FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI ............
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama
Jabatan
Unit Kerja

NIP

NIP

NIP

PK 3 (umum)
PEJABAT PENILAI

Nama
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
Bobot Kinerja:
1. SIKAP KERJA
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi

Bobot

Penilaian

NILAI

TOTAL NILAI

a
20%

b
12345

c = (JML b / 25) x a
0

d = c X 100
0

JUMLAH

2. KINERJA PELAYANAN

60%

12345

#REF!

#REF!

20%

12345

#REF!

#REF!

Membina hubungan terapeutik dengan pasien / keluarga

Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien /
keluarga jika PP (Perawat Primer) tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan
rencana perawatan yang telah dibuat PP (Perawat Primer)
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan
keperawatan.
Melaporkan kepada PP (Perawat Primer) bila menemukan
masalah yang perlu di selesaikan
Menyiapkan
klien
untuk
pemeriksaan
diagnostik,
laboratorium, pengobatan, dan tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan
ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK III
Melaksanakan pengkajian keperawatan dan kesehatan secara
sistematis dan komprehensif
Menyusun dan mendokumentasikan rencana keperawatan
Mengelola intervensi keperawatan
Menyusun rencana dan melaksanakan pembelajaran kepada
pasien
dan keluarganya
Merencanakan
discharge planning
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien yang
kehilangan/berduka
Melakukan manajemen nyeri
Melakukan perawatan luka lanjutan
Melakukan verifikasi hasil implementasi tindakan keperawatan
Mengelola rencana asuhan pasien yang menjalani preoperatif
Mengelola rencana asuhan pasien post operatif
Mengevaluasi keefektifan pelaksanaan rencana asuhan
Melakukan pengembangan profesional dan peserta didik

3. MUTU PELAYANAN
Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %
Jumlah Nilai

#REF!

CATATAN:

KETERANGAN:

Sangat Baik/Istimewa
Baik
Cukup
Kurang
Sangat Kurang

:
:
:
:
:

> 95
86 s/d 95
66 s/d 85
51 s/d 65
< 50

Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,

penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
hukuman untuk perbaikan diri.

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:
Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Tanggal:
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
Tanggal:
Pegawai yang dinilai,

Kepala Ruang,

Kepala Instalasi,

( .)

( .)

( .)

Tanggal:

Tanggal: