SKD

PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI KAKAP
Jalan Raya Sungai Kakap Telp.(0561) 743574 Kecamatan Sungai Kakap Kode Pos 78381
SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812/

DINAS KESEHATAN

NO : 812/
/SKD/PUSK/2015
/SKD/PUSK/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini Dr. Miraz Hedi Kusumah dokter Penguji Kesehatan
Yang bertanda tangan di bawah ini Dr. Miraz Hedi Kusumah dokter Penguji tersendiri di Sungai Kakap, mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima jabatan,
Kesehatan tersendiri di Sungai Kakap, mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu dengan ini menerangkan bahwa :
menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat
Nama
Alamat
:
:
Jenis Kelamin
:
Berat badan
:
Tinggi
:
Tekanan Darah
:
Buta Warna
:
Golongan Darah
:
Untuk
:
Pada waktu dilakukan pemeriksaan dinyatakan : S E H A T
Demikian Surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
:
:
Jenis Kelamin
:
Berat badan
:
Tinggi
:
Tekanan Darah
:
Buta Warna
:
Golongan Darah
:
Untuk
:
Demikian Surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sungai Kakap,
2015
Dokter Puskesmas Sungai Kakap
Sungai Kakap,
2015
3X4
3X4
Dr. Miraz Hedi Kusumah
NIP. 19820521 201412 1 002
Dr. Miraz Hedi Kusumah

NIP. 19820521 201412 1 002

DINAS KESEHATAN
(........................................)

DINAS KESEHATAN
PERSETUJUAN RAWAT JALAN

(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .................................................
Umur : .................................................
Alamat : ...............................................
Bukti diri/ NIK : ..................................
Nomor handphone: .............................
PERSETUJUAN RAWAT JALAN

(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .................................................
Umur : .................................................
Alamat : ...............................................
Bukti diri/ NIK : ..................................
Nomor handphone: .............................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :
PERSETUJUAN
PERSETUJUAN
Untuk bersedia membayar biaya berobat rawat jalan terhadap diri saya sendiri/ istri/ suami/
ayah/ ibu/ anak/ ....................................
Nama : .................................................
Umur : .................................................
Alamat : ...............................................
Bukti diri/ NIK : ..................................
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa unsur paksaan.
Untuk bersedia membayar biaya berobat rawat jalan terhadap diri saya sendiri/ istri/ suami/
ayah/ ibu/ anak/ ....................................
Nama : .................................................
Umur : .................................................
Alamat : ...............................................
Bukti diri/ NIK : ..................................
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa unsur paksaan.
Sungai Kakap, Tanggal ..... Bulan ..... Tahun .....

Pemeriksa
(........................................)
Yang membuat pernyataan
Sungai Kakap, Tanggal ..... Bulan ..... Tahun .....

Pemeriksa
Yang membuat pernyataan
(........................................)
(........................................
PEMERINTAH KABAUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
NIP : 19791024 2006 04 106

DINAS KESEHATAN

NO : 812/
NO : 812/
/SKD/PUSK/2015
/SKD/PUSK/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Yudi Paulian H dokter Penguji Kesehatan
Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Yudi Paulian H dokter Penguji Kesehatan tersendiri di Sungai Kakap, mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima jabatan,
tersendiri di Sungai Kakap, mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima dengan ini menerangkan bahwa :
jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
:
Tempat/Tanggal
Lahir
:
Nama
:
Alamat
:
Alamat
Jenis Kelamin
:
Berat badan
:
Tinggi
:
Tekanan Darah
:
Buta Warna
:
Golongan Darah
:
Untuk
:
Jenis Kelamin
:
Berat badan
:
Tinggi
:
Tekanan Darah
:
Buta Warna
:
Golongan Darah
:
Untuk
:
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sungai Kakap,
2015
Sungai Kakap,
2015
3X4
3X4
dr. Yudi Paulian. H
dr. Yudi Paulian. H
NIP : 19791024 2006 04 106

DINAS KESEHATAN

DINAS KESEHATAN
SURAT PENGANTAR
SURAT PENGANTAR
Nomor
Kepada Yth
: 440/
/Pusk/Umum
: Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kubu Raya di Pontianak.
No Uraian
Banyaknya
1. Bersama ini kami kirimkan laporan 1 berkas
TEMBUSAN : Dikirim kepada Yth.
Keterangan
Dikirimkan dengan
hormat untuk dapat
dipergunakan
sebagaimana
mestinya.
Sui Kakap,
2014
Kepala Puskesmas Sui.Kakap
Hj. Kamariyah, SKM

NIP : 19680728 198803 2 005
Nomor
Kepada Yth
: 440/
/Pusk/Umum
: Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kubu Raya di Pontianak.
No Uraian
Banyaknya
1. Bersama ini kami kirimkan laporan 1 berkas
TEMBUSAN : Dikirim kepada Yth.
Keterangan
Dikirimkan dengan
hormat untuk dapat
dipergunakan
sebagaimana
mestinya.
Sui Kakap,
2014
Kepala Puskesmas Sui.Kakap
Hj. Kamariyah, SKM

NIP : 19680728 198803 2 005

SKD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

SURAT KETERANGAN DOKTER

PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

SURAT KETERANGAN DOKTER

Dr. Miraz Hedi Kusumah

PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

PERSETUJUAN RAWAT JALAN

PERSETUJUAN RAWAT JALAN

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

Sungai Kakap, Tanggal ..... Bulan ..... Tahun .....

Yang membuat pernyataan

Sungai Kakap, Tanggal ..... Bulan ..... Tahun .....

Yang membuat pernyataan

PEMERINTAH KABAUPATEN KUBU RAYA

NIP : 19791024 2006 04 106

PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

SURAT KETERANGAN DOKTER

dr. Yudi Paulian. H

NIP : 19791024 2006 04 106

PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

TEMBUSAN : Dikirim kepada Yth.

Hj. Kamariyah, SKM

TEMBUSAN : Dikirim kepada Yth.

Hj. Kamariyah, SKM

Anda mungkin juga menyukai