osteoarthritis adalah sekelompok kelainan mekanik yang mengakibatkan
kerusakan sendi, yang dapat terjadi pada pergelangan tangan. Kelainan ini
meliputi degenerasi tulang rawan dan perubahan tulang hipertrofik, yang dapat
menyebabkan nyeri, pembengkakan dan hilangnya fungsi. Osteoarthritis
pergelangan tangan adalah salah satu kondisi yang paling umum dilihat oleh ahli
bedah tangan. Osteoarthritis pergelangan tangan dapat idiopatik, tetapi sebagian
besar terlihat sebagai kondisi pasca-trauma. Ada berbagai jenis osteoarthritis

16
pasca-trauma. Scapholunate Advanced Collapse (SLAC) adalah bentuk paling
umum, diikuti oleh scaphoid Non-Union Advanced Collapse (SNAC). Penyebab
pasca-trauma lainnya seperti fraktur intra-artikular dari radius distal atau ulna
juga dapat menyebabkan pergelangan tangan osteoarthritis, tetapi jarang terjadi.

Gout
Gout adalah artropati inflamasi paling umum pada pria lebih dari 40
tahun. Kondisi ini merupakan hasil dari penumpukan kristal monosodium urat
dalam sendi. Munculnya gejala gout arthritis ini mendadak dan sangan nyeri.
Biasanya pasien tidur tanpa gejala dan terbangun oleh rasa sakit dan bengkak di
pergelangan tangan. Pergelangan tangan mungkin terasa hangat, merah, nyeri
dan tampak selulitis. Rasa sakit bisa berat, dan bahkan menyentuh permukaan
sendi dapat menyebabkan nyeri yang hebat. Pembengkakan dan peradangan
bisa cukup kuat untuk menghasilkan deskuamasi kulit di atas pergelangan
tangan. Gambaran radiologis biasanya tidak terlihat 6 sampai 12 tahun setelah
serangan awal dan terlihat pada 50% dari pasien yang terkena. Kalsifikasi
perkambangan gout tophi pada 50% dari pasien yang terkena. "Punched-out"
lucencies tulang dapat berkembang menjadi erosi sekunder dari tophi jaringan
lunak. Diagnosis definitif terdiri dari aspirasi jarum pada sendi yang meradang.
Cairan yang disedot harus dianalisis kristal, jumlah sel, pewarnaan Gram, dan
kultur. Identifikasi negatif birefringent needle- berbentuk kristal (monosodium
urat) di bawah mikroskop polarisasi adalah penegakan diagnostik gout.

Pseudogout
Pseudogout merupakan hasil dari pengendapan kristal dihidrat kalsium
pirofosfat dalam sendi. Pergelangan tangan umumnya terlibat dan artikulasi
radiocarpal paling sering terpengaruh. Tidak seperti rheumatoid arthritis, distal
radioulnar dan trapezium-metakarpal sendi jarang terpengaruh. Episode akut
ditandai dengan nyeri akut dan peradangan yang dapat mengatasi tanpa
pengobatan. Presentasi klinis dapat menyerupai septic arthritis, akut sindrom
terowongan karpal (CTS), rheumatoid arthritis, osteoarthritis, atau artropati
neurogenik. Dua gambaran radiologis utama penyakit ini adalah kalsifikasi dan
artropati. Kompartemen radiocarpal yang paling sering terkena dan terlihat

17
melalui radiografi. Temuan meliputi penyempitan ruang sendi, sclerosis dan kista
subchondral diskrit. Seperti gout, diagnosis definitif pseudogout ditemukani kristal
dalam cairan sendi yang disedot. Di bawah cahaya terpolarisasi, kristal
menunjukkan birefringence lemah dan perpanjangan positif.
Inflamasi Arthritis yang berhubungan dengan penyakit sistemik
Arthritis akut pergelangan tangan dapat muncul sebagai tanda awal
arthritis sistemik. Munculnya gejala mungkin tiba-tiba atau bertahap. Rheumatoid
arthritis, penyakit jaringan ikat (systemic lupus erythematosus dan skleroderma)
dan arthritis psoriatik perlu diteliti dan dirujuk ke spesialis yang tepat.
Penyelidikan awal harus menentukan apakah ada sistem organ lain yang terlibat.
Tes laboratorium termasuk hitung darah lengkap, laju endap darah, faktor
reumatoid dan antibodi anti-nuklir

Tenosynovitis
Nyeri pergelangan tangan diperparah oleh aktivitas adalah karakteristik
inflamasi selubung tendon. Teraba pembengkakan sinovial sering merupakan
temuan yang terkait dengan kondisi ini. Tendon pergelangan tangan yang paling
sering terkena adalah abductor polisis longus dan ekstensor polisis. Keterlibatan
tendon

tersebut,

yang

menyebabkan rasa sakit

dikenal

sebagai

tenosynovitis

selama styloid radial.

DeQuervain

Biasanya ada

ini,

riwayat

penggunaan jangka panjang dari pergelangan tangan dan tangan. Pada

pemeriksaan, pembengkakan jaringan lunak, penebalan teraba tendon, atau
ganglion kista terkait. Sebuah tes Finkelstein positif adalah patognomonik untuk
tenosinovitis DeQuervain ini. Abduksi ibu jari pada telapak tangan, dan kemudian
secara pasif peregangan tangan tertutup ke arah ulnar, mereproduksi rasa sakit.
Ekstensor karpi ulnaris tendon juga mungkin akan terpengaruh. Nyeri ini
ditimbulkan oleh resistensi terhadap perpanjangan jari keempat dan kelima.
Radiografi hampir selalu normal, dan penelitian lebih lanjut adalah nilai minimal.
Kienbocks Disease
Kondisi ini didefinisikan sebagai nekrosis avaskular dari lunate. Etiologi
umumnya disebabkan trauma di mana pasokan darah ke lunate terganggu.

18
Sering kali, penyebabnya tidak diketahui. Penyakit Kienbock cenderung
mempengaruhi orang dewasa muda dan dapat terjadi nyeri pergelangan tangan
yang difus, atau mungkin asimtomatik. Pada X-ray, lunatum muncul dengan
peningkatan radio-density karena nekrosis avascular dan sclerosis berikutnya.
Pemendekan relatif ulna yang berhubungan dengan penyakit Kienbock, juga
dapat diidentifikasi pada X-ray.
Perkembangan penyakit ini dibagi menjadi empat tahap:
- Tahap satu: tulang kehilangan suplai darah, dan patah dari lunatum mungkin
terjadi.
- Tahap dua: Tulang mengeras (sclerosis) karena kekurangan suplai darah.
- Tahap tiga: Rusaknya lunatum, dapat pecah menjadi beberapa bagian dan
dapat bergerak keluar dari posisi normal.
- Tahap keempat: Permukaan tulang pergelangan tangan di dekatnya rusak,
mengakibatkan artritis pergelangan tangan.

Peripheral Nerve Entrapment

Carpal Tunnel Syndrome

CTS merupakan hasil dari terjepitnya saraf median di bawah ligamentum

karpal di pergelangan tangan.

Pasien biasanya datang

dengan nyeri

pergelangan tangan hebat, yang menjalar ke jari atau proksimal lengan bawah.
Gejala yang berhubungan termasuk sensasi pin-and-needles, kelemahan dan
penurunan koordinasi. Berkurangnya diskriminasi dua titik adalah temuan
obyektif awal. Pola keterlibatan sensorik melibatkan sisi palmar dari ibu jari dan
pertama dan jari kedua. Diagnosis didasarkan pada riwayat dan dikonfirmasi
dengan Phalen dan tes Tinel. Pemeriksaan konduksi saraf adalah metode terbaik
untuk mengkonfirmasi penjeratan saraf median, namun metode ini tidak
digunakan secara rutin.

19

Gambar 2.5 Carpal tunnel syndrome disebabkan tekanan pada saraf median
yang melewati carpal tunnel

Ulnar Tunnel Syndrome of the Wrist

Ulnar tunnel syndrome, juga dikenal sebagai sindrom kanal Guyon atau

Handlebar palsy, disebabkan oleh jebakan dari saraf ulnaris di kanal Guyon saat
melewati pergelangan tangan. Ulnar tunnel syndrome terjadi ketika saraf ulnaris
tertekan di pergelangan tangan. Saraf ulnar adalah salah satu dari tiga saraf
utama yang memberikan sensori dan fungsi untuk tangan. Perjalanan dari leher
ke dalam tangan, dan dapat mengerut di beberapa tempat di sepanjang jalan.
Ketika tekanan pada saraf terjadi pada pergelangan tangan, menyebabkan mati
rasa dan kesemutan di jari kelingking dan sepanjang bagian luar jari manis.
Selain itu, ulnar tunnel syndrome kadang-kadang dapat menyebabkan
kelemahan pinch tangan dan pegangan. Penyebab paling umum dari sindrom
ulnaris terowongan adalah tumor jaringan lunak, biasanya jinak (bukan kanker)
kista disebut ganglion yang berasal dari pergelangan tangan.
Penyebab sering lainnya adalah trauma berulang atau tekanan kronis
diterapkan pada daerah tangan. Trauma berulang yang disebabkan penggunaa
jackhammer. Tekanan kronis dapat terjadi di tangan seorang pengendara
sepeda terhadap setang.

20
Gambar 2.6 Ulnar tunnel syndrome dapat terjadi pada tekanan kronis nervus
pada area yang di tandai di atas

2.3

Pengobatan Nyeri Pergelangan Tangan

Nyeri pada pergelangan tangan merupakan simptomatis, oleh karena itu

pengobatan nyeri pada pergelangan menggunakan obat-obatan anti nyeri hanya

dapat menghilangkan nyeri pada pergelangan saja namun tidak mengobati
penyebab dari nyeri tersebut. Untuk itu perlu diketahui diagnosis yang tepat agar
dapat mengobati penyebab dari nyeri pergelangan tersebut.

Fraktur radius distal (Broken Wrist)

Prinsip dasar dalam pengobatan patah tulang adalah: mengembalikan
tulang yang patah ke posisi semula dan mencegah tulang tersebut bergerak dari
tempat nya hingga sembuh. Ada banyak pilihan pengobatan untuk fraktur radius
distal. Pilihan tergantung pada banyak faktor, seperti sifat fraktur, usia dan
tingkat aktivitas.
1. Nonsurgical Treatment
Jika patah tulang adalah dalam posisi yang baik, maka dapat dilakukan
pemasangan gips sampai terjadi penyembuhan tulang. Jika posisi (alignment)
tulang yang patah tidak pada tempatnya dan cenderung membatasi pergerakan
lengan, maka perlu diletakkan ke posisi semula fragmen tulang patah (reduction).
Ketika tulang diluruskan tanpa harus membuka kulit (insisi), disebut closed
reduction. Gips dilepas sekitar 6 minggu setelah fraktur terjadi. Pada saat itu,
physical therapy mulai dilakukan untuk membantu meningkatkan fungsi dan
pergerakan dari pergelangan tangan.
2. Surgical treatment
Pengobatan dengan surgical dilakukan jika banyak fragmen tulang yang
harus di koreksi (reposisi) yang tidak dapat dikoreksi dengan gips.
Fraktur scaphoid pergelangan tangan
1. Nonsurgical Treatment
Pengobatan patah tulang skafoid tergantung pada lokasi:

21
Fraktur skafoid yang lebih dekat ke ibu jari biasanya sembuh dalam
hitungan minggu karena bagian ini mendapatkan supply darah yang baik
sehingga memercepat proses penyembuhan. Fraktur skafoid yang lebih dekat ke
forearm maka penyembuhannya lebih sulit karena daerah ini tidak memiliki
supply darah yang baik.
2. Surgical treatment
Jika skafoid yang fraktur di bagian proksimal maka sebaiknya dilakukan
tindakan pembedahan.

Kista ganglion
Terdapat tiga pilihan utama penatalaksanaan ganglion.
a. Pertama, membiarkan ganglion tersebut jika tidak menimbulkan keluhan
apapun. Setelah diagnosis ditegakkan dan pasien diyakinkan bahwa massa
tersebut bukanlah kanker atau hal lain yang memerlukan pengobatan segera,
pasien diminta untuk membiarkan dan menunggu saja.
b. Jika ganglion menimbulkan gejala dan ketidaknyamanan ataupun masalah
mekanis, terdapat dua pilihan penatalaksanaan: aspirasi (mengeluarkan isi kista
dengan menggunakan jarum) dan pengangkatan kista secara bedah.
Aspirasi melibatkan pemasukan jarum ke dalam kista dan mengeluarkan isinya
setelah mematirasakan daerah sekitar kista dengan anestesi lokal. Karena
diperkirakan bahwa inflamasi berperan dalam produksi dan akumulasi cairan di
dalam kista, obat anti inflamasi (steroid) kadang diinjeksikan ke dalam kista
sebagai usaha untuk mengurangi inflamasi serta mencegah kista tersebut terisi
kembali oleh cairan kista. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa menggunakan
substansi lain seperti hialuronidase bersama dengan steroid setelah aspirasi
meningkatkan angka kesembuhan dari 57% (aspirasi dan steroid) menjadi 89%
dengan substansi tambahan.
c. Jika kista rusak, menimbulkan nyeri, masalah mekanis dan komplikasi saraf
(hilangnya fungsi motorik dan sensorik akibat tekanan ganglion pada saraf) atau
timbul kembali setelah aspirasi, maka eksisi bedah dianjurkan. Hal ini melibatkan
insisi di atas kista, identifikasi kista, dan mengangkatnya bersama dengan
sebagian selubung tendo atau kapsul sendi dari mana kista tersebut berasal.
Lengan kemudian dibalut selama 7-10 hari. Eksisi kista ini biasanya merupakan
prosedur minor, tapi dapat menjadi rumit tergantung pada lokasi kista dan

22
apakah kista tersebut melekat pada struktur lain seperti pembuluh darah, saraf
atau tendon.
Osteoarthritis sendi
Saat ini masih belum ditemukan terapi yang dapat menyembuhkan
osteoartritis. Terapi yang saat ini diberikan hanya ditujukan untuk mengurangi
nyeri, memperbaiki pergerakan sendi, dan membatasi kerusakan sendi. Terapi
yang biasa diberikan yaitu :
1. Terapi Non Farmakologi
a. Konseling, Informasi dan Edukasi Pasien
Pemberian informasi dan edukasi pasien diperlukan agar pasien mengerti
tentang kondisi penyakit yang dihadapi dan dapat melakukan perubahan gaya
hidup kearah yang positif.
b. Latihan Kekuatan dan Senam Aerobik
Latihan bermanfaat untuk menguatkan otot sekitar sendi yang akhirnya akan
membantu pengurangan berat badan. Berenang, jalan kaki, bersepeda stasioner
atau latihan beban ringan sangat dianjurkan karena terbukti mampu mengurangi
rasa nyeri dan memperbaiki kekakuan sendi.
c. Penurunan Berat Badan
Berkurangnya berat badan mengurangi beban yang disangga oleh sendi
sehingga mengurangi nyeri sendi dan memperbaiki fungsi sendi.
d. Penggunaan Alat Bantu
Alat bantu seperti sepatu penyerap goncangan, tongkat dll dipertimbangkan
sebagai tambahan terapi untuk mengurangi rasa nyeri saat beraktivitas.
2. Terapi Farmakologi
a. AINS Topikal
AINS Topikal lebih disarankan dibanding AINS oral. Menurut hasil sebuah
meta analisis menunjukkan bahwa AINS Topikal terbukti efektif mengurangi nyeri
dan kekakuan sendi. Beberapa sediaan AINS Topikal seperti ibuprofen, Na.
Diklofenak, salisilamid dalam bentuk salep, krim, atau gel lebih dianjurkan
dibanding koyo karena berdasar penelitian yang ada menunjukkan hasil yang
tidak signifikan pada koyo dibandingkan plasebo untuk penyakit osteoartritis.
b. Paracetamol

23
Pedoman terapi menganjurkan penggunaan paracetamol sebagai pilihan
utama analgesik untuk pasien osteoartritis dengan pembatasan pemakaian 500
mg untuk satu kali minum dan tidak lebih dari 4 g dalam sehari.6
c. Kapsaisin
Penggunaan

kapsaisin

topikal

dapat

digunakan

pada

penderita

osteoartritis lutut atau tangan. Meskipun seringkali menimbulkan sensasi

terbakar dan kemerahan pada area yang dioleskan, namun tidak perlu
penghentian terapi.
d. AINS Oral
Prinsip penggunaan AINS Oral adalah sebagai berikut :
- Jika AINS Topikal atau Paracetamol tidak cukup kuat mengatasi nyeri
- Penggunaan AINS Oral dimulai dari dosis efektif terkecil dan lama pemberian
sesingkat mungkin7
e. Operasi Joint Arthroplasty
Rujukan operasi dibuat sebelum terjadi kerusakan sendi yang parah.

Gout
Obat-obat tertentu mengurangi rasa sakit dan peradangan serangan gout,
seperti obat anti-inflamasi (ibuprofen dan lain-lain), colchicine, dan kortikosteroid.
Obat lain menurunkan tingkat asam urat dalam darah dan mencegah deposit
asam urat dalam sendi (arthritis gout), ginjal (batu), dan dalam jaringan (tophi),
membantu untuk mencegah serangan lebih lanjut dan komplikasi. Obat-obat ini
termasuk allopurinol, febuxostat, dan probenicid.

Tenosynovitis
Untuk

meringankan

gejalanya,

biasanya

daerah

yang

terkena

diistirahatkan, dipasang bidai atau gips serta dilakukan pemanasan atau

pendinginan. Pemberian obat anti peradangan non-steroid (misalnya Aspirin atau
ibuprofen) selama 7-10 hari bisa mengurangi nyeri dan peradangan.
Kienbocks Disease
Tujuan pengobatan pada Kienbocks disease adalah untuk mengurangi
beban di lunatum dan atau membawa pasokan darah yang lebih baik. Tahap
satu Kienbock biasanya dirawat menggunakan perawatan tanpa pembedahan.

24
Dokter mungkin menyarankan imobilisasi pergelangan tangan di gips selama tiga
bulan. Ada kemungkinan bahwa suplai darah ke lunatum akan kembali.
Penatalaksanaan Carpal Tunnel Syndrome
Penatalaksanaan carpal tunnel syndrome tergantung pada etiologi, durasi
gejala, dan intensitas kompresi saraf. Jika sindrom adalah suatu penyakit
sekunder untuk penyakit endokrin, hematologi, atau penyakit sistemik lain,
penyakit primer harus diobati. Kasus ringan bisa diobati dengan obat anti
inflamasi non steroid (NSAID) dan menggunakan penjepit pergelangan tangan
yang mempertahankan tangan dalam posisi netral selama minimal 2 bulan,
terutama pada malam hari atau selama gerakan berulang. Kasus lebih lanjut
dapat diterapi dengan injeksi steroid lokal yang mengurangi peradangan. Jika
tidak efektif, dan gejala yang cukup mengganggu, operasi sering dianjurkan
untuk meringankan kompresi.

Penatalaksanaan Ulnar Tunnel Syndrome

Pengobatan tergantung pada apa yang menyebabkan tekanan pada
saraf. Sebagai contoh, jika tekanan ini disebabkan oleh pergelangan tangan
diposisikan saat mengetik, perubahan posisi pergelangan mungkin disarankan.
Dalam kasus operator bor, orang tersebut harus menghilangkan trauma berulang
dengan mengubah teknik mereka, menggunakan bantalan pelindung. Seorang
pengendara sepeda dapat mengurangi tekanan kronis dengan sering mengubah
posisi atau dengan menambahkan lapisan pelindung.
Dalam banyak kasus ulnar tunnel syndrome, obat anti-inflamasi,
seperti aspirin atau ibuprofen, dapat mengurangi gejala. Penggunaan jangka
pendek dari wrist splint dapat membantu.

BAB III
PENUTUP
Anatomi pergelangan tangan (wrist) terdiri dari beberapa tulang dan
sendi, ligamen dan tendon, nervus, serta pembuluh darah. Pada pergelangan
tangan terdapat 15 tulang: 8 tulang karpal, distal radius dan ulnar, dan 5
metakarpal. Ligamen pada pergelangan tangan terdiri dari palmar radiocarpal
ligamen, dorsal capsular ligamen, ulnocarpal ligamen, dan mid carpal ligamen.
Semua nervus yang mempersyarafi tangan, akan melewati pergelangan tangan,
terdapat tiga nervus utama yang mempersyarafi tangan yaitu nervus radialis,
nervus medianus dan nervus ulnaris. Vaskularisasi dari tangan didapatkan dari
arteri radialis dan arteri ulnaris.
Nyeri pada pergelangan tangan (wrist pain) adalah suatu gejala yang
ditandai dengan rasa tidak nyaman atau nyeri pada pergelangan tangan. Pasien
yang datang dengan keluhan nyeri pergelangan tangan harus dibedakan dahulu
kemungkinan penyebabnya antara trauma dan non trauma. Kemungkinan
trauma didapatkan jika didapatkan adanya riwayat cidera, seperti jatuh dengan
tumpuan pergelangan tangan. Tetapi jika tidak didapatkan riwayat cidera, maka
kemungkinan penyebabnya dapat bermacam-macam. Kita harus mencari tahu
bagaimana karakter dari nyeri tesebut dan mencari apakah ada gejala sistemik.
Selain itu kita juga harus mengetahui usia dan jenis kelamin pasien agar
membantu dalam mengarahkan diagnosis.
Nyeri pada pergelangan tangan merupakan simptomatis, oleh karena itu
pengobatan nyeri pada pergelangan menggunakan obat-obatan anti nyeri hanya
dapat menghilangkan nyeri pada pergelangan saja namun tidak mengobati
penyebab dari nyeri tersebut. Untuk itu perlu diketahui diagnosis yang tepat agar
dapat mengobati penyebab dari nyeri pergelangan tersebut.

25

DAFTAR PUSTAKA

1.

Oskam

J,

Kingma

J,

Klasen

HJ.

Fracture

of

the

distal

forearm: epidemiological developments in the period 19711995. Injury

1998;29:3535.
2.

Garcia-Elias M, Folgar MAV. The management of wrist injuries: An

international perspective. Injury. J. Care Injured 2006, 37, 1049-1056

3.

Shipley,

Michael.

British

Medical

Journal,

International

edition310.6974 (Jan 28, 1995): 239

4.

Kijima Y, Viegas SF. Wrist anatomy and biomechanics. J Hand Surg Am.
Oct 2009;34(8):1555-63.

5.

Doyle, James R., Tornetta, Paul, and Einhorn, Thomas A.. Orthopaedic
Surgery Essentials Series: Hand and Wrist. Philadelphia, PA, USA: LWW,
2005. ProQuest ebrary. Web. 25 October 2014.

6.

Doyle, James R., and Botte, Michael J. Surgical Anatomy of the Hand and
Upper Extremity. Philadelphia, PA, USA: Wolters Kluwer, 2002. ProQuest
ebrary. Web. 25 October 2014.

7.

Forman T A, Forman S K, Rose N E. 2005. A Clinical Approach to

Diagnosing Wrist Pain. American Family Physician:72:1753-8. Volume 72,
Number 9

8.

American Academy of Orthopedic Surgeons Journal. 2013. Scaphoid

Fracture of the Wrist

9.

American Academy of Orthopedic Surgeons Journal. 2013. Distal radius

fracture (Broken Wrist)

10. Wang R, Reed J, Leone J, Bhandari M and Moro J K. 2001. A Systematic

Approach
11. To A Painful Wrist. The Canadian Journal of Diagnosis
12. Chinchanwala S. 2007. Management of some common hand, wrist and
elbow problems. NZFP Volume 34 Number 2
13. Abraham M K. and Scott S. 2010. The Emergent Evaluation and
Treatment of Hand and Wrist Injuries. Emerg Med Clin N Am 28 (2010)
789809 doi:10.1016

26