Makalah 3
Makalah 3
PENDAHULUAN
Mandibula merupakan bagian tulang yang paling rentan mengalami fraktur
pada trauma facialis. Hal ini dapat disebabkan karena posisinya yang menonjol dan
merupakana sasaran pukulan dan benturan. Trauma pada umumnya diderita pada lakilaki dibandingkan perempuan pada usia 20-30 tahun. Diluar negeri kebanyakan
kejadian trauma facialis meningkat pada musim panas.(1)
Mandibula tersusun dari dua bagian keping yaitu keping luar yang tebal dan
keping dalam yang dipisahkan oleh tulang medulla trabekularis. Dari keseluruhan
struktur mandibula, bagian yang terlemah adalah daerah sub kondilar, angulus
mandibula dan region mentalis. Fraktur subkondilar banyak dijumpai pada anak-anak
sedangkan fraktur angulus sering dijumpai pada remaja dan dewasa muda.(1,2)
Pada prinsipnya ada dua cara penatalaksanaan fraktur mandibula, yaitu cara
tertutup atau disebut juga perawatan konservatif dan cara terbuka yang ditempuh
dengan cara pembedahan. Pada teknik tertutup imobilisasi dan reduksi fraktur dicapai
dengan penempatan peralatan fiksasi maksilomandibular. Pada prosedur terbuka
bagian yang mengalami fraktur di buka dengan pembedahan dan segmen fraktur
direduksi serta difiksasi secara langsung dengan menggunakan kawat/plat yang
disebut dengan wire atau plate osteosynthesis. Kedua teknik ini tidak selalu dilakukan
tersendiri tetapi kadang-kadang diaplikasikan bersama atau disebut dengan prosedur
kombinasi. Pada penatalaksanaan fraktur mandibula selalu diperhatikan prinsipprinsip dental dan ortopedik sehingga daerah yang mengalami fraktur akan kembali /
mendekati posisi anatomis sebenarnya dan fungsi mastikasi yang baik. (3,4)
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi
Mandibula merupakan tulang yang besar dan paling kuat pada daerah muka.
Dibentuk oleh dua bagian simetris yang mengadakan fusi dalam tahun pertama
kehidupan. Tulang ini terdiri dari korpus, yaitu suatu lengkungan tapal kuda dan
sepasang ramus yang pipih dan lebar yang mengarah keatas pada bagian belakang dari
korpus. Pada ujung dari masing-masing ramus didapatkan dua buah penonjolan
disebut prosesus kondiloideus dan prosesus koronoideus. Prosessus kondiloideus
terdiri dari kaput dan kolum. Permukaan luar dari korpus mandibula pada garis
median, didapatkan tonjolan tulang halus yang disebut simfisis mentum yang
merupakan tempat pertemuan embriologis dari dua buah tulang.
Bagian korpus mandibula membentuk tonjolan disebut prosesus alveolaris
yang mempunyai 16 buah lubang untuk tempat gigi. Bagian bawah korpus mandibula
mempunyai tepi yang lengkung dan halus. Pada pertengahan korpus mandibula
kurang lebih 1 nchi dari simfisis didapatkan foramen mentalis yang dilalui oleh vasa
dan nervus mentalis. Permukaan dalam dari korpus mandibula cekung dan didapatkan
linea milohiodea yang merupakan origo m. Milohioid. Angulus mandibula adalah
pertemuan antara tepi belakang ramus mandibula dan tepi bawah korpus mandibula.
Angulus mandibula terletak subkutan dan mudah diraba pada 2-3 jari dibawah lobulus
aurikularis. (5)
Secara keseluruhan tulang mandibula ini berbentuk tapal kuda melebar di belakang,
memipih dan meninggi pada bagian ramus kanan dan kiri sehingga membentuk pilar,
ramus membentuk sudut 1200 terhadap korpus pada orang dewasa. Pada yang lebih
muda sudutnya lebih besar dan ramusnya nampak lebih divergens.
Dari aspek fungsinya, merupakan gabungan tulang berbentuk L bekerja untuk
mengunyah dengan dominasi (terkuat) m. Temporalis yang berinsersi disisi medial
pada ujung prosesus koronoideus dan m. Masseter yang berinsersi pada sisi lateral
angulus dan ramus mandibula. M. Pterigodeus medial berinsersi pada sisi medial
bawah dari ramus dan angulus mandibula. M masseter bersama m temporalis
merupakan kekuatan untuk menggerakkan mandibula dalam proses menutup mulut.
M pterigoideus lateral berinsersi pada bagian depan kapsul sendi temporo-mandibular,
2
melalui vena alveolaris inferior ke vena facialis posterior. Daerah dagu mengalirkan
darah ke vena submentalis, yang selanjutnya mengalirkan darah ke vena facialis
anterior. Vena facialis anterior dan vena facialis posterior bergabung menjadi vena
fascialis communis yang mengalirkan darah ke vena jugularis interna. (8)
Biomekanik Mandibula
Mandibula memiliki mobilitas dan gaya yang sangat banyak, sehingga dalam
melakukan penanganan fraktur mandibula harus benar-benar diperhatikan biomekanik
yang terjadi. Gerakan mandibula dipengaruhi oleh empat pasang otot yang disebut
otot-otot pengunyah, yaitu otot masseter, temporalis, pterigoideus lateralis dan
medialis. Otot digastricus bukan termasuk otot pengunyah tetapi mempunyai peranan
yang penting dalam fungsi mandibula. (9)
Pada waktu membuka mulut, maka yang berkontraksi adalah m. Pterigoideus
lateralis bagian inferior, disusul m pterigoideus lateralis bagian superior ( yang
berinsersi pada kapsul sendi) saat mulut membuka lebih lebar. Sedangkan otot yang
berperan untuk menutup mulut adalah m. Temporalis dan masseter dan diperkuat lagi
oleh m. Pterigoideus medialis. Kekuatan dinamis dari otot pengunyah orang dewasa
pada gigi seri 40kg, geraham 90kg, sedang kekuatan menggigit daerah incisivus
10kg, molar 15 kg. (6)
Fraktur Mandibula
Fraktur didefinisikan sebagai deformitas linear atau terjadinya diskontinuitas
tulang yang disebabkan oleh rudapaksa. Fraktur dapat terjadi akibat trauma atau
karena proses patologis. Fraktur akibat trauma dapat terjadi akibat perkelahian,
kecelakaan lalulintas, kecelakaan kerja, luka tembak, jatuh ataupun trauma saat
pencabutan gigi. Fraktur patologis dapat terjadi karena kekuatan tulang berkurang
akibat adanya kista, tumor jinak atau ganas rahang, osteogenesis imperfecta,
osteomyelitis, osteomalacia, atrofi tulang secara menyeluruh atau osteoporosis
nekrosis atau metabolic bone disease. Akibat adanya proses patologis tersebut, fraktur
dapat terjadi secara spontan seperti waktu bicara, makan atau mengunyah. (11)
Mandibula merupakan tulang yang kuat, tetapi pada beberapa tempat dijumpai
adanya bagian yang lemah. Daerah korpus mandibula terutama terdiri dari tulang
kortikal yang padat dengan sedikit substansi spongiosa sebagai tempat lewatnya
pembuluh darah dan pembuluh limfe. Daerah yang tipis pada mandibula adalah
4
angulus dan sub condylus sehingga bagian ini termasuk bagian yang lemah dari
mandibula. Selain itu titik lemah juga didapatkan pada foramen mentale, angulus
mandibula tempat gigi molar III terutama yang erupsinya sedikit, kolum kondilus
mandibula terutama bila trauma dari depan langsung mengenai dagu maka gayanya
akan diteruskan kearah belakang.
Gb2.2 fr mandibula multiple (10)
Garis fraktur pada mandibula biasa terjadi pada area lemah dari mandibula
tergantung mekanisme trauma yang terjadi. Garis fraktur subkondilar umumnya
dibawah leher prosesus kondiloideus akibat perkelahian dan berbentuk hampir
vertikal. Namun pada kecelakaan lalu lintas garis fraktur terjadi dekat dengan kaput
kondilus, garis fraktur yang terjadi berbentuk oblique. Pada regio angulus garis
fraktur umumnya dibawah atau dibelakang regio mlaor III kearah angulus mandibula.
Pada fraktur corpus mandibula garis fraktur tidak selalu paralel dengan sumbu gigi,
seringkali garis fraktur berbentuk oblique. Garis fraktur dimulai pada regio alveolar
kaninus dan insisivus berjalan oblique ke arah midline. Pada fraktur mendibula,
fragmen yang fraktur mengalami displaced akibat tarikan otot-otot mastikasi, oleh
karena itu maka reduksi dan fiksasi pada fraktur mendibula harus menggunakan
splinting untuk melawan tarikan dari otot-otot mastikasi. Beberapa faktor yang
mempengaruhi displacement fraktur mandibula antara lain ; arah dan kekuatan
trauma, arah dan sudut garis fraktur, ada atau tidaknya gigi pada fragmen, arah
lepasnya otot dan luasnya kerusakan jaringan lunak.
Pada daerah ramus mandibula jarang terjadi fraktur, karena daerah ini
terfiksasi oleh m masseter pada bagian lateral, dan medial oleh m pterigoideus
medialis. Demikian juga pada prosesus koronoideus yang terfiksasi oleh m masseter.
Beberapa macam klasifikasi fraktur mandibula dapat digolongkan berdasar
sebagai berikut :
Insidens fraktur mandibula sesuai dengan lokasi anatomisnya; prosesus condiloideus
(29.1%), angulus mandibula (24%), simfisis mandibula (22%), korpus mandibula
(16%), alveolus (3.1%), ramus (1.7%), processus coronoideus (1.3%). (10,11,12)
Berdasar ada tidaknya gigi pada kiri dan kanan garis fraktur ; kelas 1 : gigi ada pada
kedua bagian garis fraktur, kelas II : gigi hanya ada pada satu bagian dari garis fraktur,
kelas III : tidak ada gigi pada kedua fragmen, mungkin gigi sebelumnya memang
sudah tidak ada (edentolous), atau gigi hilang saat terjadi trauma.
Berdasar arah fraktur dan kemudahan untuk direposisi dibedakan : horisontal yang
dibagi menjadi favourable dan unfavourable. Vertikal, yang juga dibagi menjadi
favourable dan unfavourable. Kriteria favourable dan unfavourable berdasarkan arah
satu garis fraktur terhadap gaya otot yang bekerja pada fragmen tersebut. Disebut
favourable apabila arah fragmen memudahkan untuk mereduksi tulang waktu reposisi
sedangkan unfavourable bila garis fraktur menyulitkan untuk reposisi.
Berdasar beratnya derajat fraktur, dibagi menjadi fraktur simple/closed yaitu tanpa
adanya hubungan dengan dunia luar dan tidak ada diskontinuitas dari jaringan sekitar
fraktur. Fraktur compound atau open yaitu fraktur berhubungan dengan dunia luar
yang melibatkan kulit, mukosa atau membran periodontal.
Berdasar tipe fraktur dibagi menjadi fraktur greenstick (incomplete); fraktur yang
biasanya didapatkan pada anak-anak karena periosteum tebal. Fraktur tunggal ;
fraktur hanya pada satu tempat saja. Fraktur multiple ; fraktur yang terjadi pada dua
tempat atau lebih, umumnya bilateral. Fraktur komunitif ; terdapat adanya fragmen
yang kecil bisa berupa fraktur simple atau compound.
Selain itu terdapat juga fraktur patologis ; fraktur yang terjadi akibat proses metastase
ke tulang, impacted fraktur ; fraktur dengan salah satu fragmen fraktur di dalam
fragmen fraktur yang lain. Fraktur atrophic ; adalah fraktur spontan yang terjadi pada
tulang yang atrofi seperti pada rahang yang tak bergigi. Indirect fractur ; fraktur yang
terjadi jauh dari lokasi trauma. (12, 13)
6
Gb 2.6 tension site (+) dan compression site (-) pada mandibula(6)
Gb 2.9 arah gaya pada mandibula dan hubungannya dg angulasi fraktur (13)
Beberapa tehnik Roentgen dapat digunakan untuk melihat adanya fraktur mandibula
antara lain ;
- foto skull AP/Lateral
11
- foto Eisler ; foto ini dibuat untuk pencitraan mandibula bagian ramus dan korpus,
dibuat sisi kanan atau sisi kiri sesuai kebutuhan.
- Townes view ; dibuat untuk melihat proyeksi tulang maksila, zigoma dan mandibula
- reverse Townes view ; dilakukan untuk melihat adanya fraktur neck condilus
mandibula terutama yang displaced ke medial dan bias juga melihat dinding lateral
maksila
- Panoramic ; disebut juga pantomografi atau rotational radiography dibuat untuk
mengetahui kondisi mandibula mulai dari kondilus kanan sampai kondilus kiri beserta
posisi geliginya termasuk oklusi terhadap gigi maksila. Dibuat film didepan mulut
pada alat yang rotasi dari pipi kanan ke pipi kiri, sinar-x juga berlawanan arah rotasi
dari arah tengkuk sehingga tercapai proyeksi dari kondulus kanan sampai kondilus
kiri.
Keuntungan panoramic adalah ; cakupan anatomis yang luas, dosis radiasi rendah,
pemeriksaan cukup nyaman, bisa dilakukan pada penderita trismus,. Kerugiannya
tidak bisa menunjukkan gambaran anatomis yang jelas daerah periapikal sebagaimana
yang dihasilkan foto intra oral
- Temporomandibular Joint ; pada penderita trauma langsung daerah dagu sering
didapatkan kondisi pada dagu baik akan tetapi terjadi fraktur pada daerah kondilus
mandibula sehingga penderita mengeluh nyeri pada daerah TMJ bila membuka mulut,
trismus kadang sedikit maloklusi. Pada pembuatan foto TMJ yang standard biasanya
di lakukan proyeksi lateral buka mulut (Parma) dan proyeksi lateral tutup mulut biasa
(Schuller). Biasanya dibuat kedua sendi kanan dan kiri untuk perbandingan.
- orbitocondylar view ; dilakukan untuk melihat TMJ pada saat buka mulut lebar,
menunjukkan kondisi struktur dan kontur dari kaput kondilus tampak dari depan
CT Scan
Pemeriksaan ini pada kasus emergency masih belum merupakan pemeriksaan
standart. Centre yang telah maju dalam penggunaan modalitas ini telah menggunakan
CT Scan terutama untuk fraktur maksilofasial yang sangat kompleks. Pemeriksaan ini
membirak banyak informasi mengenai cidera di bagian dalam.
MRI
12
13
14
Gb 2.14 eyelet
gb . 2.15 archbar
meletakkan bantal dibawah pundak penderita, meja operasi diatur head up 20-25
derajat. Desinfeksi dengan batas atas garis rambut pada dahi, bawah pada
klavikula,lateral tragus ke bawah menyusur tepi anterior m. trapesius kanan kiri.
Adapun insisi yang dilakukan bisa dua cara yaitu pendekatan intraoral sedikit diatas
bucoginggival fold pada mukosa bawah bibir. Panjang sayatan sesuai kebutuhan atau
pendekatan ekstraoral ; submandibular 2 cm di kaudal dan sejajar dari margo inferior
mandibula dengan titik tengahnya adalah garis fraktur dan panjang sayatan sekitar 6
cm. insisi diperdalam sampai memotong muskulus platisma, sambil perdarahan
dirawat. Identifikasi r. marginalis mandibula nervus facialis. Cari arteri dan vena
maksilaris eksterna pada level insisi, bebaskan ligasi pada dua tempat dan potong
diantaranya. Benang ligasi stomp distal diklem dan dielevasi ke cranial dengan
demikian r. marginalis mandibula akan selamat oleh karena ia berjalan melintang
tegak lurus superficial terhadap vasa maksilaris eksterna. Pada bagian profundanya
dibuat flap ke atas sampai pada periosteum mandibula. Periosteum mandibula diinsisi,
selanjutnya dengan rasparatorium periosteum dibebaskan dari tulang. Dengan alat
kerok atau knabel dilakukan pembersian dari kedua ujung fragmen tulang. Lakukan
reposisi dengan memperhatikan oklusi gigi yang baik.
Bila digunakan wire, bor tulang mandibula pada 2 tempat, 1 cm dari garis fraktur dan
1 cm dari margo mandibula. Kemudian digunakan snaar wire stainless steel diameter
0.9mm, ikatan tranversal dan figure of 8. pada penggunaan plat mini linier pada
fraktur mandibula bagian mentum diantara dua foramen mentales maka digunakan 2
buah plat masing-masingminimal 4 lobang sehingga didapatkan hasil fiksasi dan
antirotasi.
16
Tolak ukur keberhasilan operasi pemasangan plat mini maupun IOID wiring
pada mandibula adalah oklusi yang baik, tidak trismus. Jangan tergesa melakukan
fiksasi sebelum yakin oklusinya sudah sempurna. Posisi plat jangan terlalu tinggi
karena sekrup akan menembus saraf/akar gigi. Permukaan tulang bersih dari jaringan
ikat dan jaringan lunak sehingga plat betul-betul menempel pada tulang mandibula.
Untuk penggunaan bor, sebaiknya arah matabor tangensial, stabil dan arah obeng juga
sesuai dengan arah bor sebelumnya. Gunakan mata bor diameter 1.5mm dengan
kecepatan rendah menembus 1 korteks dikukur kedalamannya kemudian dipasang
sekrup yang panjangnya sesuai dengan tebal satu korteks.Pemasangan sekrup dimulai
dari satu sisi terlebih dahulu kemudian menyebrang menyilang pada sisi plat satunya 6
Keuntungan dari reposisi tertutup adalah lebih efisien, angka komplikasi lebih
rendah dan waktu operasi yang lebih singkat. Tehnik ini dapat dikerjakan di tingkat
17
poliklinis. Kerugiannya meliputi fiksasi yang lama, gangguan nutrisi karena adanya
MMF, resiko ankilosis TMJ dan problem airway. Keuntungan dari ORIF antara lain ;
mobilisasi lebih dini dan reaproksimasi fragmen tulang yang lebih baik. Kerugiannya
adalah biaya lebih mahal dan diperlukan ruang operasi dan pembiusan untuk
tindakannya.
Dalam menangani fraktur mandibula umumnya digunakan lebih dari satu
modalitas sebab terdapat banyak variasi biomekanik dan problem klinis untuk
mencapai mobilitas fiksasi di regio fraktur. Ada 5 metode yang umum digunakan
yaitu dengan biocortical transfacial compression plates pada bagian inferior dengan
atau tanpa tension band plate, monocortical transoral miniplates pada bagian
superior, paired miniplates, lag screws dan noncompression stabilization plates pada
bagian inferior. Hasil yang didapatkan dari pemakaian monocortical osteosynthesis
adalah tercapainya netralisasi kekuatan tensi dan kompresi serta rotasi pada garis
fraktur sehingga diperoleh reduksi anatomis yang fisiologis, kompresi pada fragmen
fraktur dan imobilisasi yang rigid serta perbaikan kekuatan self kompresi fisiologis.
(19,21)
Pada angulus mandibula, plat paling baik diletakkan pada permukaan yang
paling luas dan setinggi mungkin di daerah linea oblique eksterna. Pada regio anterior,
diantara kedua foramen mentalis, disamping plat subapikal perlu juga ditambahkan
plat lain di dekat batas bawah mandibula untuk menetralkan kekuatan rotasi pada
daerah simfisis tersebut. Pada daerah di belakang foramen mentalis sampai mendekati
daerah angulus cukup digunakan satu plat yang dipasang tepat dibawah akar gigi dan
diatas nervus alveolaris inferior. Penempatan plat didaerah sepanjang tension
trajectory ternyata juga menghasilkan suatu fiksasi yang paling stabil bila ditinjau
dari prinsip biomekaniknya.
Pada bagian mandibula yang bergigi, archbar sudah cukup berfungsi
menetralkan kekuatan tension, sedangkan pada daerah angulus dan ramus mandibula
fungis tersebut baru bisa didapatkan dengan menggunakan plat yang kecil. (19,22)
Fraktur pada daerah angulus mandibula merupakan problem khusus pada
perawatan dengan menggunakan rigid internal fixation. Angulus merupakan bagian
yang sulit dicapai lewat intraoral karena adanya otot-otot pengunyah dan otot-otot
daerah suprahyoid. Batas inferior dari angulus sangat tipis dan tidak mungkin
dilakukan suatu kompresi. Adanya gigi molar 3 menyebabkan fraktur mudah terjadi,
distraksi dari kontak tulang menghambat reduksi dan vaskular dari sisi fraktur dan
18
dapat menjadi sumber infeksi. Penggunaan rigid internal fixation untuk mencegah
hilangnya kontrol segmen proksimal, delayed union dan malunion yang dapat terjadi
bila digunakan terapi lain. (17,19,23)
Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi akibat fraktur mandibula antara lain adanya
infeksi, dengan kuman patogen yang umum adalah staphylococcus, streptococcus dan
bacterioides. Terjadi malunion dan delayed healing, biasanya disebabkan oleh infeksi,
reduksi yang inadekuat, nutrisi yang buruk, dan penyakit metabolik lainnya.
Parasthesia dari nervus alveolaris inferior, lesi r marginalis mandibulae n. fasialis bisa
terjadi akibat sayatan terlalu tinggi. Aplikasi vacuum drain dapat membantu untuk
mencegah timbulnya infeksi yang dapat terjadi oleh karena genangan darah yang
berlebihan ke daerah pembedahan. Fistel orokutan bisa terjadi pada kelanjutan infeksi
terutama pada penderita dengan gizi yang kurang sehingga penyembuhan luka kurang
baik dan terjadi dehisensi luka.(6)
BAB III
KESIMPULAN
Tujuan
dari
perawatan
fraktur
mandibula
utamanya
adalah
untuk
mengembalikan fungsi mengunyah dan bicara. Hal ini dapat dicapai dengan
pemilihan modalitas yang tepat, tehnik operasi yang benar terutama dalam pencapaian
oklusi mandibula, serta perawatan pasca operasi dan rehabilitasi. Dalam tatalaksana
fraktur mandibula perlu dipahami biomekanik mandibula sehingga dapat diperkirakan
letak fiksasi yang benar dan didapatkan hasil yang memuaskan.
19
DAFTAR PUSTAKA
1. Matorin A Philip, Treatment of Traumatic Mandibular Fractures,
2006.Retrieved : Feb 8, 2007, from www.bcm.edu/oto/
2. Pederson GW, Buku Ajar Praktis Bedah Mulut, 1st Ed. Jakarta, EGC
1998;236.
3. Osbon DB, Alling III CC, Maxillofacial trauma, Lea & Febiger, Philadelpia,
1988;224-36, 242-6, 249-50
4. Kai Tu H, Tenhulzen D, Compression osteosynthesis of mandibular fractures :
A retrospective study, J Oral Maxillofac Surg, 1985;43:585-9
5. Sugiharto Setyo, Hardjowasito Widanto, Penanganan Fraktur Mandibula
pada Anak dengan pemasangan Arch-Bar., Majalah Kedokteran Unibraw,
1996; 12:39-41.
20
21