FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN (Pre Conference)

Nama Peserta Didik : …………………………………………...

Tempat / Tgl Praktik : ……………………………………………

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI KET

1 Laporan pendahuluan
a. kelengkapan pengertian, etiologi,
patofisiologi, pemeriksaan penunjang 20 %
b. kelengkapan manifestasi, diagnosa awal,
c. kelengkapan tindakan keperawatan
2 Pengkajian
a. Pengumpilan data
20 %
b. Analisa Data
c. Diagnosa keperawatan
3 Perencanaan
a. Prioritas masalah
b. Tujuan 20 %
c. Rencana keperawatan
d. Rasional tindakan
4 Implementasi
a. Prioritas Tindakan
20 %
b. Objektif
c. Tepat
5 Evaluasi
a. Reassesment
20 %
b. Interpretasi
c. Planning
TOTAL 100 %
 FORMAT PENILAIAN RESPONSI KASUS (Post Conference)

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

1 Mampu menghubungkan tanda-tanda klinis dengan
15 %
patofisiologi yang terjadi
2 Mampu menganalisa data-data penunjang dengan benar
20 %
sesuai kasus
3 Mampu menjelaskan alasan prioritas masalah keperawatan 15 %
4 Mampu menjelaskan rasional dari tindakan keperawatan 15 %
5
15 %
Mampu menjelaskan tujuan tindakan kolaborasi
6 Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari tindakan
10 %
keperawatan yang dilakukan
7 Mampu menjelaskan kekurangan (penilaian diri) yang telah
10 %
dilakukan
TOTAL 100 %
 FORMAT PENILAIAN KETRAMPILAN TINDAKAN KEPERAWATAN
( KOMPETENSI KLINIK )

Nama Peserta Didik : …………………………………………...

Tempat / Tgl Praktik : ……………………………………………

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

1 KOGNITIF
a. Mampu menyebutkan pengertian
b. mampu menyebutkan indikasi dilakukannya
tindakan
c. mampu menyebutkan tujuan dilakukan
30 %
tindakan
d. mampu menyebutkan langkah-langkah
pelaksanaan
e. mampu menyebutkan alat-alat yang
dibutuhkan
2 PSIKOMOTOR
a. Persiapan alat
b. Persiapan tindakan
40 %
- Validasi instruksi dokter yang dilakukan
- Mempersiapkan alat sesuai kebutuhan
c. Langkah–langkah pelaksanaan tindakan
3 SIKAP
a. Menggunakan strategi dan tekhnik
komunikasai verbal dan non verbal yang
tepat
b. Menggunakan terminology kata yang teapat 30 %
sehingga dapat dimengerti oleh pasien dan
keluarga
c. Memperhatikan setiap respon pasien
terhadap tindakan yang dilakukan
TOTAL
100 %
 FORMAT PENILAIAN CASE STUDI

Nama Peserta Didik : …………………………………………...

Tempat / Tgl Praktik : ……………………………………………

NO ASPEK YANG DINALAI BOBOT NILAI KET

1 PERSIAPAN PROSES SEMINAR

a. Penggunaan media
b. Lingkungan kondusif
20 %
c. Alokasi waktu
d. Kelengkapan anggota

2 PRESENTASI
a. Pengulasan materi secara
jelas
b. Interaktif 25 %
c. Penguasaan materi
d. Kesimpulan

3 SUBTANSI MATERI/MAKALAH
a. Topik menarik sesuai dengan
trend dan Issue
b. Sistematika penulisan
makalah 40 %
c. Kelengkapan / kedalam
materi
d. Referensi / kepustakaan

4 Kemampuan manjawab
10 %
pertanyaan audience
5 Kerja sama dalam kelompok
5%
TOTAL 100 %

Tanjungpinang,

TTD Penguji / Preseptor

 ANALISA SINTESA KOMPETENSI TINDAKAN KEPERAWATAN

(………………………………………………………………………….)

Nama Presepti :Tanggal:

NIM :Ruangan :

Nama Klien :

Diagnosa Medik :

A. Tindakan Keperawatan Yang Dilakukan :

B. Diagnosa Keperawatan Yang Mendasari Tindakan :

C. Tujuan Tindakan Dilakukan :

D. Prinsip Dan Rasional Tindakan :

NO PRINSIP RASIONAL
 E. Bahaya Yang Dapat Terjadi Akibat Tindakan Tersebut Dan Cara Pencegahannya :
NO BAHAYA PENCEGAHAN

F. Hasil Yang Didapat :

G. Evaluasi Diri :

Mengetahui :

Preseptor Klinik Preseptor Akademik

( ) ( )