Pedoman Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Data Kekerasan

KEMENTERIAN
PEMBERDAYMN PEREMPUAN DAN PER LINDUNGAN ANAK
REPUBLIK INDO ESIA
PEDOMAN
SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN
DATA KEKERASAN
TERHADAP PEREMPUAN DAN ANAK
TAHUN 2010
BABI
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Tindak kekerasan terhadap perempuan dan anak merupakan tindakan
yang melanggar, menghambat, meniadakan dan mengabaikan terhadap
hak asasi perempuan dan hak anak. Tindak kekerasan terhadap
perempuan dan anak dapat terjadi di ranah publik maupun di ranah
domestik (di dalam rumah tangga). Tindak kekerasan dapat terjadi
kapan saja, pada situasi damai ataupun konflik.
Relasi kuasa antara perempuan dan laki-laki yang timpang masih
banyak berlangsung di dalam rumah, di lingkungan kerja, maupun di
dalam masyarakat pada umumnya. Masih banyak perempuan
menerimanya sebagai hal yang \\biasa", dan kebanyakan laki-laki
menganggapnya sebagai suatu hal yang "benar". 8elum banyak laki
laki dan perempuan, yang memandang keadaan tersebut sebagai suatu
wujud diskriminasi terhadap perempuan, dan menyadari bahwa akibat
dari diskriminasi tersebut adalah terjadinya berbagai tindak kekerasan
terhadap perempuan.
Ratifikasi Convention on the Ellimination ofAll Forms ofDiscriminations
Against Women (CEDAW, Konvensi Penghapusan Segala 8entuk
Diskriminasi Terhadap Perempuan) melalui Undang-Undang Nomor 7
Tahun 1984 merupakan salah satu upaya Pemerintah untuk
merighapuskan segala bentuk diskriminasi terhadap perempuan, yang
berujung pada kekerasan terhadap perempuan. Selain itu, Pemerintah
juga telah meratifikasi Convention on the Rights of the Child (CRC)
sebagai wujud komitmen untuk pemenuhan hak-hak anak.
Oi dalam perkembangannya, Pemerintah juga telah menetapkan
berbagai peraturan perundang-undangan, yang ditujukan bagi upaya
upaya penghapusan segala bentuk diskriminasi terhadap perempuan
dan perlindungan anak (mohon lihat butir Landasan Hukum).
KEMENTERIAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK REPUBUK INDONESIA
Mil
Walaupun upaya hukum untuk penghapusan segala bentuk kekerasan

terhadap perempuan dan pemenuhan hak-hak anak telah terseclia,
namun pelaksanaannya masih menghadapi banyak kendala dan
tantangan. Gambaran yang utuh tentang kejadian bentuk kekerasan
juga belum dapat dibuat secara akurat, antara lain karena ketiadaan
data tindak kekerasan terhadap perempuan dan anak di unit-unit
pemberi layanan bagi perempuan dan anak korban kekerasan (yang
selanjutnya disebut dengan unit pelayanan terpadu atau UPT), seperti:
Unit Pelayanan Perempuan dan Anak (UPPA) di Polda dan Polres; Pusat
Krisis Terpadu/Pusat Pelayanan Terpadu (PKT/PPT) di rumah sakit;
rumah aman, rumah perlindungan atau crisis center, misalnya dalam
bentuk Rumah Perlindungan Trauma Center (RPTC) atau Rumah
Perlindungan Sosial Anak (RPSA); Lembaga Bantuan Hukum (LBH);
atau lembaga-Iembaga sejenis lainnya. Pencatatatan data (korban
dan/atau pelaku kekerasan terhadap perempuan dan anak) di unit-unit
pelayanan terpadu (UPT) di sebagian daerah telah dilakukan, namun
masih dengan format yang berbeda-beda sesuai dengan kebutuhan
masing-masing. Di sisi lain, karena pencatatan belum dilakukan secara
terstandar di
seluruh
wilayah,
mengakibatkan data yang
dihasilkan/diperoleh sangat beragam, sehingga sulit untuk digunakan
dalam proses pengambilan keputusan.
Sehubungan dengan kondisi tersebut di atas, Kementerian
Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak, berupaya untuk
menyusun suatu "Pedoman Umum Sistem Pencatatan dan
Pelaporan Data Perempuan dan Anak Korban Kekerasan".

Pedoman ini diharapkan dapat digunakan sebagai acuan bagi seluruh
unit pelayanan terpadu (UPT) di seluruh wilayah tanah air dalam
Pencatatan dan Pelaporan Data
melaksanakan Sistem
Perempuan dan Anak Korban Kekerasan.

Apabila setiap UPT melaksanakan sistem pencatatan dan pelaporan dan
mengacu pada Pedoman Umum ini, maka diharapkan akan diperoleh
data kekerasan dari berbagai UPT secara cepat, akurat, dan periodik,
sehingga akan dapat dimanfaatkan dalam proses penyusunan
kebijakan, program dan kegiatan pembangunan perlindungan
perempuan dan anak.
KEMENTERlAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLIN DUNGAN ANAK REPUBLIK INOONESIA
LandaSan Hokum
Landasan hukum yang digunakan sebagai dasar penyusunan Pedoman

ini adalah sama dengan landasan hukum yang digunakan dalam
pelaksanaan Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Layanan
Terpadu bagi Perempuan dan Anak Korban Kekerasan, antara lain:
1)
Undang-Undang Nomor 37 Tahun 1999 tentang Hubungan Luar

Negeri;
2) Undang-Undang Nomor 39 Tahun 1999 tentang Hak Asasi
Manusia;
3) Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan
Anak;
4) Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2004 tentang Penghapusan
Kekerasan Dalam Rumah Tangga;
5) Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah;
6) Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2006 tentang Perlindungan
Saksi dan Korban;
7) Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2007 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Panjang Nasional Tahun 2005-2025;
8) Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2007 tentang Pemberantasan
Tindak Pidana Perdagangan Orang;
9) Undang-Undang NQmor 44 Tahun 2008 tentang Pornografi;
10) Undang-Undang Nomor 11 tahun 2009 tentang Kesejahteraan
Sosial;
11) Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
12) Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
13) Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
14) Peraturan Pemerintah Nomor 65 tahun 2005 tentang Pedoman
Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal;
15) Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2006 tentang
Penyelenggaraan dan Kerjasama Pemulihan Korban Kekerasan
Dalam Rumah Tangga;
16) Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2008 tentang Tata cara dan
Mekanisme Pelayanan Terpadu Bagi Saksi dan/atau Korban T1ndak
Pidana Perdagangan Orang;
KEMENTERlAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK REPUBLIK INDONESIA
MI 3
17) Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2008 tentang Persyaratan
dan Tata cara Pernberian Bantuan Hukum secara Cuma-cuma;
18) Peraturan Presiden Nomor 69 Tahun 2008 tentang Gugus Tugas
Pencegahan dan Penanganan Tindak Pidana Perdagangan Orang;

19) Peraturan Menteri Sosial No. 102/HUK/2007 tentang Pendirian dan
Penyelenggaraan Rumah Perlindungan dan Trauma Center;
20) Peraturan Menteri Kesehatan No. 512 Tahun 2007 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
21) Peraturan Menteri Negara Pemberdayaan Perempuan Nornor 2
Tahun 2008 tentang Pedoman Pelaksanaan Perlindungan
Perempuan;
22) Peraturan Menteri Negara Pemberdayaan Perempuan Nomor 3
Tahun 2008 tentang Pedoman Pelaksanaan Perlindungan Anak;
23) Peraturan Menteri Kesehatan No. 269 Tahun 2008 tentang Rekam
Medis;
24) Peraturan Menteri Kesehatan No. 290 Tahun 2008 tentang
Persetujuan Tindakan Medis;
25) Peraturan Menteri luar Negeri Nomor 4 Tahun 2008 tentang
Pelayanan Warga pada Perwakilan Republik Indonesia di luar
Negeri;
26) Peraturan Menteri Negara Pemberdayaan Perempuan Nomor 1
Tahun 2009 tentang Standar Pelayanan Minimal Pelayanan
Terpadu Bagi Saksi dan/atau Korban Tindak Pidana Perdagangan
Orang di Kabupaten Kota;
27) Peraturan Kepala Kepolisian Republik Indonesia Nomor 10 Tahun
2007 tentang Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelayanan
Perempuan dan Anak di lingkungan Polri;
28) Peraturan Kepala Kepolisian Republik Indonesia Nomor 3 Tahun
2008 tentang Pembentukan Ruang Pelayanan Khusus (RPK) dan
Tata cara Pemeriksaan Saksi dan/atau Korban Tindak Pidana; dan
29) Edaran Menteri Kesehatan Nomor 659/MenKes/VI/2007 tanggal 13
Juni 2007 ke Gubernur, Bupati/Walikota untuk Membentuk Pusat
Pelayanan Terpadu di Rumah Sakit dan Pelayanan Korban di
Puskesmas.
IM
Tujuan
Tujuan dari Pedoman Umum Sistem Pencatatan dan Pelaporan Data
Kekerasan terhadap Perempuan dan Anak adalah memberikan
pedoman/acuan bagi unit-unit pelayanan terpadu (UPT) dan
Pemerintah Daerah dalam melaksanakan Sistem Pencatatan dan
Pelaporan Data Kekerasan terhadap Perempuan dan Anak.
Sasaran
Sasaran dari "Pedoman Umum Sistem Pencatatan dan Pelaporan Data
Kekerasan terhadap Perempuan dan Anak" adalah seluruh unit
pelayanan terpadu (UPT) yang memberikan layanan bagi perempuan
dan anak korban kekerasan, dan seluruh Satuan Kerja Perangkat
Daerah (SKPD) terkait di tingkat kabupaten/kota dan provinsi serta
Pemerintah (pusat), yang melaksanakan kebijakan, program dan
kegiatan pembangunan perlindungan perempuan dan anak, yaitu
institusi-institusi: kesehatan, sosial, pemberdayaan perempuan dan
perlindungan anak, agama, kepolisian, pengadilan, kejaksaan,
ketenagakerjaan, dU.
Hasil yang Diharapkan

a.
b.
c.
Tersedianya data kekerasan terhadap perempuan dan anak, mulai

dari unit pelayanan terpadu (UPT) hingga ke kabupaten/kota,
provinsi, dan nasional, yang dapat dimanfaatkan bagi penyusunan
kebijakan, program dan kegiatan pembangunan, serta proses
pengambilan keputusan;
Diterapkannya sistem pencatatan dan pelaporan data kekerasan
oleh unit-unit pelayanan terpadu (UPT) dan pemerintah daerah
provinsi dan kabupaten/kota, dan Pemerfntah (lintas instansi); dan
Sebagai salah alat pemantalJan dan evaluasi pelaksanaan
pembangunan perlindungan perempuan, khususnya upaya
penghapusan tindak kekerasan terhadap perempuan dan anak di
semua tingkatan wilayah.
KEMENTERIAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLIN DUNGAN ANAK REPUBLIK INDONESIA
M I 5
Pengertian
Dalam Pedoman ini, yang dimaksud dengan:
1.
2.
3.
4.
5.
Kekerasan adalah setiap perbuatan secara melawan hukum

dengan atau tanpa menggunakan sarana terhadap fisik dan psikis
yang menirnbulkan bahaya bagi nyawa, badan atau menimbulkan
terampasnya kemerdekaan seseorang.
Kekerasan terhadap perempuan adalah setiap tindakan
berdasarkan perbedaan jenis kelamin yang berakibat atau
mungkin berakibat kesengsaraan atau penderitaan perempuan
secara fisik, seksual atau psikolog is, termasuk ancaman tindakan
tertentu, pemaksaan atau perampasan kemerdekaan secara
sewenang-wenang, baik yang terjadi di ranah publik atau dalam
kehidupan pribadi.
Kekerasan terhadap anak adalah setiap perbuatan terhadap
anak yang berakibat timbulnya kesengsaraan atau penderitaan
secara fisik, mental, seksual, psikologis, termasuk penelantaran
dan perlakuan buruk yang mengancam integritas tubuh dan
merendahkan martabat anak.
Anak adaJah seseorang yang belum berusia 18 (delapan belas)
tahun, termasuk anak yang masih dalam kandungan.
Unit pelayanan terpadu atau disingkat UPT adaJah suatu unit
kesatuan yang menyelenggarakan fungsi pelayanan terpadu bagi
perempuan dan anak korban kekerasan. UPT terse but dapat
berada di Pusat PeJayanan Terpadu (PPT) dan Pusat Krisis
Terpadu (PKT) yang berbasis Rumah Sa kit, Puskesmas, Pusat
Pelayanan Terpadu Pemberdayaan Perempuan dan Anak
(P2TP2A), Unit Pelayanan Perempuan dan Anak (UPPA), Rumah
Perlindungan Trauma Center (RPTC), Rumah Perlindungan Sosial
Anak (RPSA), BP4 dan lembaga-Iembaga keumatan lainnya,
kejaksaan, pengadilan, Satuan Tugas Pelayanan Warga pada
Perwakilan RI di luar negeri, Women Crisis Center (WCC), lembaga
bantuan hukum (LBH), dan lembaga sejenis lainnya. Layanan ini
dapat berbentuk satu atap (one stop crisis center) atau berbentuk
jejaring, tergantung kebutuhan di masing-masing daerah.
KEMENTERJAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK REPUBLIK INDONESIA
BAB II
PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR REGISTER
DAN FORMUl:.IR LAPORAN SEM:ESTER
DATA KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN DAN ANAK
Output Sistem Pencatatan dan Pelaporan Data Kekerasan terhadap

Perempuan dan Anak (KTPA) adalah tersedianya data yang akurat
tentang perempuan dan anak sebagai korban tindak kekerasan dengan
berbagai ciri-cirinya, bentuk kekerasan, tempat kejadian, serta jenis
pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan, pada suatu wilayah
dalam periode waktu tertentu.
Untuk mencatat dan menghimpun data dengan cermat, dan kemudian
melaporkannya dengan baik dan akurat diperlukan alat bantu yaitu
berupa Formulir Register dan Formulir Laporan Semester.
INSTRUMEN
(i)
-+ 4 FORMULI
CD
FORMUURIII
laporiln
semester
Unit
petayanan
Laporan
Semester
Kab/Kota
Unit PP
Kab/Kota
Provinsi
KEMENTERJAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLIN DUNGAN ANAK REPUBLIK INDONESIA
Formulir Register (Formulir I) yang digunakan adalah Formulir

Register Pelayanan bagi Perempuan dan Anak Korban Kekerasan.
Formulir I diisi ol'eh petugas di setiap unit pelayanan terpadu yang
memberikan pelayanan bagi perempuan dan anak korban kekerasan.
Formulir I disimpan di setiap unit layanan.
Sementara itu, Formulir Laporan Semester yang digunakan adalah:
(1) Formulir II: Laporan Semester Hasil Pelayanan bagi Perempuan
dan Anak Korban Kekerasan Tingkat Unit Pelayanan;
(2) Formulir III: Laporan Semester Hasil Pelayanan bagi Perempuan
dan Anak Korban Kekerasan Tingkat Kabupaten/Kota; dan
(3) Formulir IV: Laporan Semester Hasil Pelayanan bagi Perempuan
dan Anak Korban Kekerasan Tingkat Provinsi.
Formulir Sistem
Pencatatan dan Pelaporan Data KTPA
Fonnuflrl
Formulir II
ole"
01...
Petugas dI
UPT
Direkap oleh
Petugas UPT
DU.I~
keI1 eda
pelayMan
dlUPT
Direkap
seti ap
semester
Data dl.lm.,.n
diUPT
Data diperoleh
dari
Formulir I
OIr8ap
IMItIap bulan
oIeh UPT
Sebeg81
aumberda1a
pengialan
FonnuIIr2
Dibuat
rangkap 2
KEMENTERI AN PEMBERDAYAAN PE REMP UAN DAN PERLI NOUNGAN ANA K REPUB LI K fN OONE I....
FORMULIR I
FORMULIR REGISTER PELAYANAN BAGI
PEREMPUAN DAN ANAK KORBAN KEKERASAN
~
~
~
~
~
~
~
~
Formulir I terdiri dari 54 kolom dan beberapa lajur.

Setiap lajur dibagi menjadi tiga yaitu sub-Iajur Kasus Baru (B),
Kasus Berulang (U) dan Kasus Rujukan (R).
Formulir I diisi oleh setiap unit pelayanan terpadu (UPT).
Formulir I diisi setiap kali ada pelayanan yang diberikan kepada
perempuan dan anak korban kekerasan.
Setiap bulan Formulir I ditutup dengan membuat rekapitulasi atau
penjumlahan selama sebulan.
Setiap ganti bulan, pelayanan korban dimulai dengan nomor urut
satu.
Formulir I tetap berada (disimpan) di unit-unit pelayanan terpadu.
Data dari Formulir I merupakan sumber data utama untuk pengisian
Formulir II.
Petunjuk Pengisian Formulir I:

~
Unit Pelayanan Terpadu: diisi dengan nama unit pelayanan

terpadu (UPT) yang memberikan layanan bagi perempuan dan anak
korban kekerasan.
Misalnya: UPPA, P2TP2A, dll.
Bulan: ........., Tahun: ......... diisi dengan bulan dan tahun yang
bersangkutan.
Misalnya: Bulan: September, Tahun: 2009.
Beberapa varia bel yang tertuang dalam Formulir Sistem Pencatatan dan
Pelaporan, meliputi: (a) data tentang ciri-ciri korban; dan (b) data
tentang ciri-ciri pelaku. Kedua jenis data tersebut, antara lain dirinci
menurut: jenis kelamin, usia, pendidikan, pekerjaan, dan status
perkawinan. Jenis data korban juga meliputi: bentuk kekerasan, tempat
kejadian, waktu kejadian, dan pelayanan yang diberikan bagi
perempuan dan anak korban kekerasan. .
r,,' I
9
Kolom 1 (Nomor)
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan urutan pencatatan
pelayanan korban kekerasan pada unit pelayanan terpadu (UPT).
Pada setiap ganti bulan dimulai dengan nomor urut satu.
);>
Kolom 2 (Tanggal)
Diisi dengan tanggal, bulan dan tahun pada saat korban tindak
kekerasan melaporkan ke unit pelayanan terpadu (UPT),
selanjutnya secara berurut tanggal berikutnya dalam bulan
bersangkutan. Setiap hari pelayanan, tanggal cukup ditulis satu kali.
CIRI-CIRI KORBAN (kolom 3 s/d 35)

~
10
Kolom 3 (Nama)
Diisi dengan nama korban yang mengalami tindak kekerasan.
Misalnya: Nama korban tindak kekerasan: Ny. Sulasmini.
IM
KEMENTERIAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK REPUBLIK INOONESIA
, Kolem 4 (AIamat)
Diisi dengan afamat korban yang mengalami tindak kekerasan.
, Kolom 5 (Kasus Baru/Berulang/Rujukan)
Pilih salah satu: Baru, Berulang atau Rujukan, dengan memberikan
tanda contreng (V):
Kasus Baru (B), apabila korban datang ke unit pelayanan

terpadu (UPT) sebagai kasus baru, yaitu baru pertama kali
berkunjung dan mendapatkan pelayanan.
Kasus Berulang (U), apabila korban memerlukan perawatan
yang berulang dan datang ke unit pelayanan terpadu (UPT),
misalnya ke rumah sakit atau puskesmas, untuk memperoleh
pelayanan kesehatan medis berkelanjutan.
Kasus Rujukan (R), apabila korban datang ke unit pelayanan
terpadu (UPT) merupakan rujukan dari tempat pelayanan
Jain/sebelumnya.
, Kolom 6 dan 7 (lenis Kelamin Korban)

Pilih salah satu kolom dan beri tanda contreng (V) yang sesuai
dengan jenis kelamin korban.
, Kolom 8, 9, dan 10 (Usia Korban)

Untuk kolom 8: agar dicermati usia anak yaitu 0
sid 18 tahun
kurang 1 (satu) hari.
Untuk kolom 9: agar dicermati usia remaja yaitu 18 sid 25 tahun
Untuk kolom 10: agar dicermati usia dewasa yaitu 25 tahun ke
atas.
Kolom usia ini diisi dengan cara diberi tanda contreng (V) sesuai
dengan usia korban. Misalnya, kalau usia korban 17 tahun 11
bulan, maka pada kolom 8 diberi tanda contreng (V).
, Kolom 11
sid 15
(Pendidikan Korban)
Pilih satu kolom dan beri tanda contreng (V) yang sesuai dengan
tingkat pendidikan korban.
KEMENTERIAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK REPUBLIK INOONESIA
1*\ I 11
Kolom 16 dan 17 (Pekerjaan Korban)
)0>
pekerjaan korban.
Kolom 18, 19, dan 20 (Status Perkawinan Korban)
)0>
status perkawinan korban.
Kolom 21 sId 26 (Bentuk Kekerasan)
)0>
Diisi dengan tanda contreng (V) untuk jawaban yang sesuai dengan
bentuk kekerasan yang dialami oleh korban. Bentuk kekerasan bisa
lebih dari 1 (satu).
Kekerasan fisik (kolom
21), adalah perbuatan yang
mengakibatkan rasa sakit, jatuh sakit atau luka berat (Pasal 6

UU PKDRT Jo. Pasal 89 KUHP, Pasal 80 ayat (1) huruf d UU
PA).
Kekerasan psikis (kolom 22), adalah perbuatan yang
mengakibatkan ketakutan, hilangnya rasa percaya diri,
hilangnya kemampuan untuk bertindak, rasa tidak berdaya,
dan/atau penderitaan psikis berat pada seseorang (Pasal 7 UU
PKDRT).
Kekerasan seksual (kolom 23) meliputi tapi tidak terbatas

pada:
a. pemaksaan hubungan seksual yang dilakukan terhadap
orang yang menetap dalam lingkup rumah tangga tersebut
dan/atau pemaksaan hubungan seksual terhadap salah
seorang dalam lingkup rumah tangganya dengan orang
lain, untuk t\,Jjuan komersial dan/atau tujuan tertentu (Pasal
8, UU PKDRT).
b. dengan kekerasan atau ancaman kekerasan memaksa
perempuan yang bukan istrinya bersetubuh dengan dia
(KUHP Pasal 285).
c. dengan kekerasan atau ancaman kekerasan memaksa
seseorang untuk melakukan ~tau membiarkan melakukan
perbuatan cabul (KUHP Pasal 289).
12
I f*\
d. dengan sengaja melakukan kekerasan atau ancaman

kekerasan memaksa anak melakukan persetubuhan (Pasal
81 UU PA).
e. dengan sengaja melakukan kekerasan atau ancaman
kekerasan,
memaksa,
melakukan
tipu
muslihat,
serangkaian kebohongan, atau membujuk anak untuk
melakukan atau membiarkan dilakukan perbuatan cabul
(Pasal 82 UU PA).
Eksploitasi (kolom 24), meliputi tapi tidak terbatas pada:
a. tindakan yang mengeksploitasi ekonomi atau seksual anak
dengan maksud untuk menguntungkan diri sendiri atau
orang lain (Pasal 88 UU PA).
b. tindakan dengan atau tanpa persetujuan korban yang
meliputi tapi tidak terbatas pada pelacuran, kerja atau
pelayanan paksa, perbudakan/praktik serupa, penindasan,
pemerasan, pemanfaatan fisik, seksual, organ reproduksi,
atau secara melawan hukum memindahkan atau
mentransplantasi organ dan/atau jaringan tubuh atau
memanfaatkan tenaga atau kemampuan seseorang, oleh
pihak lain untuk mendapatkan keuntungan baik materil
maupun immateriil (Pasal 1 butir 7 UU PTPPO).
c. eksploitasi seksual adalah segala bentuk pemanfaatan
organ tubuh seksual atau organ tubuh lain dari korban
untuk mendapatkan keuntungan, termasuk tetapi tidak
terbatas pada semua kegiatan pelacuran atau pencabulan
(Pasal 1 butir
8 UU PTPPO, Pasal 4 ayat (1) UU
Pornografi).
Penelantaran (kolom 25), meliputi tapi tidak terbatas pada:

a. tindakan yang
mengakibatkan tidak terpenuhinya
kebutuhan anak secara wajar, baik fisik, mental, spiritual
maupun sosial (Pasal 1 butir 6 UU PA).
b. tindakan mengabaikan dengan sengaja untuk memelihara,
merawat, atau mengurus anak sebagaimana mestinya
(Pasa113 ayat (l) huruf c, UU PA).
c. tindakan yang menelantarkan orang dalam lingkup
rumah tangganya, padahaJ menurut hukum yang berlaku
baginya atau karena persetujuan atau perjanjian ia wajib
KEMENTERlAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERUNDUNGAN ANAK REPUBUK INDONESIA
M I
13
memberikan kehidupan, perawatan, atau pemeliharaan

kepada orang tersebut (Pasal9 ayat (1) UU PKDRT).
d. tindakan yang mengakibatkan ketergantungan ekonomi
dengan cara membatasi dan/atau melarang untuk bekerja
yang layak di dalam atau di luar rumah sehingga korban
berada dibawah kendali orang tersebut (Pasal 9 ayat (2) UU
PKDRT).
);.>
Lainnya (kolom 26), meliputi tapi tidak terbatas pada:

a. ancaman kekerasan adalah setiap perbuatan secara
melawan hukum berupa ucapan, tulisan, gambar, simbol,
atau gerakan tubuh, baik dengan atau tanpa menggunakan
sarana yang menimbulkan rasa takut atau mengekang
kebebasan hakiki seseorang (Pasal 1 butir 12 UU PTPPO).
b. pemaksaan
adalah
suatu
keadaan
di
mana
seseorang/korban disuruh melaklJkan sesuatu sedemikian
rupa sehingga orang itu melakukan sesuatu berlawanan
dengan kehendak sendiri (Penjelasan Pasal18 UU PTPPO).
Kolom 27 sid 29 (Tempat Kejadian)

tempat terjadinya kekerasan:
Rumah Tangga (kolom 27), apabila
kejadian tindak
kekerasan yang dialami korban terjadi di dalam rumah tangga
sendiri;
Tempat Kerja (kolom 28), apabila kejadian tindak kekerasan
yang dialami korban terjadi di tempat kerja;
Lainnya (kolom 29), apabila kejadian tindak kekerasan yang
dialami korban terjadi di tempat selain kedua jenis tempat di
atas, seperti di tempat umum (pasar, sekolah, terminal, stasiun
kereta api, dsb).
);.>
Kolom 30 (Waktu Kejadian)

Diisi dengan menerangkan tanggal, bulan dan tahun terjadinya
kekerasan.
14
I ffl
KEMENTERIAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERUNDUNGAN ANAK REPUBLIK INDONESIA
Kolom 31 sId 35 (lenis Pelayanan yang Diberikan)

Diisi dengan memberi tanda contreng (V) untuk setiap Jenls
pelayanan yang diberikan kepada korban. Jenis pelayanan yang
dberikan bisa lebih dari 1 (satu) jenis pelayanan.
Penanganan Pengaduan (kolom 31), adalah serangkaian
tindakan yang dilakukan oleh penyelenggara layanan terpadu
untuk menindaklanjuti laporan adanya tindak kekerasan
terhadap perempuan dan anak yang diajukan korban, keluarga,
atau masyarakat
Pelayanan Kesehatan (kolom 32), adalah upaya yang
meliputi aspek promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
./ Rehabilitasi kesehatan yang bersifat fisik adalah upaya
pemeriksaan termasuk pemeriksaan penunjang seperti foto
rontgen, laboratorium dan pengobatan medis bagi korban
kekerasan terhadap perempuan dan anak (KtP/A) akibat
trauma fisik yang diderita.
./ Rehabilitasi kesehatan yang bersifat psikis adalah upaya
pemeriksaan dan terapi kejiwaan oleh dokter ahli jiwa
kepada korban KtP/A yang mengalami gangguan mental
emosional akibat trauma yang dialaminya
./ Rehabilitasi kesehatan reproduksi adalah upaya medis untuk
mengembalikan fungsi kesehatan reproduksi seoptimal
mungkin akibat trauma terhadap organ reproduksi dari saksi
dan/atau korban KtP/A.
./ Pelayanan medik spesialistik dasar adalah pelayanan medik
spesialistik penyakit dalam, kebidanan dan
kandungan,
bedah dan anak
./ Pelayanan medik spesialistik lainnya adalah pelayanan medik
spesialistik kesehatan jiwa dan pelayanan spesialistik
forensik/kedokteran kehakiman.
Rehabilitasi Sosial (kolom 33), adalah pelayanan yang
ditujukan untuk memulihkan dan mengembangkan kemampuan
seseorang yang mengalami disfungsi sosial agar dapat
melaksanakan fungsi sosialnya secara wajar. Kegiatan
pemuUhan korban yang dimaksud. antara lain meliputi:
KEMENTERIAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK REPUBUK INOONESIA
M I
15
pendampingan
resosialisasi.
korban,
konseling,
bimbingan
rohani
dan
Penegakan dan Bantuan Hukum (kolom 34)

./ Penegakan hukum adalah tindakan aparat yang diberi
kewenangan oleh negara untuk melaksanakan peraturan
perundang-undanganyang berlaku .
./ Bantuan hukum adalah jasa hukum yang diberikan oleh
pendamping hukum atau advokat untuk melakukan proses
pendampingan saksi dan/atau korban kekerasan terhadap
perempuan dan anak yang sensitif gender.
Pemulangan dan Reintegrasi Sosial (kolom 35)

./ Pemulangan adalah upaya mengembalikan perempuan dan
anak korban kekerasan dari luar negeri ke titik
debarkasi/entry point (Titik debarkasi/entry point adalah
tempat penurunan perempuan dan anak korban kekerasan
dari luar negeri dengan menggunakan angkutan darat, kapal,
atau pesawat udara di pos lintas batas, pelabuhan, atau
bandar udara di wilayah Indonesia), atau dari daerah
penerima ke daerah asal
./ Reintegrasi sosial adalah upaya penyatuan kembali korban
dengan plhak keluarga, keluarga pengganti, atau masyarakat
yang . dapat .memberikan perlindungan dan pemenuhan
kebutuhan bagi korban.
CIRI-CIRI PELAKU (kolom 36 sid 53)

~ Kolom 36
dan 37 (Jenis Kelamin Pelaku)

jenis kelamin peJaku.

~ Kolom
38, 39 dan 40 (Usia Pelaku)

umur pelaku.
Untuk kolom 38: agar dicermati usia anak yaitu 0 sId 18 tahun
Untuk kolom 39:agar dicermati usia r.emaja yaitu 18 sId 25 tahun
16
IM
KEMENTERJAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERUNDUNGAN ANAK REPUBUK INOONESIA
Untuk kolom 40: agar dicermati usia dewasa yaitu 25 tahun ke

atas.
~
Kolom 41 sId 45 (Pendidikan Pelaku)

tingat pendidikan pelaku.
).i-
Kolom 46 dan 47 (Pekerjaan Pelaku)

Pilih satu koJom dan beri tanda contreng (V) yang sesuai dengan
jenis pekerjaan pelaku.
Kolom 48 sId 51 (Hubungan Pelaku dengan Korban)

Pilih satu kolom dan beri tanda contreng (V) yang sesuai:
Kolom 48 Orang Tua, yang termasuk katagori ini selain orang
tua kandung, termasuk orang tua tiri, angkat dan mertua.
Kolom 49 Keluarga, orang yang memiliki hubungan saudara
dengan korban, misalnya paman, bibi, ipar.
Kolom 50 Suami/isteri.
Kolom 51 Lainnya, yang tidak termasuk ke dalam kategori di
atas.
~
Kolom 52 dan 53 (Kebangsaan Pelaku)

kebangsaan pelaku.
Kolom 54 (Keterangan)
Diisi dengan hal-hal atau informasi yang dianggap penu untuk
dilaporkan, tetapi belum dapat tertampung dalam bagian atau
kolom yang tersedia.
It\ I 17
FORMULIRII
LAPORAN SEMESTER HASIL KEGIATAN PELAYANAN
BAGI PEREMPUAN DAN ANAK KORBAN KEKERASAN
DI UNIT PELAYANAN TERPADU (UPT)
)io>
Formulir II terdiri dari 2 tabel, yaitu: Tabel 1: Ciri-ciri Korban

dan Pelaku, dan Tabel 2: Bentuk Kekerasan, Tempat
Kejadian dan Jenis Pelayanan yang Diberikan.

)io>
Formulir II merupakan rekap yang harus dibuat oleh setiap unit

pelayanan terpadu (UPT) setiap semester, dan selanjutnya Formulir
II ini dilaporkan ke Biro/Badan/Unit Pemberdayaan Perempuan dan
Perlindungan Anak di tingkat kabupaten/kota.
)io>
Nama Unit Pelayanan

Diisi dengan nama Unit Pelayanan Terpadu
bersangkutan. Misalnya: UPPA Polda Metro Jaya.
)io>
)io>
(UPT)
yang
Diisi dengan alamat Unit Pelayanan Terpadu (UPT)

bersangkutan. Misalnya: JI. Gatot Subroto, Jakarta Selatan.
yang
Alamat
Semester
Semester I : Januari -Juni;
Semester II : Juli - Desernber.
)io>
Tahun
Diisi dengan tahun laporan periode yang bersangkutan. Misalnya:
Tahun 2009.
)io>
Tabel 1: Ciri-Ciri Korban dan Pelaku

TabeJ 1 mencakup hanya Kasus Baru yang dilaporkan, data diambil
dari Formulir I: Formulir Register Pelayanan bagi Perempuan dan
Anak Korban Kekerasan.
Tabel 1 terdiri dari 35 kolom dengan cara pengisian masing-masing
kolom sbb:
Kolom 1 (Kasus): hanya Kasus Baru yang dilaporkan.
18
IM
Kolom 2 (Jumlah): diisi dengan jumlah Kasus Baru selama

satu semester, diambil dari jumlah kolom 3 dan 4 pada Formulir
II.
CIRI-CIRI KORBAN (kolom 3 sid 17)
Jenis kelamin
Kolom 3 (Laki-Laki)
Diisi dengan hasil penjumlahan ke bawah dari semua kasus baru
pada kolom 6 dari Formulir I selama periode pencatatan semester.
Kolom 4 (Perempuan)
Usia (Tahun)
Kolom 5 (0 sid 17 tahun)
Kolom 6 (18 sid 24 tahun)
Kolom 7 (25 tahun ke atas)
Pendidikan
Kolom 8 (Tidak Sekolah)
Diisi dengan hasil penjumlahan ke bawah dan semua kasus baru
Kolom 9 (SD)
It\ I
19
Kolom 10 (SLTP)
Kolom 11 (SLTA)
Kolom 12 (Perguruan Tinggi)
Pekerjaan
Kolom 13 (Tidak Bekerja)
Kolom 14 (8ekerja)
Status Perkawinan
Kolom 15 (Belum Kawin)
Kolom 16 (Kawin)
Kolom 17 (Cerai)
20
I lx\
KEMENTERIAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERUNDUNGAN ANAK REPUBLIK INDONESIA
...... 18 (l.aki-Iald)
pacta koIom 36 dari Formulir I selama periode pencatatan semester.
Kolom 19 (Perempuan)

Usia
Ko.om 20 (0 sId 17 tahun)

Ko.om 21 (18 sId 24 tahun)

Ko.om 22 (25 tahun ke atas)

Pendidikan
Ko.om 23 (Tidak Seko'ah)

KO'om 24 (SD)

Ko.om 25 (SlTP)
Diisi dengan hasil penjumlahan ke bawC!h dari semua kasus baru

KEMENTERJAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK REPUBUK INDONESIA
It\,
21
".LL."",
Dfisi dengan hasiI
{:or
b\. g r "::, :,"'
penJumtahan ke bawah dari semua !casus baru
pada kolom 44 dari Formulir I
seIama periode pencatatan semester.
Ko.om 27 (PT)

Pekerjaan
Ko.om 28 (Tidak Bekerja)
Ko.om 29 (Bekerja)
Diisi dengan hasil penjumlahan ke bawah dar; semua kasus baru

Hubungan dengan Korban

Kolom 30 (Orang Tua)
Ko'om 31 (Ke'uarga)
Ko.om 32 (Suami/Isteri)
Ko'om 33 (Lainnya)

22
M KEMENTEIUAN
PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLfNDUNGAN ANAK REPUBLIK INDONESIA
Kebangsaan
Kolom 34 (Indonesia)
Kolom 35 (Asing)
Tabel 2: Bentuk Kekerasan, Tempat Kejadian, dan Jenis

Pelayanan yang Diberikan
Tabel 2 mencakup data tentang Kasus Baru, Kasus Berulang dan
Kasus Rujukan.
Tabel 2 terdiri dari 16 kolom dengan cara pengisian sebagai
berikut:
Kolom 1 (Kasus Baru/Berulang/Rujukan)

Memuat keterangan status kasus yaitu Baru, Berulang dan
Rujukan.
Kolom 2 (Jumlah)
Diisi dengan masing-masing jumlah kasus baru, jumlah kasus
berulang, dan jumlah kasus rujukan, selama satu semester.
Kolom 2 merupakan penjumlahan pada kolom 3 dan 4 dari
Formulir II selama periode pencatatan semester.
Bentuk Kekerasan
Kolom 3 (Fisik)
Diisi dengan hasil penjumlahan ke bawah pada kolom 21 dari
Formulir I selama periode pencatatan semester.
Kolom 4 (Psikis)
Formulir I selama periode pencatatan semester, sesuai kategori
B, U, dan R.
KEMENTERIAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK REPUBLIK INDONESIA
M I 23
Kolom 5 (Seksual)
Formulir I
selama periode pencatatan semester, sesuai
kategori B, U, dan R.
Kolom 6 (Eksploitasi)
B, U, dan R.
Kolom 7 (Penelantaran)
B, U, dan R.
Kolom 8 (Lainnya)
B, U, dan R.
Tempat Kejadian
Kolom 9 (Rumah Tangga)
FormuJir I selama periode pencatatan semester.
Kolom 10 (Tempat Kerja)
Kolom 11 (Lainnya)
Diisi dengan hasiJ penjumlahan ke bawah pada kolom 29 dari
Jenis Pelayanan yang Diberikan

Kolom 12 (Penanganan Pengaduan)
24
IM
KEMENTERJAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK REPUBLIK INOONESIA
Kolom 13 (Pelayanan Kesehatan)
Oiisi dengan hasil penjumlahan ke bawah pada kolom 32 dari
Kolom 14 (Rehabilitasi Sosial)
Kolom 15 (Penegakan dan Bantuan Hukum)
Kolom 16 (Pemulangan dan Reintegrasi Sosial)
FORMUURIII
TINGKAT KABUPATEN/KOTA
Formulir III terdiri dari 2 tabel, yaitu Tabel 1: Ciri-CiI'i Korban dan
Pelaku dan Tabel 2: Bentuk Kekerasan, Tempat Kejadian dan
Jenis Pelayanan yang Diberikan.
~
FormuJir III diisi dengan menyalin data-data yang terdapat pada

Formulir II yang diperoleh dari seluruh Unit Pelayanan Terpadu
(UPT) yang ada dan masuk ke Unit PP dan PA Kabupaten/Kota.
Nama Kabupaten/Kota
Diisi dengan nama kabupaten/kota yang bersangkutan. Misalnya:
Kota Jakarta Selatan.
Nama Provinsi
,
Oiisi dengan nama provinsi yang bersangkutan. Misalnya: Provinsi
OKI Jakarta.
It\ I 25
~ Semester
Semester I : Januari - Juni

Semester II : Juli - Desember
~
Tahun
Tahun 2009.
Tabel 1: Ciri-Ciri Korban dan Pelaku
Terdiri dari 37 kolom.
Kolom 1 (Nomor)
Kolom ini diisi dengan nomor urut 1,2, dst.
Kolom 2 (Nama Unit Pelayanan Terpadu)

Kolom ini diisi dengan nama-nama unit pelayanan terpadu
(UPT) yang memberikan pelayanan bagi korban kekerasan yang
ada di wilayah kabupaten/kota yang melaporkan datanya.
Kolom 3
Kolom ini hanya menyajikan data tentang kasus baru di setiap
unit pelayanan terpadu (UPT).
Kolom 4 sId 37 diisi dengan menyalin data dari kolom 2 sid

kolom 35 Tabel 1 pada Formulir II dari seluruh unit pelayanan
terpadu (UPT) yang ada dan masuk ke Unit PP dan PA
kabupaten/kota.
~
Tabel 2: Bentuk Kekerasan, Tempat Kejadian dan lenis

Kolom 1 (Nomor)
Kolom ini diisi dengan nomor urut 1, 2, dst.
Kolom 2 (Nama Unit Pelayanan)

Kolom ini diisi dengan nama-nama unit pelayanan terpadu
(UPT) yang ada di wilayah kabupaten/kota.
26
I Ii\
KEMENTERIAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK REPUBLIK INDONESIA
~1Casus
,/' KoIam 3 lajur "Baru"

Lajur "Baru" mulai kolom 4 sid kolom 18 diisi dengan data
dan Tabel 2 Formulir II pada lajur "Baru" (kolom 2 sid 16).

,/' Kolom 3 lajur "Berulang"
Lajur ''Berulang'' kolom 4 sid kolom 18 diisi dengan data dari
Tabel 2 Formulir II pada lajur "Berulang" (kolom 2 sid 16).
,/' Kolom 3 lajur "Rujukan"

Lajur ''Rujukan'' kolom 4 sid kolom 18 diisi dengan data dari
Tabel 2 Formulir II pada lajur "Rujukan" (kolom 2 sid 16).
FORMULIRIV
TINGKAT PROVINSI
Formulir
IV terdiri dari 2 tabel, yaitu Tabel 1: Ciri-ciri Korban

dan Pelaku, dan Tabel 2: Bentuk Kekerasan, Tempat
Kejadian dan Jenis Pelayanan yang Diberikan.
Formulir
IV diisi dengan menyalin data-data dari Formulir 3 dari

seluruh Biro/Badan/Unit PP dan PA tingkat kabupaten/kota yang
ada di provinsi yang bersangkutan.
Nama Provinsi
Diisi dengan nama provinsi yang bersangkutan. Misalnya: Provinsi
DK! Jakarta.
Semester
Semester I : Januari - Juni.
Semester II : Juli - Desember.
h~
27
, Tahun
Tahun 2009.
, Tabell: Ciri-ciri Korban dan Pelaku
Kolom 1 (Nomor)
Kolom 2 (Nama Kabupaten/Kota)

Kolom ini diisi dengan nama semua kabupaten dan kota di
provinsi yang bersangkutan.
Kolom 3 (lumlah Unit Pelayanan)

Kolom ini diisi dengan jumlah unit pelayanan kabupaten dan
kota yang meJapor. Data ini diperoleh dari jumlah UPT yang
melapor pada kolom 2 Formulir III yang ada dan masuk atau
diterima oleh provinsi yang bersangkutan.
Kolom 4 sid 37 diisi data dari Tabel 1 dari Formulir III (kolom
4 sid 37) dari setiap kabupaten/kota.
, Tabel 2: Bentuk Kekerasan, Tempat Kejadian, dan lenis
Kolom 1 (Nomor)
Kolom 2 (Nama Kabupaten/Kota)

Kolom ini diisi dengan nama semua kabupaten dan kota di
provinsi yang bersangkutan.
Kolom 3 (lumlah Unit Pelayanan)

Kolom ini diisi dengan jumlah unit pelayanan di kaL1upaten dan
kota yang melapor. Data ini diperoleh dari kolom 2 Tabel 2
Formulir III yang ada dan masuk atau diterima oleh provinsi
yang bersangkutan.
28
I fi'
KEMENTERIAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERUNDUNGAN ANAK REPUBLlK INDONESIA
Kolom 4 (Kasus)
Memuat lajur Baru, Berulang dan Rujukan.
Kolom 5 sId 19 lajur Baru, diisi data dari Tabel 2 pada
Formulir III (lajur Baru pada kolom 4 sid 18).
Kolom 5 sId 19 lajur Berulang, diisi data dari Tabel 2 pada
Formulir III (Iajur Berulang pada kolom 4 sid 18).
Kolom 5 sId 191ajur Rujukan, diisi data dari Tabel 2 pada
Formulir III (lajur Rujukan pada kolom 4 sid 18).
PENYAMPAIAN LAPORA
-0
Setiap tgl 10,
setiap
semester,
dan Unit PP
Kab/Kota
keUnit PP
Setiap tgl 20,

setiap semester,
dari Unit PP
Provinsi
ke KPPId'A
Provinsi
FormulirlD
Formulir IV
CATATAN:
~ Formulir
II: Laporan Semester Hasil Kegiatan Pelayanan bagi

Perempuan dan Anak Korban Kekerasan dari setiap unit
pelayanan terpadu (UPT) disampaikan oleh setiap unit pelayanan
KEMENTERJ AN PEMB ERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLIN DUNGAN ANAK REP UBLIK INDONES IA
29
terpadu (UPT) ke Badan/Biro/Unit Pemberdayaan Perempuan

dan Perlindungan Anak Kabupaten/Kota, setiap tangga l 5
(semester I: 5
Juli; dan semester II: 5 Januari tahun
berikutnya).
Khusus untuk unit pel'ayanan terpadu (UPT) yang berada

di tingkat provinsi, Formulir 2 langsung disampaikan ke
Badan/Biro/Unit
Pemberdayaan
Perempuan
dan
Perl'indungan Anak Provinsi.
> Formulir III:
Laporan Semester Hasil Kegiatan Pelayanan bagi

Perempuan dan Anak Korban Kekerasan Tingkat Kabupaten/Kota
disampaikan oleh Badan/Biro/Unit Pemberdayaan Perempuan
dan Perlindungan Anak Kabupaten/Kota ke Badan/Biro/ Unit
Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Provinsi,
setiap tanggal 10 (semester I: 10 Juli; dan semester II: 10
Januari tahun berikutnya).
ALUR
ATA
Tgi 20 Setiap 6 bin
. ..... .......... ... .. F IV
Tgl10 Setiap 6 bin

......... ..... .... F III
Tgi 5 Setiap 6 bin

... ... ..... ..... F II
UPT
Keterangan: UPT
30
II
UPT
II
t.---L--,.---L--,t
UPT
,I ~
UPT , .. ....... F I
=Unit Pelayanan Terpadu (mengacu pada definisi UPT di SPM)
KEMENTERlAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK REPUBLIK I. DONESI A
,. Formulir IV: Laporan Semester Hasil Kegiatan Pelayanan bagi

Perempuan dan Anak Korban Kekerasan Tingkat Provinsi
disampaikan oleh BadanjBirojUnit Pemberdayaan Perempuan
dan Perlindungan Anak Provinsi ke Kementerian Pemberdayaan
Perempuan dan Perlindungan Anak, setiap tanggal 20 (semester
I: 20 Juli; semester II: 20 Januari tahun berikutnya).
31
BAB III
PENUTUP
Berbagai upaya yang ditujukan untuk perlindungan perempuan menjadi
tanggung jawab semua pihak, baik pemerintah, masyarakat dan
keluarga secara terpadu dan berkesinambungan yang dilaksanakan
dengan penuh tanggung jawab. Untuk itu koordinasi antar lintas sektor,
aparat keamanan, organisasi masyarakat dan masyarakat sangat
diperlukan dalam member,ikan perlindungan terhadap perempuan dan
anak dari berbagai tindak kekerasan.
Kita menyadari bahwa sampai saat ini masih banyak perempuan dan
anak korban tindak kekerasan yang belum terlaporkan balk di tempat
tempat pelayanan yang tersedia, karena rasa takut, atau terancam
keamanan, serta masih adanya anggapan sebagai aib keluarga blla
diketahui oleh orang lain, sehingga sampai saat ini belum diperoleh
data tentang perempuan dan anak korban kekerasan secara akurat.
Diharapkan dengan disusunnya sistem pencatatan dan pelaporan data
kekerasan terhadap perempuan dan anak ini, akan diperoleh data
kekerasan dari berbagai unit pelayanan terpadu (UPT) secara cepat,
akurat dan periodik, sehingga dapat dimanfaatkan dalam pengambilan
keputusan terkait pengembangan kebijakan, program, dan kegiatan
pembangunan di setiap tingkatan wilayah.
KEMENTERIAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAl< REPUBLIK IN D NESIA
33
FORMULIRI
FORMULIR REGISTER PELAYANAN BAGI PEREMPUAN DAN ANAK KORBAN KEKERASAN
Unit Pelay a DIlIl Terpadu: ........................ ...... ............. ..
BWaD
: "' " ''''''''''''' '' '' ''''''''''''''''''''' Tahun ""_,, .....
.....
J,,..
No
Tanogol
,.."'"
""'oUt>
B",
P.kttl.
P.ndnlk~
U~.
(B)
B,,
'"-10
(U)
Ru,uk.
an(R)
,"
().
18
17
2'
2+5
"
11
SO"
12 13
..
PT
j'
w
B.ntl.IkKekef
P... k......
~
0. 0.
.or
Ian
k.t Ka
" ....
CIRICIRI PElAKU
CIRj CIRI KORBAN
.n
empl1 Kejillia
-...
'"
I('Ja
Jenil P14-r.wl rang

0Ib.,.1k1f\
... ... .... I:. ,. . "" 'M . .. ..,....,.,. ;:..........
K, C. F.
Mn Ii
l_ mol pOI L_ Till

BW
KIf'J
.."
80 ED
oj
P,.
P...
Polo
Roh
"'II
R, To.
..
p"
,ad
OR'
15 16 17
18
19
20 21 2223
"
2'
26
27
20
2.
3Il
31
K"'m
K.u
h...
on
at
H,iw
m
32
33 ' 3.
Pendldlk.n
U...
p,
m~
rona
, en
,.
J"..
Roo
..,
Td
"
25 50 l,
2< S.
.~
P
.h
nt
s
~
Peke"
I-tutu'IgWi dgn
.on
''''''on
,.
50
B.
'" K.
r:
ng Iu.
PT 8. k.
k.r ,8 lw
j'
K,"I...;tn I
Loo
~ M
).
....
Kob_
...... ......
~
,~
35 36 37
31 39 '0 41 .2
,I)
404 "5 "6 47 48 49 SO 51
'2
.,
R
,
B
U
u
R
B
U
R
B
Jum..h
Keterangan:
Formullr I ini dllsi oleh petugu dl unit pel.yanan terpadu (UPT); din dfrekap ..lIlp bulan.
Formulir Iini dlslmpan dl UPT y bs.
I
-
54
FORMULIRII
LAPORAN SEMESTER H ASIL KEGIATAN PELAYANAN BAG! PEREMPUAN DAN ANAK KORBAN KEKERASAN
Unit Pelayanan Terpadu: ...................................... ................... .
Alamat : ..................................... .............................. ....... ......... .
Semester: ........................... Tahun: ........... ..............................
Tabel 1: Ciri-clri Korban dan Pelaku

Cirieir; Koroln
Jenls
Kasus
Jumlah
Usia
Kelamin
CiriGiri Pelaku
Pek.rjaan
Pendidikan
Tdk
0-17 1824 25 + Sekola
Tdk
SD
SLTP SLTA
PT
h
1
10
11
Bekerj
12
13
Stilus Perbiwinan
Co,
aekerj elm
Kawin
a
Ka'Nin
oi
14
15
18
17
Janis
Usiil
Kelamtn
Tdk
l
0-17 18-24 25 + Sekol
Tdk
SD
SLTP Sl TA
PT
Beke
j
27
28
ah
18
111
20
21
22
23
24
25
26
Pekerjaan Hubungan dengan Korban
Pendidikan
Kebangsaan I
Beke Orang Kelua Suam Lainny Indon

rja
Ulsln
Tu.
eSla
,g,
211
30
31
32
33
34
Asing I
35
earu
-
Tabel 2: Bentuk Kekerasan, Tempat Kejadian dan Jenis Pelayanan Yang Diberikan
Benluk Kekernan
Kuus
Jumlah
Tempat Kejldian
Jen!. Peleyanan yang OIberikan
Ponan
HIp
Ruma romp
Sekl
Pen. Iii lainn
llinn glnan
loita
FisMt Plikis
hr." 01
u81
y. Pongo
ntaran ya
oi
goa K.~.
duln
Pen. Pem
gak.n ul.n
Potay
Reh. don gon
Inan
bililasi Blntu &
Keleh
Solill In Rein
alln
Huku 109.
m
1
10
11
12
13
asi
,.
15
1.
Ba",
B& I1JI.1ng
Rujukan
'----
.. .. .... .. , 2010
PenanggungJawab (Unit Peleyanil").
Keterangan:
Fonnullr II ini dlbuat rangkap 2 dan dilsl setlap semester oleh
penanggungJawab unit pelayanan tarpadu (UPT). Satu copy dl.lmpan
aebagal arslp dan satu copy dlklrlmkan ke Unit PP KabupatenlKota (Sumber
data: Dlolah darl Fonnullr I).
~.
FORMULIR III
LAPORAN S EMES1'ER HASIL KEGIATAN PELAYANAN BAGI PEREMPUAN DAN ANAK KORBAN KEKERASAN TINGKAT KABUPATEN/KOTA
Nama Kahupaten / Kotal ........................... ... ...............................
Provinal: ........... .... ...... .. .............................................................
Semeater: .......... ................. Tahun: .................................... .......
Tabel 1: ClrlClrl Korban dan Pelaku

Cil ~ CIrr
Jumlah Ka!.us
No
J""..
KeIiiOlln
Nama Una
Pe'-yanan TelP<lldu
e,n-elfl Petaku
Karban
Penchdlkiln
U. ...
Pek.fJun
TOk
Bouy
Jl.KTllah
0-17 18-24 25. Sokol
TOk
SO
SLTP SlTA
PT
an
1
a.tU
10
11
12
13
"
SeQI)
15
Bebrj
16
S1atu1 PerUWinan
Blm
KIWln
17
""""
n
Cl!!!ral
,. I.
Jenla
Kelam",
20
21
0-17
22
1.
2'
23
TOk
25 + Sekol
25
2'
Ba",
Saru
Baru
Saru
Batu
Balu
aaru
-- '
f-
""'u
Boou
Ba,u
Saw
Baru
~
BOlO
Ba,u
r-
Baru
Baru
I--
Balu
Baru
aatu
Jumlah
Saru
-
'--
'---
- --
SO
an
2.
SLT
27
T
SLT
2.
PeklHllin
Penchdlkiln
Us"
PT
2.
8eke
Beke
'J' 'J'
30
31
Hubungan dg Korban
Oran
g
Tu.
32
Kelu
.rga
3J
e"
34
35
K'bingsa~i
Sua
lamny Indone
nvllst
so. Asono
3.
37
Formu Ur III
.b el
,I t,
d
T _, KojldJ.ln
Sentuk Kekeruan
Jumlah Ka lUI
Jenis Pe'-yanan yang OiO.rtun

P OMg
No
Rum
Tom
La"lOY
PeUlyanan T . rpadu BarUIBerula Jumlah Flsik Psikl Sekl Ekapl I N .. LIoIM oil
pol
ng/RuJukan
s uol 01ta.1
yo Tln9
0
on
KOIjo
Uo
NamaUnfl
Fllnel
10
11
12
13
Pom
akin
Penan p.mya
utang
Rehabi din
ganan nan
In &
thli Bantu
Pongo t<. ..h
Reint
on
SOI 'al
duon OlIn
.grl.
Huku
m
14
16
16
11
18
Ba ru
Berulang
Rujukan
Baru
Serulang
Ruj ukan
,
,
Saru
eerulang
Ruj,*an
Bl ru
Berutang
Rujukon
Blru
Berulang
Rujukan
Blru
a , rullng
Rujukln
Baru
Beruteng
RuJukan
BII\I
Berulang
RuJukiin
Boru
a.ru.. ng
Rwjukan
BI'"
Serolang
Ruj ukan
BItU
J umllll
a.fulllrUI
1R''''''on
L-.
L...
- -
... .. ... .. ... ... ...... , 2010

Penanggung /BWBb (Unit PP KabupalenlKota
Keterangan:
Formulir IIIlni dJbuat rangka p 2 dan dilsi setlap
lemelter oleh Unit PP Kabupaten/Kota. Satu copy
dllimpan sebagll arslp dIn 'Itu copy dlklrlmkan ke
Unit PP Provlnsl (Sumber data: Dlolah dlrl Formullr III.
FORMULIR IV
LAPORAN Sl!:MESTER HASIL KlWIATAN PELAYANAN BAGI PEREMPUAN DAN ANAK KORBAN KEKERASAN TINGKAT PROVINSI
Nama Provln.l: .......................................................... ...... ...... .
Seme.ter: .......... ...... .. ....... Tahun: .... ......... ........ _ ............. ....
Tab.l 1: Clri-ciri Korban dan Pelaku
CIn..Ciri KmbIn
Jonlo
No
Nama
KabupatenlKota
Jumtah Unit
Pet_yenan
Jumlah
Terpedu
Baru
KOiamin
Ciri-Cirl Pelaku
Pakolj&ln
P~-
U,III
KuuI
017
18-
2_
Tdk
Tdk
25. Sekola
h
9
10
SD
SLTP
SLTA
11
12
13
PT
I.
B.k.~
Bakerj
15
16
Stotuo
P""""'on
Blm
Kowi C~r.
Kawi
n
I
n
17
18
19
J.. "
Kalamln
Usia
Pekarjun Hubung.n d _ Korbll
Pendidikan
Tdk
011
1825. Sakol SD
2.
oh
20
21
22
23
2.
25
26
SLT SLT
P
A
27
Jumlah
Keterangan:
Formulir IV ini dibuat rangkap 2 dan diisi setiap semester oleh Unit PP Provinsl Satu copy disimpan sebagai arsip dan satu copy .
dikirimkan ke Kementerian Pemberdayaan Perempuan dan PeTfindungan Anak (Sumber data: Diolah dari Formulir III).
28
PT
29
Kebang ..an
Tdk
Sua
Soko Oren Kelua
Lain Indon
Boko
mill.'
nya oola
~ gTuo rgl
rja
ro
30
31
32
33
34
35
36
Asing
37
Formulir IV
Tabel 2: Bentu k Ke k erasan, Tem pat Kej a dian dan Jeni. Pelayanan Yang Diberikan
Bentuk Kakerasan
Jumlli/l KSSfA
No
Nama KabupatenlKola
Jumlah Unit
Pelayanan
BaruiBerulangl
Jumlah
Rujukan
Fisik
PSikis
Seksual
Tempat Kejadian
Eksploit Penelan
asi
taran
10
Lainnya
Rumah
Tangga
Tampat
11
12
13
Ke~a
JerOs Pelayanan Yang Diberikan
Penang Pelayana
Penegak
anan
n
Rehabilil an dan Pemulangan
Lainnya
Pengad Kesel1ata asi SoSia Bantuan & Reintegrasi
uan
n
Hukum
14
15
16
17
18
19
BaN
BeNlang
Rujukan
BaN
Berulang
Rujukan
BaN
Berulang
Rujukan
Baru
Berulang
Rujukan
BaN
BeNlang
Rujukan
Baru
Berulang
Rujukan
BaN
Berulang
Rujukan
BaN
Jumlah
Berulang
Rujukan
. ......... ... , 2010

Penanggungjawab (Unit PP Provinsi),
Keterangan:
Formulir IV Inl dlbuat rangkap 2 dan dllsl setlap semester oleh Unit PP Provlnsi. Satu copy dlslmpan sebagal arslp dan salu copy dlklrlmkan ke
Kementerlan PemberdaYII"n Perampuan dan Perllndungan Anak (Sumber data: Ololah darl Formulir III).

Pedoman Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Data Kekerasan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Data Kekerasan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN

PEMBERDAYMN PEREMPUAN DAN PER LINDUNGAN ANAK

REPUBLIK INDO ESIA

SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN

TERHADAP PEREMPUAN DAN ANAK

KEMENTERIAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK REPUBUK INDONESIA

Walaupun upaya hukum untuk penghapusan segala bentuk kekerasan

Pelaporan Data Perempuan dan Anak Korban Kekerasan".

Perempuan dan Anak Korban Kekerasan.

KEMENTERlAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLIN DUNGAN ANAK REPUBLIK INOONESIA

Landasan hukum yang digunakan sebagai dasar penyusunan Pedoman

Undang-Undang Nomor 37 Tahun 1999 tentang Hubungan Luar

KEMENTERlAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK REPUBLIK INDONESIA

17) Peraturan Pemerintah Nomor 83 Tahun 2008 tentang Persyaratan

dan Tata cara Pernberian Bantuan Hukum secara Cuma-cuma;

18) Peraturan Presiden Nomor 69 Tahun 2008 tentang Gugus Tugas

Pencegahan dan Penanganan Tindak Pidana Perdagangan Orang;

Tahun 2008 tentang Pedoman Pelaksanaan Perlindungan Anak;

KEMENTERlAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK REPUBLIK INDONESIA

Hasil yang Diharapkan

Tersedianya data kekerasan terhadap perempuan dan anak, mulai

KEMENTERIAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLIN DUNGAN ANAK REPUBLIK INDONESIA

Kekerasan adalah setiap perbuatan secara melawan hukum

KEMENTERJAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK REPUBLIK INDONESIA

DAN FORMUl:.IR LAPORAN SEM:ESTER

DATA KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN DAN ANAK

Output Sistem Pencatatan dan Pelaporan Data Kekerasan terhadap

KEMENTERJAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLIN DUNGAN ANAK REPUBLIK INDONESIA

Formulir Register (Formulir I) yang digunakan adalah Formulir

Pencatatan dan Pelaporan Data KTPA

FORMULIR REGISTER PELAYANAN BAGI

PEREMPUAN DAN ANAK KORBAN KEKERASAN

Formulir I terdiri dari 54 kolom dan beberapa lajur.

Petunjuk Pengisian Formulir I:

Unit Pelayanan Terpadu: diisi dengan nama unit pelayanan

KEMENTERIAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLIN DUNGAN ANAK REPUBLIK INDONESIA

CIRI-CIRI KORBAN (kolom 3 s/d 35)

KEMENTERIAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK REPUBLIK INOONESIA

Kasus Baru (B), apabila korban datang ke unit pelayanan

, Kolom 6 dan 7 (lenis Kelamin Korban)

, Kolom 8, 9, dan 10 (Usia Korban)

KEMENTERIAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK REPUBLIK INOONESIA

Kolom 16 dan 17 (Pekerjaan Korban)

Kolom 18, 19, dan 20 (Status Perkawinan Korban)

Kolom 21 sId 26 (Bentuk Kekerasan)

Kekerasan fisik (kolom

21), adalah perbuatan yang

mengakibatkan rasa sakit, jatuh sakit atau luka berat (Pasal 6

Kekerasan seksual (kolom 23) meliputi tapi tidak terbatas

KEMENTERIAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK REPUBUK INDONESIA

d. dengan sengaja melakukan kekerasan atau ancaman

Penelantaran (kolom 25), meliputi tapi tidak terbatas pada:

KEMENTERlAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERUNDUNGAN ANAK REPUBUK INDONESIA

memberikan kehidupan, perawatan, atau pemeliharaan

Lainnya (kolom 26), meliputi tapi tidak terbatas pada:

Kolom 27 sid 29 (Tempat Kejadian)

Rumah Tangga (kolom 27), apabila

Kolom 30 (Waktu Kejadian)

KEMENTERIAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERUNDUNGAN ANAK REPUBLIK INDONESIA

Kolom 31 sId 35 (lenis Pelayanan yang Diberikan)

KEMENTERIAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK REPUBUK INOONESIA

Penegakan dan Bantuan Hukum (kolom 34)

Pemulangan dan Reintegrasi Sosial (kolom 35)