PRESENTASI KASUS POLI

Probable Migren Tanpa Aura

Hening Widjayanti
Moderator: dr. R. B. Wirawan Sp.S (K)
I. IDENTITAS
Nama

: Tn. P

Umur

: 45 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Semarang

Pendidikan

No
.
1.
2.
3.
4.

: S1

Agama

: Islam

Datang ke poliklinik Saraf

: 15 Agustus 2016

No. CM

: C 505621

Masalah Aktif

Tanggal

Masalah Pasif

Tgl

Nyeri
kepala
unilateral, 15-08-2016
berdenyut 4
Nausea4
15-08-2016
Fotofobia4
15-08-2016
Probable migren tanpa aura

II. ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang (Autoanamnesis)
- Keluhan Utama

: nyeri kepala sebelah (sisi kiri)

- Onset

: 3 hari sebelum datang ke poliklinik Saraf RSDK

- Lokasi

: kepala sebelah kiri

- Kualitas

: nyeri kepala dirasakan berdenyut

- Kuantitas

: aktifitas sehari-hari mandiri meskipun pasien merasa terganggu

oleh rasa nyeri

- Kronologis

3 hari sebelum berobat ke poliklinik saraf RSDK pasien mengeluhkan nyeri kepala
seperti berdenyut terutama pada kepala sebelah kiri, tepatnya pada bagian dahi hingga kepala
bagian samping. Sesaat sebelum serangan pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan
penglihatan seperti kilatan/garis/bintik-bintik cahaya, tidak ada sensasi seperti ditusuk-tusuk
1

atau baal, dan tidak adanya gangguan bicara. Saat serangan pasien tidak dapat melakukan
aktifitas, merasa mual, mata silau bila melihat cahaya terang. Nyeri kepala dirasakan berat
dengan durasi dapat mencapai setengah hari dan semakin memberat apabila pasien bekerja
didepan komputer. Dalam 3 hari ini pasien mengalami serangan nyeri kepala sebanyak 4
kali ,dengan obat penghilang nyeri kepala rasa nyeri masih tetap dirasakan, mual (-), muntah
(-), kelemahan anggota gerak (-), kejang (-), leher terasa kencang (-), faktor psikis yang
menimbulkan serangan nyeri kepala (-), faktor makanan yang mencetuskan serangan nyeri
kepala (-). Pasien mengakui beberapa hari sebelumnya banyak pekerjaan lemburan yang
harus diselesaikan
-

Gejala Penyerta

: mual, silau

Faktor yg memperberat

: bila melihat cahaya terang

Faktor yg memperingan : tiduran dalam ruangan gelap

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa sebelumnya disangkal

Riwayat trauma kepala disangkal
Riwayat penggunaan obat-obatan disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan seperti ini
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai karyawan swasta memiliki 2 orang anak yang sudah mandiri.
Biaya pengobatan ditanggung oleh pasien. Kesan sosial ekonomi cukup.
III. DATA OBYEKTIF
1.

Status presens
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis GCS : E4M6V5 = 15

Tanda Vital

: TD = 110/70 mmhg; N = 20x/menit;

RR =12x/mnt; T = 36.6C.

VAS
BB = 65 kg

:5
TB = 168 cm BMI = 23.2 (normoweight)

2. Status Internus
Kepala

: Simetris, mesosefal

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sclera ikterik -/-

Leher

: Simetris, pergerakan bebas

Dada

: Simetris, statis dinamis.

Jantung

: Bunyi jantung I-II murni, gallop (-), bising ()

Paru

: Vesiculer, ronkhi (-), wheezing ()

Abdomen

: Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan ()

Ekstremitas

: odem (-), turgor cukup

3.Status Psikikus
Cara berpikir

: Realistik

Perasaan hati

: Euthyme

Tingkah laku

: Normoaktif

Ingatan

: Kesan cukup

Kecerdasan

: Kesan cukup

4. Status Neurologis
Kesadaran

: GCS=E4M6V5=15

Mata

: Pupil bulat, isokor 2,5mm/2,5mm, Refleks cahaya +/+

Leher

: kaku kuduk (-)

Nn.Craniales

: dalam batas normal

Motorik
Gerak

Kekuatan:

Superior

Inferior

+/+

+/+

5-5-5/5-5-5

5-5-5/5-5-5

Tonus

Normal/Normal

Normal/Normal

Trofi

Eutrofi/Eutrofi

Eutrofi/Eutrofi

R. Fisiologis:

(+)/(+)

(+)/(+)

R. Patologis :

(-)/(-)

(-)/(-)

Klonus

-/-

Sensibilitas : dalam batas normal

Vegetatif

: dalam batas normal

Koordinasi, Gait dan Keseimbangan

Cara berjalan

: tidak dilakukan

Tes Romberg

: tidak dilakukan

Ataksia

: tidak dilakukan

Disdiadokokinesis

: tidak dilakukan

Rebound phenomen : tidak dilakukan

Dismetri

: tidak dilakukan

IV. RESUME
Subjektif
Seorang laki-laki 45 tahun datang dengan keluhan utama nyeri kepala seperti
berdenyut terutama pada kepala sebelah kiri, tepatnya pada bagian dahi hingga kepala bagian
samping. Saat serangan tidak bisa beraktifitas, mual, mata silau bila melihat cahaya. Nyeri
kepala berat, durasi mencapai setengah hari, semakin memberat bila bekerja didepan
komputer. Dalam 3 hari mengalami serangan nyeri kepala sebanyak 4 kali. Pasien mengaku
beberapa hari sebelumnya sempat menyelesaikan lemburan pekerjaan.
DATA OBYEKTIF
Kesadaran

: Compos mentis, GCS : E4M6V5 = 15

Tanda Vital

: TD 110/70 mmHg; N 80x/menit; RR 12x/mnt;

T 36.6C.

VAS

:5

BMI = 23.2 (normoweight)

V. DIAGNOSIS
I.

Diagnosis Klinis

: Sefalgia berdenyut unilateral

Fotofobia
Nausea

Diagnosis Topis

: Trigeminovaskular

Diagnosis Etiologis

: Probable Migren tanpa aura

VI.

RENCANA AWAL
Diagnostik : Terapi

: - (Ergotamin tartrat 1 mg) 2x1 tab po (non fornas)

- Ranitidin 150 mg 2x1 po

Monitoring : keluhan nyeri, defisit neurologik

Edukasi

: Menjelaskan tentang penyakit yang sedang diderita

Menjelaskan tentang faktor-faktor yang mencetuskan nyei
Menjelaskan mengenai terapi

VII.

CATATAN FOLLOW UP
19 Agustus 2016 (Kontrol 1, hari pengobatan ke 4)
S

: Nyeri berkurang

: TD = 120/80 mmHg; N = 84x/menit;

RR = 16x/mnt; T = 36.4C.
VAS

:3

Kesadaran

: GCS E4M6V5 = 15

Motorik

: dbn

Sensibilitas : dbn
Vegetatif

: dbn

: Probable Migren Tanpa Aura

: Paracetamol 500 mg 2x1 po

: Kontrol jika obat habis

Menjelaskan tentang terapi yang diberikan

22 Agustus 2016 (kontrol ke 2, hari pengobatan ke 7)

S

: Nyeri berkurang (perbaikan)

: TD = 110/70 mmHg; N = 80x/menit;

RR = 18x/mnt; T = 37C.
VAS

:2

Kesadaran

: GCS E4M6V5 = 15

Motorik

: dbn

Sensibilitas : dbn
Vegetatif
A

: dbn

: Probable Migren Tanpa Aura

5

: T
E

: Paracetamol 500 mg 2x1 po

: Kontrol jika obat habis

DECISION MAKING