Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Laporan Kasus

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman

DILI
Drug Induce Liver Injury

Oleh:
M. Sulistiawan Nur
NIM. 1510029042

Pembimbing:
1

dr. RR Ignatia Sinta Murti, Sp.PD-KGEH

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Pada Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman
2016
Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Laporan Kasus

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman

DILI
Drug Induce Liver Injury

Oleh
M. Sulistiawan Nur
2

1510029042

Dipersentasikan pada tanggal 5 Juli 2016

Mengetahui,

Pembimbing
dr. RR Ignatia Sinta Murti, Sp.PD-KGEH

LAPORAN KASUS
2.1

Anamnesis
Pasien MRS pada tanggal 21 April 2016, anamnesis dilakukan pada tanggal 07 Mei 2016
pukul 14.00 WITA. Anamnesa yang dilakukan berupa autoanamnesa dan alloanamnesa.
ANAMNESA UMUM
Identitas
Nama

: Tn. F

Umur

: 46 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat

: Jln. Cipto M, No.13 Samarinda Seberang

Agama

: Islam

Status

: Sudah menikah

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Swasta

MRS

: 21 April 2016

ANAMNESA KHUSUS
a. Keluhan Utama
Lemas
b. Riwayat Penyakit Sekarang
4

Lemas dirasakan 1 minggu SMRS. Lemas dirasakan makin lama makin berat. Selain
lemas keluarga pasien juga mengatakan bahwa mata dan badan pasien terlihat kuning
dan juga pasien mengeluh sesak sejak 1 bulan SMRS. Setelah masuk RS pasien juga
mengeluh mual dan muntah 1 minggu setelah masuk rumah sakit. Muntah hanya satu
kali berwarna putih. Selain muntah pasien juga mengeluhkan adanya nyeri pada perut
yang dirasakan 10 hari setelah masuk RS. Keluhan nyeri perut dirasakan dibagian
kanan atas. Keluhan dirasakan pasien semakin lama semakin berat dan nyeri dirasakan
terus menerus sepanjang hari. Selain itu, keluarga pasien melaporkan pasien
mengalami demam, penurunan kesadaran dan tidak bisa di ajak berbicara seperti biasa
dan juga BAB hitam 13 hari setelah masuk RS.
c.

Riwayat Penyakit Dahulu

1. Pasien tidak pernah merasakan ini sebelumnya.
2. Pasien juga mempunyai riwayat TB dalam pengobatan (sudah 3 minggu
mengkonsumsi OAT tapi sudah stop saat MRS)
3. Riwayat diabetes disangkal.
4. Riwayat hipertensi disangkal
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa, riwayat TB (-), hipertensi (-),
DM(-)
e. Riwayat Kebiasaan
Merokok (-),Alkohol (-) konsumsi obat obatan herbal (-).
f. Riwayat Pengobatan
Pasien pernah masuk RS karena batuk sekitar 2 bulan tidak sembuh dan didiagnosa TB
oleh dokter, dan pasien rutin minum OAT setelah mendapat anjuran dari dokter dan
5

berhenti minum OAT setelah periksa kembali karena mengeluhkan lemas dan
badannya kuning.
g. Anamnesis Sistem
Nyeri kepala (-), pusing (-), nyeri menelan (-), mual-muntah (+), nyeri dada (-), sesak
nafas (+) batuk (-), demam (+), nyeri perut (+) susah BAK, BAB hitam, penurunan
berat badan (+)
2.2

Pemeriksaan
PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 7 Mei 2016
Kesadaran

: Somnolen, GCS E2V2M3

Keadaan umum : Sakit sedang

Tanda Vital
TD : 130/70 mmHg (lengan kanan, berbaring)
N

: 82 x/menit regular, kuat angkat

RR : 31 x/menit torakoabdominal
T : 36,6 0C (axila dekstra)
Kepala/leher
Umum
6

Ekspresi

: sakit sedang

Rambut

: tidak ada kelainan

Kulit muka : terlihat kuning

Mata
Palpebra

: edema (-/-)

Konjungtiva

: anemis (+/+)

Sclera

: ikterus (+/+)

Pupil

: isokor diameter 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+)

Hidung

Septum deviasi (-)

Sekret (-)

Nafas cuping hidung (-)

Telinga

Bentuk

: normal

Lubang telinga

: normal, sekret (-)

Proc. Mastoideus

: nyeri (-/-)

Pendengaran

: tidak dapat dinilai

7

Mulut

Nafas

: fetor uremik (+)

Bibir

: pucat (-), sianosis (-)

Gusi

: perdarahan (-)

Mukosa

: hiperemis (-), pigmentasi (-)

Lidah

: makroglosia (-), mikroglosia (-)

Faring

: hiperemis (-)

Leher

Umum

: simetris, tumor (-)

Kelenjar limfe

: membesar (-)

Trakea

: di tengah, deviasi (-)

V. Jugularis

: tidak tampak distensi

Thorax
8

Umum

Bentuk dan pergerakan dada simetris

Ruang interkostalis (ICS) tampak jelas

Retraksi (-)

Pulmo

Inspeksi

: retraksi ICS (-)

Palpasi

: fremitus kiri kanan simetris

Perkusi
: sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara nafas rhonki (-/-),wheezing (-/-)
Cor
Inspeksi
: Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: Ictus cordis sulit teraba
Perkusi
: Batas Kanan : sepanjang sternal line dextra
Batas Kiri :ICS V-VI axillaris anterior line sinistra

Auskultasi

: S1 S2 tunggal, regular, murmur (-) gallop (-)

Abdomen

Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: Soefl, sedikit kembung, kulit tampak kuning

: Bising usus (+) kesan normal
: Timpani, shifting dullness (-), Asites (+)
: Nyeri tekan (+), hepatomegali (+)

Ekstremitas
Superior
9

akral hangat (+/+)

Edema (-)

Eritematosa (-)

Sianosis (-)

Clubbing finger (-)

Palmar eritema (-)

CRT < 2 detik

Inferior

Akral hangat (+/+)

Edema tungkai (-/-)

Sianosis (-)

CRT < 2 detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab Darah
Leukosit : 20.800
HB
: 4,6
10

Hct
: 12,8
PLT
: 90.000
HBSaG : Reaktif
SGOT : 316
SGPT : 133
INR
: 5,06
ALP
: 146
GGT
: 170
BilTot : 16,8
BilDir : 12,4
BilIn
: 4,4
Albumin : 3,5
Chol
: 198
As.Urat : 22,6
Ur
: 88,9
Cr
: 1,3
AFP
: 3, 47

FOTO THORAX

11

USG

DIAGNOSIS KERJA
DILI
Encephalopathy gr III
TB Paru

Upper GI track Bledding

DIAGNOSIS BANDING
HCC
Tumor Metastasis
Varises Esofagus
Stress Ulseratif

PENATALAKSANAAN
Lactulac 2 x 30 cc
Hepamerz 4 Amp dalam 250 cc D5% habis dalam 4 jam
Infus Ciprofloxacin 2 x 200 cc
UDCA 2 x 250 mg
Ethambutol 1 x 750 mg
Streptomicin 1 x 1 g
Transfusi PRC 1 kolf / hari
Infus Kabiven 750 cc / hari