FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/ Tanggal Ujian/ Presentasi Kasus :
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT : RUMAH SAKIT JIWA PROV. JAWA BARAT, CISARUA

Nama

: Priscilla Natalie

NIM
Dr. Pembimbing / Penguji

: 112015394
: dr. Lenny Irawati Yohosua, SpKJ

NOMOR REKAM MEDIS

Nama Pasien

: Tn. D

Nama Dokter yang merawat

: dr. Lenny Irawati Yohosua, SpKJ

Masuk RS pada tanggal

: 31-05-2016

Rujukan/datang sendiri/keluarga

: Datang diantar keluarga

Riwayat perawatan

I.

IDENTITAS PASIEN

Tanda Tangan

Nama
Tempat & tanggal lahir
Jenis kelamin
Suku bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan
Alamat
II.

: Tn. D
:
: Laki-laki
: Sunda
: Islam
: SD
: Petani
: Sudah menikah
:

RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis diambil pada tanggal 31 Mei 2016 jam 11.00 WIB dan dapat dipercaya.
A. KELUHAN UTAMA
Mendengar bisikan ancaman dan melihat bayangan hitam.
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Sejak 3 bulan lalu pasien sering mendengar suara-suara bisikan dan melihat
bayangan hitam. Suara bisikan yang didengar pasien dialami pasien sepanjang hari,
sedangkan melihat bayangan hitam hanya terkadang saja. Pasien mengaku suara
bisikan yang didengar berupa ancaman akan membunuhnya dengan menembak
pasien, sehingga terkadang pasien juga mendengar suara seperti tembakan. Suara
bisikan yang didengar pasien terkadang suara perempuan dan terkadang suara lakilaki. Pasien juga merasa ada bayangan hitam yang mengikuti dirinya. Sehingga
pasien merasa ketakutan (halusinasi auditorik dan visual). Pasien mengaku tidur
pasien juga sangat terganggu sehingga dalam sehari pasien hanya bisa tidur 2-3 jam.
Pasien juga mengatakan tidurnya tidak enak karena pasien merasa seperti tidur di atas
papan yang keras (halusinasi raba). Pasien terkadang merasa dadanya seperti ada
yang menindih atau mendekapnya dengan erat dari belakang sehingga membuat
pasien sulit bernapas (halusinasi raba). Napsu makan pasien juga menurun. Pasien
mengaku suara bisikan itu mengancam akan membunuhnya jika pasien makan,
sehingga pasien tidak mau makan. Tetapi pasien tetap merasa kenyang walaupun
pasien tidak makan dan minum selama 5 hari. Pasien tetap bekerja sebagai petani
sampai saat ini, tetapi pasien mengaku ia sering merasa curiga terhadap teman
kerjanya, sedangkan teman kerjanya setiap hari berbeda. Pasien mengaku curiga pada
teman-teman kerjanya bahwa teman-teman kerjanya inilah yang akan membunuh
pasien, sehingga pasien menjadi tidak tenang saat bekerja (waham curiga). Pasien

tidak memiliki keluhan atau penyakit lainnya. Riwayat trauma, masalah dalam
keluarga, lingkungan sosial maupun pekerjaan pasien disangkal (tidak ada stressor
penyebab). Sebelumnya, pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini.
Di keluarga pasien tidak ada yang memiliki gangguan dengan gejala serupa atau
riwayat gangguan jiwa. Pasien memilki kebiasaan merokok dan minum kopi. Namun
pasien mengaku, saat ini suara-suara bisikan dan tembakan maupun bayangan hitam
yang dialami pasien tidak sesering dulu, sudah mulai berkurang, sejak pasien
meminum obat yang diberikan dokter (ada perbaikan gejala).
C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien tidak pernah mengalami hal serupa sebelumnya.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tensi
: 120/80 mmHg
2. Pernafasan
:3. Nadi
:4. Suhu
:5. Kepala
: Tidak ditemukan adanya kelainan
6. Mata
: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/7. Leher
: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid
8. Dada
: Tidak ditemukan adanya kelainan
9. Paru
: Ronkhi (-), wheezing (-)
10. Perut
: Tidak ditemukan adanya kelainan
11. Anggota gerak: Tidak ditemukan adanya kelainan
E. PEMERIKSAAN PSIKIATRI
1. Kesadaran
: Compos Mentis
2. Ekspresi
: Datar
3. Kontak/Rapport
: Kontak mata normal
4. Orientasi
: Orang, waktu, tempat baik
5. Ingatan
: Segera, jangka pendek, jangka panjang baik
6. Perhatian
: Baik
7. Insight Of Illness
: 4 (Baik)
8. Persepsi
: Pseudohalusinasi (halusinasi auditorik, visual, taktil)
9. Pikiran
: Waham (waham curiga)
10. Emosi
: Stabil
11. Bicara
: Lancar, volume suara kecil, koheren
12. Tingkah laku
: Hipoaktif
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan anjuran :
1. Pemeriksaan fisik dan tes darah (terutama untuk membuktikan adanya gangguan
tiroid, kadar alkohol, dan obat-obatan).

2. Pemeriksaan kimia darah (SGOT, SGPT, ureum, kreatinin).

3. Evaluasi psikologis, psikiater akan bertanya pada penderita tentang pikiran,
perasaan, serta perilaku penderita.
G. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I
: F20.0 Skizofrenia paranoid
Aksis II : tidak ada diagnosa
Aksis III : tidak ada diagnosa
Aksis IV : tidak didapatkan adanya stressor penyebab
Aksis V : Skala GAF 80-71

H. PENATALAKSANAAN
1. Psikofarmaka
R/ Risperidon 2 mg tab No. LX
S 2 dd tab 1
--------------------------------------- (sign)
R/ Trihexifenidil 2 mg tab No. LX
S 2 dd tab 1
------------------------------------------ (sign)
2. Psikoterapi Suportif
- Psikoventilasi : pasien dibimbing untuk menceritakan segala permasalahannya,
apa yang menjadi kekhawatiran pasien kepada therapist, sehingga therapist dapat
memberikan problem solving yang baik dan mengetahui antisipasi pasien dari
-

faktor-faktor pencetus.
Persuasi
: membujuk pasien agar memastikan diri untuk selalu kontrol dan

minum obat dengan rutin.

Sugesti
: membangkitkan kepercayaan diri pasien bahwa dia dapat

sembuh.
Desensitisasi : pasien dilatih bekerja dan terbiasa berada di lingkungan kerja

untuk meningkatkan kepercayaan diri.

3. Edukasi Keluarga
: hanya perlu ditekankan kepada keluarga pasien untuk
memahamkan kepada keluarga bahwa kerja sama mereka sangat dibutuhkan
untuk memastikan kepatuhan kontrol dan minum obat. Keluarga dianjurkan
mengawasi pasien saat minum obat dan memastikan pasien meminum obat
dengan rutin di rumah. Juga diberi pengertian kepada keluarga tetap menghargai
pasien seperti orang sehat dan membesarkan hati pasien, memberi pertimbanganpertimbangan rasional terhadap berbagai keinginannya.

4. Edukasi Masyarakat : penting dilakukan edukasi kepada masyarakat khususnya

di sekitar pasien tinggal, untuk mensosialisasikan pengertian penyakit jiwa yang
sebenarnya.

Diharapkan

masyarakat

akan

mengerti

sehingga

dapat

memperlakukan pasien selayaknya manusia yang berhak untuk dihargai.

I. LAMPIRAN AUTOANAMNESIS
D (Dokter)
P (Pasien)
D : Hallo, pak. Saya dr. Cilla. Ngobrol-ngobrol sebentar sambil nunggu obat boleh
P
D
P
D

yaa, pak?
: Iya boleh, dok.
: Sebelumnya, bapak namanya siapa nih? Umurnya berapa, pak?
: Saya Dayat, dok. Sekarang 33 tahun.
: Pak, yang tadi saya dengar, katanya bapak suka dengar suara-suara gitu ya, pak?

Emang suaranya seperti apa sih, pak?

P : Iya, dok. Suaranya yaa jelas gitu, dok. Jelas banget. Kadang juga saya dengar
D
P
D
P
D
P
D
P
D
P

suara tembakan. (halusinasi auditorik)

: Jelas seperti suara saya ini?
: Iyaa seperti suara dokter, pokoknya jelas.
: Suara perempuan atau laki-laki, pak?
: Yah kadang perempuan, kadang laki.
: Emang suaranya ngomong apaan, pak?
: Yaa ngancem saya gitu, dok. Katanya saya mau dibunuh, mau ditembak.
: Terus perasaan bapak gimana?
: Yaa takut lah, dok. Takut dibunuh. Katanya juga saya mau diadu sama anjing.
: Kalo liat bayangan gitu pernah ga, pak?
: Iyaa sering juga, dok. Bayangan hitam gitu kaya ngikutin saya. (halusinasi

visual)
D : Wujudnya seperti apa, pak? Laki atau perempuan gitu?
P : Ga jelas sih, pokoknya bayangan hitam. Paling suaranya aja dok yang jelas.
D : Sesering apa sih bapak ngalamin hal ini?
P : Kalo suara sih sepanjang hari, bayangan mah kadang-kadang aja.
D : Sekarang lagi dengar suara-suaranya ga, pak? Atau lagi liat bayangannya ga?
P : Suara mah sekarang kadang ada, kadang ga. Bayangan tadi lewat aja sekelibat
gitu, dok.
D : Udah dari kapan pak ngalamin hal ini?
P : Yaa kurang lebih 3 bulanan lah.
D : Selama 3 bulan itu bapak dihantui rasa ketakutan terus dong yah?

P : Iya, dok. Takut dibunuh. Ntah bener atau ga itu mau bunuhnya. Saya mah takut
D
P
D
P

beneran aja.
: Tidurnya gimana? Nyenyak ga?
: Ga bisa tidur, susah. Tidur sehari paling Cuma 2-3 jam.
: Karena dengar suara-suaranya itu atau karena ada yang dipikirin, pak?
: Yaa dua-duanya, dok. Tidur juga ga enak. Tidur di ranjang tapi berasa tidur di

atas papan gitu, keras banget. (halusinasi taktil)

D : Napsu makan gimana, pak?
P : Yaa saya ga mau makan juga. 5 hari ga makan, ga minum, juga berasa kenyang
aja dok kaya udah makan.
D : Loh kenapa sampe ga makan, pak?
P : Soalnya kalo saya makan, katanya nanti saya dibunuh, makanya saya ga mau
D
P
D
P
D
P

makan.
: Ohh gitu. Bapak masih kerja?
: Masih dok.
: Bapak kerjanya apa?
: Petani, kerja di sawah.
: Terus gimana sama kerjaan bapak? Keganggu juga ga?
: Keganggu sih ga, dok. Cuma curiga aja sama teman kerja saya. Kan saya kerja
berdua tuh. Yaa saya jadi curiga aja sama dia, takut dia yang mau bunuh saya.

D
P
D
P

(waham curiga)
: Teman kerja bapak cuma 1 emangnya?
: Nggaaa. Ada lagi. Tiap hari teman kerja saya ya ganti-ganti gitu.
: Sama teman kerja yang lain curigaan juga?
: Iyaa, dok. Tiap kerja berdua sama teman saya siapapun itu, yaa saya curiga aja,

takut dia yang mau bunuh gitu.

D : Ke mana-mana pergi sendiri atau ditemenin, pak?
P : Yaa kadang sendiri, kadang minta ditemenin.
D : Terus bapak ada apa lagi ga selain denger suara-suara ancaman atau liat
bayangan?
P : Ini dok, dada saya tuh pernah kaya ditindih gitu, pernah juga kaya didekap erat
D
P
D
P
D
P
D
P

gitu dok dari belakang. Sampe susah napas gitu, dok. (halusinasi taktil)
: Sering pak kaya gitu?
: Nggaa sih, waktu itu aja, dok.
: Bapak suka ngerokok? Alkohol? Kopi?
: Iyaaa saya sering ngerokok sama minum kopi, dok.
: Obatnya diminum terus ga?
: Iyaa diminum terus kok, dok.
: Terus gimana? Suara-suaranya masih sering banget ga dengernya?
: Udah ga sesering dulu sih, udah berkurang. (perbaikan gejala)

D : Yaa udah, pak. Obatnya diminum terus yaa, pak. Biar ga denger suara-suara
ancaman lagi tuh.
P : Iya, dok.
D : Makasih yaa, pak. Udah mau ngobrol-ngobrol nih sama saya. Selamat siang yaa,
pak.