SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)

SURYA MITRA HUSADA KEDIRI

PERFORMANCE ASSASMENT (CHEKLIST)
1.
2.
3.
4.

NAMA TINDAKAN
NAMA MAHASISWA
PRODI/TAHUN AKADEMIK
SEMESTER

:
:
:
:

PEMERIKSAAN FISIK BAYI

No KEGIATAN YANG DIOBSERVASI

Tanggal
Jam
Lahan Praktek
Inisial Pasien/No.TT
I Psikomotor
A Persiapan Alat
1 Timbangan bayi dan alasnya
2 Selimut bayi
3 Metlin
4 Lila
5 Phantom bayi
6 Stetoskope
7 Sarung tangan steril 2 pasang
8 Bengkok
9 Thermometer
10 Kassa steril
11 Baki dan alasnya
12 Troli
13 Bengkok
14 Penlight
15 Air desinfektan, Air sabun dan Air bersih
16 Tissue
17 Tong spatel
18 Jam tangan bersekon
19 Handuk kering
20 Larutan klorin
21 Status pasien / Catatan pemeriksaan fisik
22 Tempat sampah medis dan non medis
B Persiapan Lingkungan
1 Menjaga suhu bayi dan ruangan dalam
keadaan aman
C Persiapan Pasien (Bayi)
1 Memberitahu dan menjelaskan pada
keluarga tindakan yang akan dilakukan
2 Mengatur posisi pasien (Bayi)
D Persiapan Petugas / Pelaksanaan
1 Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, kemudian mengeringkan dengan
handuk bersih dan memakai sarung tangan
bersih
2 Meletakkan bayi pada tempat yang datar /
tempat tidur (upayakan tempat untuk
pemeriksaan aman, menghindari bayi
terjatuh)
3 Melakukan penimbangan
4 Melakukan pengukuran lingkar kepala
5 Melakukan pengukuran suhu
6 Melakukan pengukuran lingkar lengan
7 Melakukan pengukuran lingkar dada
8 Melakukan pengukuran panjang badan

PENILAIAN

Cek

Nilai

Cek

Nilai

Cek

Nilai

Cek

Nilai

Melakukan pemeriksaan :
a. Kepala
b. Mata
c. Telinga
d. Leher
e. Dada
f. Perut
g. Umbilical
h. Ekstremitas
i. Kulit
j. Engganti sarung tangan
k. Anogenetalia
l. Melepaskan sarung tangan
m. Melakukan pemeriksaan reflak bayi
10 Merapikan pasien
11 Membereskan alat
12 Mencuci tangan
13 Melakukan pendokumentasian
II Afektif
1 Antusias kepeda pasien / bayi
2 Menjaga kehangatan bayi
3 Mencegah trauma
III Kognitif
1 Tujuan pemeriksaan fisik bayi
2 Kontra indikasi pemeriksaan fisik bayi
3 Lain - lain
Rata-Rata Nilai (X)
Nilai Mutu = (X:4) x 100
Tanda Tangan Pembimbing
Syarat lulus :
1. Rata-rata minimal 2,8 atau Nilai mutu = 68
2. Butir yang crucial (sangat penting/bertanda *) minimal nilai 3

TINDAK LANJUT
No
Tanggal
1.
2.
3.
4.

Tindak lanjut

TT. Assessor

Kediri,.
Assessor

(..)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)

SURYA MITRA HUSADA KEDIRI
PERFORMANCE ASSASMENT (CHEKLIST)
1.
2.
3.
4.
No

NAMA TINDAKAN
NAMA MAHASISWA
PRODI/TAHUN AKADEMIK
SEMESTER

:
:
:
:

PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI BAYI

KEGIATAN YANG DIOBSERVASI

Tanggal
Jam
Lahan Praktek
Inisial Pasien/No.TT

I
a

PSIKOMOTOR
Persiapan Alat
Metlin
Timbangan bayi
Pengukur panjang badan
KMS
Alat Tulis

Persiapan Lingkungan
Memastikan ruangan dalam keadaan
hangat

Persiapan Pasien
Menjelaskan maksud dan tujuan dengan
jelas
Memberitahu prosedur yang akan
dilakukan

d
1
2
3
4

11
12
13
14

Pelaksanaan
Mencuci tangan
Mengatur posisi pasien
Melepaskan semua baju bayi
Meletakkan bayi pada tempat yang
datar
Memasang pengukur panjang badan
Mengukur lingkar lengan atas
Mengukur lingkar dada bayi
Mencatat hasil
Menimbang berat badan bayi
Menjelaskan Tindakan yang sudah di
lakukan
Membereskan pasien
Membereskan alat
Mencuci tangan
Mendokumentasikan hasil pemeriksaan

II
1
2
3

AFEKTIF
Antusias kepada pasien
Menjaga privacy pasien
Mencegah trauma

III

KOGNITIF

5
6
7
8
9
10

PENILAIAN

Cek

Nilai

Cek

Nilai

Cek

Nilai

Cek

Nilai

1
2
3

Tujuan Pemeriksaan Antropometri Bayi

Kontra Indikasi Pemeriksaan
Lain-Lain
Rata-Rata Nilai (X)
Nilai Mutu = (X:4) x 100
Tanda Tangan Pembimbing

Syarat lulus :
3. Rata-rata minimal 2,8 atau Nilai mutu = 70
4. Butir yang crucial (sangat penting/bertanda *) minimal nilai 3

TINDAK LANJUT
No Tanggal
1.
2.
3.
4.

Tindak lanjut

TT. Assessor

Kediri,.
Assessor

(..)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)

SURYA MITRA HUSADA KEDIRI
PERFORMANCE ASSASMENT (CHEKLIST)
1.
2.
3.
4.
No

NAMA TINDAKAN
NAMA MAHASISWA
PRODI/TAHUN AKADEMIK:
SEMESTER

:
:

PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI ANAK

KEGIATAN YANG DIOBSERVASI

Tanggal
Jam
Lahan Praktek
Inisial Pasien/No.TT

I
a

PSIKOMOTOR
Persiapan Alat
Metlin
Timbangan
Pengukur panjang badan
KMS
Alat Tulis

Persiapan Lingkungan
Memastikan ruangan dalam keadaan
hangat

Persiapan Pasien
Menjelaskan maksud dan tujuan dengan
jelas
Memberitahu prosedur yang akan
dilakukan

d
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Pelaksanaan
Mencuci tangan
Mengatur posisi anak
Mengukur Berat Badan
Mengukur Tinggi Badan
Mengukur lingkar lengan atas
Menjelaskan Tindakan yang sudah di
lakukan
Membereskan pasien
Membereskan alat
Mencuci tangan
Mendokumentasikan hasil pemeriksaan

II
1
2
3

AFEKTIF
Antusias kepada pasien
Menjaga privacy pasien
Mencegah trauma

III
1
2
3

KOGNITIF
Tujuan Pemeriksaan Antropometri Anak
Kontra Indikasi Pemeriksaan
Lain-Lain
Rata-Rata Nilai (X)

PENILAIAN

Cek

Nilai

Cek

Nilai

Cek

Nilai

Cek

Nilai

Nilai Mutu = (X:4) x 100

Tanda Tangan Assessor

Syarat lulus :
1.

Rata-rata minimal 2,8 atau Nilai mutu = 70

2.

Butir yang crucial (sangat penting/bertanda *) minimal nilai 3

TINDAK LANJUT
No
Tanggal
1.
2.
3.
4.

Tindak lanjut

TT. Assessor

Kediri,.
Assessor

(..)