ASKEP Tetralogy of Fallot (ToF)

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Tetralogi of Fallot (TOF) merupakan penyakit jantung sianotik yang paling banyak
ditemukan, dimana Tetralogi of Fallot menempati urutan keempat penyakit jantung bawaan pada
anak setelah defek septum ventrikel,defek septum atrium dan duktus arteriosus persisten, atau
lebih kurang 10-15 % dari seluruh penyakit jantung bawaan, diantara penyakit jantung bawaan
sianotik Tetralogi of Fallot merupakan 2/3 nya. Tetralogi of Fallot merupakan penyakit jantung
bawaan yang paling sering ditemukan yang ditandai dengan sianosis sentral akibat adanya pirau
kanan ke kiri.
Di RSU Dr. Soetomo sebagian besar pasien Tetralogi of Fallot didapat diatas 5 tahun dan
prevalensi menurun setelah berumur 10 tahun. Dari banyaknya kasus kelainan jantung serta
kegawatan yang ditimbulkan akibat kelainan jantung bawaan ini, maka sebagai seorang perawat
dituntut untuk mampu mengenali tanda kegawatan dan mampu memberikan asuhan
keperawatan yang tepat.
B. Pengertian
Tetralogi of Fallot (TOF) adalah kelainan jantung dengan gangguan sianosis yang
ditandai dengan kombinasi 4 hal yang abnormal meliputi defek septum ventrikel, stenosis
pulmonal, overriding aorta, dan hipertrofi ventrikel kanan.
Komponen yang paling penting dalam menentukan derajat beratnya penyakit adalah
stenosis pulmonal dari sangat ringan sampai berat. Stenosis pulmonal bersifat progresif , makin
lama makin berat.
C. Etiologi
Pada sebagian besar kasus, penyebab penyakit jantung bawaan tidak diketahui secara pasti
diduga karena adanya faktor endogen dan eksogen. Faktor faktor tersebut antara lain :
1. Faktor endogen
a. Berbagai jenis penyakit genetik : kelainan kromosom
b. Anak yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan

c. Adanya penyakit tertentu dalam keluarga seperti diabetes melitus, hipertensi, penyakit
jantung atau kelainan bawaan
2. Faktor eksogen
a. Riwayat kehamilan ibu : sebelumnya ikut program KB oral atau suntik,minum obat-obatan tanpa
resep dokter, (thalidmide, dextroamphetamine, aminopterin, amethopterin, jamu)
b. Ibu menderita penyakit infeksi : rubella
c. Pajanan terhadap sinar -X
Para ahli berpendapat bahwa penyebab endogen dan eksogen tersebut jarang terpisah
menyebabkan penyakit jantung bawaan. Diperkirakan lebih dari 90% kasus penyebab
adalah multifaktor. Apapun sebabnya, pajanan terhadap faktor penyebab harus ada sebelum akhir
bulan kedua kehamilan , oleh karena pada minggu ke delapan kehamilan pembentukan jantung
janin sudah selesai.
D. Pemeriksaan diagnostik
1. Pemeriksaan laboratorium
Ditemukan adanya peningkatan hemoglobin dan hematokrit (Ht) akibat saturasi oksigen yang
rendah. Pada umumnya hemoglobin dipertahankan 16-18 gr/dl dan hematokrit antara 50-65 %.
Nilai BGA menunjukkan peningkatan tekanan parsial karbondioksida (PCO2), penurunan
tekanan parsial oksigen (PO2) dan penurunan pH. Pasien dengan Hn dan Ht normal atau
rendah mungkin menderita defisiensi besi.
2. Radiologis
Sinar X pada thoraks menunjukkan penurunan aliran darah pulmonal, tidak ada pembesaran
jantung . gambaran khas jantung tampak apeks jantung terangkat sehingga seperti sepatu.
3. Elektrokardiogram
Pada EKG sumbu QRS hampir selalu berdeviasi ke kanan. Tampak pula hipertrofi ventrikel
kanan. Pada anak besar dijumpai P pulmonal

4. Ekokardiografi
Memperlihatkan dilatasi aorta, overriding aorta dengan dilatasi ventrikel kanan, penurunan
ukuran arteri pulmonalis & penurunan aliran darah ke paru-paru

5. Kateterisasi
Diperlukan sebelum tindakan pembedahan untuk mengetahui defek septum ventrikel multiple,
mendeteksi kelainan arteri koronari dan mendeteksi stenosis pulmonal perifer. Mendeteksi
adanya penurunan saturasi oksigen, peningkatan tekanan ventrikel kanan, dengan tekanan
pulmonalis normal atau rendah.
E.Komplikasi
1. Trombosis pulmonal
2. CVA trombosis
3. Abses otak
4. Anemia
5. Perdarahan relative

BAB II
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS
A. PENGKAJIAN
a.

Identitas Klien

b. Riwayat Penyakit
1. Riwayat kesehatan
2. Riwayat kesehatan masa lalu
3. Riwayat keluarga
4. Riwayat kehamilan
Ditanyakan sesuai dengan yang terdapat pada etiologi (faktor endogen dan eksogen yang
mempengaruhi).
5. Riwayat tumbuh
Biasanya anak cendrung mengalami keterlambatan pertumbuhan karena fatiq selama makan dan
peningkatan kebutuhan kalori sebagai akibat dari kondisi penyakit.
6. Riwayat psikososial/ perkembangan
a) Kemungkinan mengalami masalah perkembangan

b) Mekanisme koping anak/ keluarga

c) Pengalaman hospitalisasi sebelumnya
c.

Pola kebiasaan

d. Pemeriksaan fisik
a) Pada awal bayi baru lahir biasanya belum ditemukan sianotik,bayi tampak biru setelah tumbuh.
b) Clubbing finger tampak setelah usia 6 bulan.
c)

Serang sianotik mendadak (blue spells/cyanotic spells/paroxysmal hiperpnea,hypoxic spells)

ditandai dengan dyspnea, napas cepat dan dalam,lemas,kejang,sinkop bahkan sampai koma dan
kematian.

d) Anak akan sering Squatting (jongkok) setelah anak dapat berjalan, setelah berjalan beberapa
lama anak akan berjongkok dalam beberapa waktu sebelum ia berjalan kembali.
e) Pada auskultasi terdengar bising sistolik yang keras didaerah pulmonal yang semakin melemah
dengan bertambahnya derajat obstruksi
f)

Bunyi jantung I normal. Sedang bunyi jantung II tunggal dan keras.

g)

Bentuk dada bayi masih normal, namun pada anak yang lebih besar tampak menonjol akibat
pelebaran ventrikel kanan

h) Ginggiva hipertrofi,gigi sianotik

e.

Pengetahuan anak dan keluarga :

Pemahaman tentang diagnosis.

Pengetahuan/penerimaan terhadap prognosis

Regimen pengobatan

Rencana perawatan ke depan

Kesiapan dan kemauan untuk belajar

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Setelah pengumpulan data, menganalisa data dan menentukan diagnosa keperawatan yang
tepat sesuai dengan data yang ditemukan, kemudian direncanakan membuat prioritas diagnosa
keperawatan, membuat kriteria hasil, dan intervensi keperawatan.
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan alian darah ke pulmonal.
2. Penurunan kardiak output berhubungan dengan sirkulasi yang tidak efektif sekunder dengan
adanya malformasi jantung.

3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan sirkulasi (anoxia kronis , serangan
sianotik akut).
4. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan fatiq selama makan dan
peningkatan kebutuhan kalori,penurunan nafsu makan.
5. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan tidak adekuatnya suplai
oksigen dan zat nutrisi ke jaringan.
6. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
7.
Koping keluarga tidak efektif berhubungan dengan kurang pengetahuan klg tentang
diagnosis/prognosis penyakit anak.
8. Risti gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial
sekunder abses otak, CVA thrombosis.

C. Perencanaan Keperawatan
N

Diagnosa

Rencana Tujuan dan

Keperawatan

Kriteria Hasil

Rencana Tindakan

Paraf

Penurunan kardiac

Tujuan :

output

Anak dapat

berhubungan

mempertahankan

dengan sirkulasi

kardiak output yang

perifer, kapilari refill dengan keadaan umum, tanda vital, pulsasi

yang tidak efektif

adekuat.

membandingkan pengukuran perifer, dan kapileri refill

sekunder dengan

Kriteria hasil :

pada

adanya malformasi

Tanda-tanda vital

dengan posisi berdiri, duduk

jantung

dalam batas normal

dan

sesuai umur pasien

memungkinkan

Mandiri:

Rasional

1.

Tidak ada : dyspnea, 2.

Mandiri:

Monitor tanda vital, pulsasi

1.

Kaji

kedua

ekstremitas

tiduran
dan

catat

jika
denyut

apikal selama 1 menit penuh2.

napas cepat dan

Untuk mengetahui perkembangan

Kenaikan denyut nadi apical

dalam,sianosis,

secara

gelisah/letargi ,

memungkinkan terjadinya

takikardi,mur-mur

Pasien komposmentis

Akral hangat

Pulsasi perifer kuat

dan sama pada kedua
ekstremitas

tiba-tiba

akan
syok

3.

Observasi adanya serangan yang berakhir pada kematian sel.

3. Mengetahui aliran darah tidak
sianotik.
lancar.

4.

Observasi adanya tanda4.

tanda penurunan sensori :
letargi,

bingung

dan

Tanda-tanda sensori pada sistem

saraf pusat, thalamus dan korteks
serebri

mempengaruhi

Capilary refill time < 3

detik

Urin output 1-2

ml/kgBB/jam

5.

disorientasi.

keseimbangan

5.
Monitor intake dan output

kesadaran.
Intake
keseimbangan

secara adekuat.

dan

tingkat

output

adekuat

asam

basa

terpenuhi.
6.
Otot-otot
relaksasi
dan
6.
Sediakan waktu istirahat
vasodilatasi akibat peningkatan
yang cukup bagi anak dan
saraf parasimpatis.
dampingi anak pada saat
7. Kafein meningkatkan produksi
melakukan aktivitas.
7.

Sajikan

makanan

asam lambung dan mempercepat

yang aging proses.

mudah di cerna dan kurangi

konsumsi kafeine.
8.

8.

Kolaborasi

Pemberian obat anti disritmia

dalam: untuk menormalkan denyut nadi.

pemeriksaan serial ECG, foto

thorax,
9.

pemberian

obat-

obatan anti disritmia.

9.

Kolaborasi
oksigen.

Oksigen memenuhi kebutuhan

pemberian nutrisi dalam darah. Mencegah

timbulnya sesak nafas.
10. Balance cairan dalam tubuh
mencegah

10. Kolaborasi pemberian cairan

tubuh melalui infus

komplikasi

Balance

cairan

mempengaruhi
keseimbangan asam basa.

lain.
akan
kadar

2.

Intoleransi

Tujuan :

Mandiri

aktivitas

Anak

berhubungan

peningkatan

dengan

kemampuan

dalam darah

ketidakseimbanga

melakukan

aktivitas selama

n antara suplai dan

(tekanan darah, nadi, melakukan aktivitas.

kebutuhan oksigen

irama

menunjukan

dalam

1. Catat irama jantung, tekanan

1.

batas
2.

angina.
Kriteria hasil :

dan

nadi
dan

banyak

Untuk mengetahui tekanan darah

sebelum, dan nadi sebelum, selama dan

sesudah sesudah melakukan aktivitas.

Anjurkan pada pasien agar

2.

normal) tidak adanya lebih

Mandiri

Untuk memulihkan metabolisme

beristirahat dalam tubuh.

terlebih dahulu.
3.

Anjurkan pada pasien agar

Tanda vital normal

tidak

ngeden pada

sesuai umur.

buang air besar.

saat
3. Karena jika ngeden saat buang air
besar

dapat

mengakibatkan

Anak mau

pecahnya pembuluh darah di anus.

berpartisipasi dalam

Jika pembuluh darah dianus pecah

setiap kegiatan yang

dijadwalkan.

4.
4. Jelaskan pada pasien tentang

Anak mencapai

tahap- tahap aktivitas yang

peningkatan toleransi

boleh dilakukan oleh pasien.

aktivitas sesuai umur. 5.

Tunjukan

Fatiq dan kelemahan

tentang

berkurang.

bahwa

aktivitas

melebihi

kemandirian

anak

sesuai dengan indikasi.

7.

Menunjukkan untuk melakukan

aktivitas yang tidak berat dan
melebihi.

6. Bantu anak dalam memenuhi

6.
kebutuhan ADL dan dukung
kearah

tahapan.

pada

batas.

Anak dapat tidur

dengan lelap

pasien
5.
tanda-tanda fisik

bisa terjadi perdarahan hebat.

Aktivitas yang dilakukan sesuai

Jadwalkan aktivitas sesuai

7.
dengan usia, kondisi dan
kemampuan anak.

Anak dapat melakukan aktivitas

secara

mandiri

dan

tidak

bergantung kepada orang lain.

Dapat melakukan aktivitas sesuai
usia dan kemampuan anak.

3.

Gangguan nutrisi

Tujuan :

kurang dari

anak dapat makan

kebutuhan tubuh

secara adekuat dan

berhubungan

cairan dapat

setiap pagi tanpa diaper pada badan normal sesuai dengan usia

dengan fatiq

dipertahankan sesuai

alat ukur yang sama, pada anak.

selama makan dan

dengan berat badan

waktu

peningkatan

normal dan

dokumentasikan.

kebutuhan

pertumbuhan normal. 2.

kalori,penurunan

Kreteria hasil :

secara akurat.

Anak menunjukkan 3.

Peningkatan toleransi

Berikan makan sedikit tapi dalam tubuh.

3. Untuk memenuhi nutrisi anak
sering untuk mengurangi
guna
mendukung
kelemahan
disesuaikan
pertumbuhannya.
dengan aktivitas selama

makan.

makan (menggunakan terapi

Anak dapat

bermain).

nafsu makan

Mandiri
1.

penambahan BB sesuai
dengan umur.

menghabiskan porsi

4.

Mandiri

Timbang berat badan anak

1.

yang

sama

Untuk mengetahui standar berat

dan

Catat intake dan output

Berikan perawatan

2.

Mengetahui keseimbangan cairan

mulut

makan yang disediakan. untuk meningktakan nafsu

4. Untuk meningkatkan nafsu makan
makan anak.
Hasil lab tidak
pada anak.
5. Berikan posisi jongkok bila
menunjukkan tanda
terjadi sianosis pada saat
malnutrisi.
makan.
Albumin,Hb.
5.
Agar sirkulasi darah dapat
6. gunakan dot yang lembut
Mual muntah tidak
mengalir ke seluruh tubuh.

ada.

bagi bayi dan berikan waktu

Anemia tidak ada.

istirahat di sela makan dan

6.
sendawakan.

Untuk memudahkan pemasukan

nutrisi dan tidak mengiritasi mulut.

7. gunakan aliran oksigen untuk

menurunkan
pernafasan

distress
yang

dapat
7.

disebabkan karena tersedak.

8.

berikan

formula

yang

mangandung

kalori

tinggi

yang

disesuaikan

kebutuhan.
9.

Membersihkan jalan napas untuk

mencegah terjadinya sesak napas.

dengan
8. Menggantikan asupan nutrisi yang
telah hilang sehingga menjadi

Batasi pemberian sodium seimbang

untuk

memenuhi

jika memungkinkan.

kebutuhan tubuh.
9. Agar tidak meningkatkan tekanan
10. Bila ditemukan tanda anemia
darah dan menjaga sirkulasi darah.
kolaborasi
pemeriksaan
10. Anemia menunjukkan nutrisi
laboratorium
kurang karena sedikitnya darah
yang

mengerdakan

seluruh tubuh.

nutrisi

ke

D. IMPLEMENTASI
Merupakan langkah keempat dalam tahap proses keperawatan dengan melaksanakan
berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah direncanakan dalam rencanan
tindakan keperawatan. (Aziz Alimul, 2009)
E. EVALUASI
1. Intake dan output adekuat.
2. Ibu pasien tahu tanda-tanda aktivitas fisik yang melebihi batas.
3. Nafsu makan anak meningkat setelah dilakukan perawatan mulut.

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TK DENGAN TETRALOGI OF FALLOT
(TOF)
DIRUANG RATNA RS. SANGGLAH DENPASAR
TANGGAL 6 10 APRIL 2012
1) Pengkajian Keperawatan
Pengkajian diambil : 6 April 2012 jam : 10.00
Tgl. MRS

: 5 April 2012

Ruangan/kelas

: Ratna/I

No. kamar

: 2B

Data Dasar

A. Identitas Pasien
Nama Pasien

: TK

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 18 Bulan

Status Perkawinan

: Belum

Agama

: Hindu

Suku Bangsa

: Indonesia

Pendidikan

: Belum

Pekerjaan

:-

Alamat

: Jl. PB. Sudirman, no. 21 X

Diagnose medis

: Tetralogi of Fallot

B. Data Penanggung jawab

Nama Penanggungjawab

: K.T

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Usia

: 27 tahun

Status Perkawinan

: Kawin

Agama

: Hindu

Suku Bangsa

: Indonesia

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: PNS

Alamat

: Jl. PB. Sudirman, no. 21 X

C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan utama : sianosis ( kulit Nampak kebiruan ), napas dangkal, mudah kelelahan,
2. Riwayat kesehatan masa lalu
Ibu klien mengatakan, klien sebelumnya belum pernah mengalami penyakit seperti ini.
3. Riwayat keluarga
Adanya penyakit tertentu dalam keluarga, yaitu ibu klien menderita hipertensi dan saat hamil
sering mengkonsumsi obat obatan tanpa resep dokter.
D. Data Bio Psiko Sosial Spiritual
a. Bernafas
Ibu klien mengatakan bahwa, klien mengalami kesulitan bernafas. Klien mengalami dispnea dan
kadang-kadang mengalami apnea.
b. Makan dan Minum
- Makan
Sebelum masuk rumah sakit ibu klien mengatakan, klien tidak nafsu makan, yang biasanya 1
porsi anak anak penuh tiga kali sehari menjadi porsi tiga kali sehari.
- Minum
Klien biasanya minum 5 6 gelas/hari masing masing 100 cc. Sekarang klien hanya bisa
minum 3 gelas dan akan segera mual setelah minum minuman yang agak dingin.
c. Eleminasi BAB/BAK
Keluarga mengatakan, BAB klien di rumah maupun di Rumah Sakit satu kali, sedangkan BAK
klien normal, tidak ada gangguan.
d. Aktivitas
Ibu klien mengatakan, aktivitas klien berkurang, karena klien sering mengalami kelelahan dan
sering mengalami sesak dalam bernafas.
e. Rekreasi
Ibu klien juga mengatakan, saat diajak jalan jalan bersama keluarga setelah berjalan 20-50
meter, klien akan berjongkok dalam beberapa waktu, sebelum klien berjalan kembali.

f. Istirahat tidur
Klien terbiasa tidur 2 3 jam pada siang hari dan di malam hari tidur jam 20.30 6.00. Pasien
sering terbangun di malam hari karena mengalami kesulitan dalam bernafas.
g. Kebersihan diri
Saat pengkajian kondisi klien bersih karena selalu dibantu ibunya untuk mandi dan klien sudah
bisa berpakaian dan gosok gigi sendiri.
h. Suhu tubuh
Menurut ibu klien suhu tubuh klien setelah sakit tidak menentu, sebelum dibawa ke rumah sakit
suhu tubuh normal, tapi saat pengkajian ibu klien mengeluh suhu tubuh klien panas.
i. Rasa nyaman
Klien merasa kurang nyaman, ketika merasakan susah bernafas.
j. Rasa aman
Klien selalu merasa tenang saat bersama dan jika selalu dekat dengan kedua orang tuanya.
k. Belajar
Keluarga klien mengatakan, belum bisa belajar secara efektif karena masih kecil, apalagi belajar
tentang penyakit yang sedang dialami.
l. Prestasi
Klien belum bersekolah, dan belum mempunyai prestasi dibidang akademik.
m. Interaksi sosial
Hubungan sosial klien dengan orang tuanya sangat baik dan menurut ibumya hubungan klien
dengan teman sebayanya, klien juga tidak rewel dengan perawat.
n. Ibadah
Keluarga sering mengajak klien beribadah ke wihara dan khususnya pada hari raya keagamaan.
E. Pengkajian Pisik
a. Kesadaran Umum
1. Kesadaran : CM ( Compos Mentis )
2. Kebersihan : cukup bersih
3. Pergerakan : agak terbatas karena, terpasang infuse pada extrimitas kanan atas
4. Postur : tegak agak kurus
5. Status gizi : baik

b. Sistem penglihatan

: bentuk mata normal, pergerakan mata normal, pupil dilatasi,

konjung tipa merah muda, sclera putih, visus 6/6.

c. Sistem pendengaran

: bentuk normal, keadaan bersih, pendengaran normal, serumen

tidak ada, kelainan tidak ada.

d. Sistem wicara

: mulut bersih, mukosa bibir merah muda, stomatitis tidak ada,

caries tidak ada, tonsil T1 T0 hypertemi negative.

e. Warna kulit

: sawo mateng

f. Suara waktu menangis cukup melengking dan agak keras

g. Tonus otot

: normal

h. Turgor kulit

: normal

i. Kepala

: bentuk normal, UUB tertutup, ketombe dan rambut rontok tidak ada.

j. Hidung

: bentuk normal, secret tidak ada, gerakan cuping hidung tidak ada,

kelainan tidak ada.

k. Leher

: bentuk normal, kaku kuduk tidak ada, pembesaran kelenjar limfa di

leher positif.
l. Persyarafan

: normal

m. Alat kelamin

: kebersihan cukup, bentuk normal, kelainan tidk ada.

n. Anus

: bentuk normal, kebersihan cukup, haemoroid tidak ada.

o. Gejala cardinal : - suhu = 36oC

- nadi = 80 x / menit
- respirasi = 40 x / menit
- Tekanan darah = 100 x/ 75menit
p. Antropometri :
- TB = 75 cm
- LD = 26 cm
- LK = 25 cm
- LL = 10 cm

- BB = 10 kg

F. Analisis data
ANALISIS DATA PASIEN TK DENGAN TETRALOGI OF FALLOT
DIRUANG RATNA RS. SANGGLAH DENPASAR
TANGGAL 6 11 APRIL 2012
No. Hari,

Data

Tanggal,
1.

subjektif

dan

data Standar normal

Masalah

Objektif

Keperawatan

Jam
Senin, DS : ibu klien mengatakan, klien- Klien tidak terlihat tersengal Gangguan
6/4/2012,
jam

sulit bernafas.

sengal saat bernafas dan pertukaran

DO: : - saat pengkajian, klien dalam batas normal yaitu gas

8.00

Nampak tersengal sengal saat 25 32 x/mnt.

bernafas dan saat di cek, nafas- Saturasi O2 normal.
klien 40 x/menit.

- Klien

- Saturasi O2 dalam darah rendah.

tidak

mengalami

sianosis

- kulit klien Nampak biru (sianosis)

karena

suplai

oksigen

ke

jaringan berkurang
Senin,

2.

DS : - ibu klien mengatakan bahwa,

6/4/2012,
klien tidak banyak berativitas.
jam
:
DO : - denyut nadi klien lemah
- Denyut
jantung
8.00
- Klien mengalami sianosis pada kembali normal
tubuhnya.
- Klien terlihat pucat.
Senin,
6/4/2012,

- Klien terlihat lemah.

- Klien

tidak

klien
Penurunan

mengalami kardiac

sianosis.
- Klien tidak pucat
- Klien tidak terlihat lemah

output

jam

8.00

DS : ibu klien mengatakan

nafsu makan klien berkurang.
DO : - berat badan kurang dari
normal sesuai dengan umr

3.

- Berat badan klien berada

- Klien terlihat lemah

- Toleransi
menurun

makan
dengan

menghabiskan
Senin,

porsi

pada batas normal.

Gangguan

Klien - Klien terlihat lebih segar

nutrisi kurang

tidak

dari

makan

kebutuhan

klien saat dirumah sakit.

tubuh

6/4/2012,
jam
8.00

:
DS : orang tua klien mengaku tidak
tahu cara mengangani penyakit
anaknya.

DO : - orang tua klien Nampak cemas

saat diadakannya pengkajian.
- Orang tua klien menjadi
4.

tenang dan tidak cemas.

Koping
keluarga tidak
efektif.

G. Analisis Masalah
1. P = Gangguan pertukaran gas
E = ketidakseimbangan perfusi ventrikel
S = klien terlihat tersengal sengal, saturasi O2 manurun dan sianosis

Proses : Gangguan pertukaran gas ini disebabkan karena penurunan aliran darah ke
pulmonal. Pada klien dengan tetralogi of fallot akan mengalami stenosis arteri pulmonal
sehingga aliran darah ke pulmonal tidak bisa mengalir sepenuhnya sehingga hanya sedikit
darah yang mengalir ke paru-paru dan mengalami pertukaran gas.
Akibat : jika hal ini tidak diatasi, maka biru-biru pada tubuh klien akan semakin banyak
dan suplai oksigen ke jaringan akan terganggu
2. P = Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
E = Fatiq selama makan dan peningkatan kebutuhan kalori karena nafsu makan
berkurang
S = berat badan kurang dari normal
Proses : Karena klien mengalami fatiq saat makan, maka sedikit mendapat asupan
makanan. Jika hal tersebut terus terjadi, nafsu makannya menjadi berkurang dan asupan
energi tidak terpenuhi.
Akibat : jika tidak di tangann, klien akan mengalami malnutrisi
2) Diagnosis Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventrikel yang
ditandai dengan klien terlihat tersengal sengal, saturasi O2 manurun dan sianosis.
2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan fatiq selama makan
dan peningkatan kebutuhan kalori, penurunan nafsu makan yang ditandai dengan berat
badan kurang dari normal.

3) INTERVENSI
RENCANA KEPERAWATAN PADA PASIEN T. K DENGAN TETRALOGI OF FALLOT
DI RUANG RATNA RS. SANGGLAH DENPASAR
TANGGAL 11 APRIL 2012
No.
1.

Hari/tgl/pukul
Rabu, 11
April 2012
Pukul 08.00

Diagnosa
Keperawatan
Gangguan
pertukaran gas
berhubungan
dengan
ketidakseimbanga
n perfusi ventrikel
yang ditandai
dengan klien

Rencana Tujuan

Mandiri
1. Observasi terhadap tanda 1. Dari data tanda

asuhan

tanda vital klien seperti RR.

tanda vital yang di

keperawatan 2 x 24

padat

jam diharapkan

melalui

gangguan

dapat sebagai acuan

pertukaran gas

untuk

dalam tubuh klien

sengal, saturasi O2
manurun dan

vital normal :

sianosis.

Paraf

Rasional

dan Kriteria Hasil

Tujuan :
Setelah diberi

dapat diatasi
Kriteria hasil :
- Tanda-tanda

terlihat tersengal

Rencana Tindakan

RR:23-35 x/menit
- Saturasi O2
kembali normal
- Warna kebiruan

2.

Observasi

warna

kulit,

membrane mukosa, dan kuku,

catat adanya sianosis perifer atau
sianosis sentral.

pada klien.

pasien
observasi

menentukan

tindakan yang dapat

diberikan

kepada

pasien.
2. Untuk menentukan
tindakan lebih lanjut
jika

3. Berikan posisi knee chest

dari

sianosis

berkurang atau malah

bertambah parah.
3.
Dari tindakan

yang timbul pada

tubuh dapat
berkurang

tersebut
4.

Berikan informasi kepada

keluarga

tentang

diharapkan

dapat mempermudah

pentingnya

aliran darah.
waktu istirahat yang cukup bagi 4. Agar keluarga atau
anak dan pentingnya dampingan orang

tua

pasien

keluarga atau orang tua pada saat mengetahui

anak melakukan aktivitas.

pentingnya

waktu

istirahat yang cukup

bagi

anak

dan

pentingnya
Kolaborasi
dampingan keluarga
5. Kolaborasi pemberian terapi
atau orang tua pada
oksigen dengan benar. Missal,
saat anak melakukan
dengan masal, masker atau
aktivitas
masker venture.
5.
Tujuan terapi
oksigen

adalah

kebutuhan

oksige

klien terpenuhi dan

mengurangi
kekurangan

oksigen

pada klien. Oksigen

diberikan

dengan

metode yang sesuai

dengan keadaan klien.

2.

Rabu, 11

Gangguan

April 2012
Pukul 08.00

kurang

nutrisi Setelah diberikan

kebutuhan
berhubungan
dengan

dari asuhan
tubuh keperawatan
selama 2 x 24 jam,
fatiq diharapkan

Mandiri
1. Observasi berat badan pasien

1. Untuk mengetahui

dan buat tujuan berat badan

berat badan pasien

minimum dan kebutuhan nutrisi

dan menentukan

harian.

asupan makanan
sesuai kebutuhan

selama makan dan gangguan nutrisi

peningkatan

kurang dari

kebutuhan kalori, kebutuhan tubuh

penurunan

nafsu dapat diatasi,

nutrisi
2. Buat ketententuan berat badan 2. Memberi catatan
minimum dan kebutuhan nutrisi lanjut penurunan dan
harian.

makan

yang dengan
Kriteria Hasil :
ditandai
dengan
- Berat badan klien
berat badan kurang
ada pada batas
dari normal.
normal sesuai
dengan umur
- klien terlihat

3. Timbang berat badan anak

setiap pagi tanpa diaper pada alat

atau

peningkatan

berat

berat

badan

yang

akurat.

Juga

untuk

menurunkan

obsesi

tentang

peningkatan dan atau

segar dan tidak

ukur yang sama, pada waktu

penurunan.
3. Berat badan

lemah

yang sama dan dokumentasikan.

menunjukkan kondisi

- Toleransi makan

4. Catat intake dan output secara

Klien menurun

akurat

nutrisi anak.
4. Untuk mencegah

dengan tidak

kelebihan dan

menghabiskan

5. Berikan makan sedikit tapi

porsi makan klien

sering.

kekurangan nutrisi
anak.
5. Memaksimalkan

saat dirumah sakit.

masukan kalori dalam

6.

Ajarkan

makanan

pasien

yang

memilih

mengandung

kalori.

pemenuhan nutrisi
agar terpenuhi.
6. Agar pasien
memahami dan
mengerti pentingnya
pemilihan makanan
yang mengandung

7. Kolaborasi dengan merujuk

pasien

ke

ahli

gizi

pemberian diet nutrisi.

dalam

kalori dalam
pemenuhan
kebutuhan nutrisi.
7. Pemberian terapi
nutrisi oleh ahli gizi
dapat meningkatkan
asupan setiap harinya
dalam pemenuhan
kebutuhan nutrisi.

4) IMPLEMENTASI
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN PADA PASIEN T. K DENGAN TETRALOGI OF FALLOT
DI RUANG RATNA RS. SANGGLAH DENPASAR
TANGGAL 11 APRIL 2012
No
1

Hari/tgl/
pukul
Rabu, 11

No.Diagnosa

Pelaksanaan

Keperawatan
1

1.

April 2012
Pukul
08.15 wita
08.45 wita

2.

Paraf

Mengobservasi terhadap tanda tanda 1. Hasil pemeriksaan TTV berupa RR:

vital klien seperti RR.

1

Evaluasi Respon

40 x/menit.

Mengobservasi warna kulit, membrane 2.

Warna kulit pasien sawo matang,

mukosa, dan kuku, catat adanya sianosis membran mukosa lembap, kuku pasien
09.15 wita
10.45 wita

2
2
1

12.15
1
12.20

1
12.30

periferatau sianosis sentral.

berwarna

merah

muda

dan

tidak

terdapat sianosis.
3. Mengobservasi berat badan pasien.
3. BB pasien 10 kg
4. Menganjurkan keluarga pasien untuk
4. Ibu pasien mengatakan mengerti dan
memilih makanan yang mengandung kalori
mau melakukannya.
untuk pasien.
5. Memberikan posisi knee chest pada 5. Pasien terlihat nyaman.
klien.
6. Orang tua pasien tampak
6. Memberikan informasi kepada keluarga
mendampingi anaknya saat beraktifitas.
tentang pentingnya waktu istirahat yang
cukup bagi anak dan pentingnya dampingan
keluarga atau orang tua pada saat anak
melakukan aktivitas.
7. Kolaborasi pemberian terapi oksigen

7. Kebutuhan oksigen pasien

terpenuhi.

dengan benar. Missal, dengan masal, masker

atau masker venture

5) EVALUASI KEPERAWATAN
EVALUASI KEPERAWATAN PASIEN TK DENGAN TETRALOGI OF FALLOT
DIRUANG RATNA RS. SANGGLAH DENPASAR
TANGGAL 12 April 2012
No.

Hari,

tanggal,

Evaluasi

diagnosa pukul,
kep.
I

Kamis,

S:

Ibu lkien mengatakan bahwa, saat bernafas klien sudah terasa lebih lega atau

12/4/2012,

tidak susah lagi dalam bernafas.

jam : 08.00

O : klien terlihat bernafas dengan normal dan tidak terlihat tersengal sengal
yaitu 30x/mnt, Saturasi O2 klien ada pada batas normal, Warna kebiruan yang
timbul pada tubuh mulai berkurang
A : tujuan 1,2, dan 3 tercapai. Masalah gangguan pertukaran gas teratasi (tujuan
tercapai sepenuhnya).
P:

II

hentikan pengobatan. Pertahankan kondisi pasien.

Kamis,

S : ibu klien mengatakan, nafsu makan klien mulai kembali bertambah.

12/4/2012,

O : Berat badan klien bertambah, Klien terlihat lebih segar,Toleransi makan

jam : 08.00

klien bertambah
A : tujuan 1,2, dan 3 tercapai, masalah gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh teratasi (tujuan tercapai sepenuhnya).

Paraf

P : hentikan tindakan keperawatan. Pertahankan kondisi pasien.

A.H Markum,1991,Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak,jilid 1, Jakarta, Fakultas kedokteran UI

Bambang M,Sri endah R,Rubian S,2005,Penanganan Penyakit Jantung pada Bayi dan Anak
Carpenito J.Lynda,2001,Diagnosa Keperawatan,edisi 8,Jakarta,EGC
Colombro Geraldin C,1998,Pediatric Core Content At-A- Glance, Lippincott- Philladelphia,New
York
Doengoes, Marylin E. (2000). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 3 EGC.
Jakarta
Ngastiah.1997.Perawatan Anak Sakit, Jakarta,EGC
Nelson, 1992. Ilmu Kesehatan anak,Jakarta, EGC
Sacharin,Rosa M, 1996. Prinsip Keperawatan Pediatrik Edisi II, Jakarta,EGC
Samik Wahab,

1996.

Kardiologi

anak

Nadas,

Gadjah

Mada

Ununiversity

yogyakarta,Indonesia
Sudigdo & Bambang.1994,Buku Ajar kardiologi Anak,Jakarta,IDAI
Sharon,Ennis Axton (1993), Pediatric care plans,Cumming Publishig Company,California
Whaley and Wong, 1995, Essential of Pediatric Nursing,Cv.Mosby Company,Toronto

Press,