TEKNIK OPERASI

FRAKTUR MANDIBULA

Oleh :
Ahmad Iffa Maududy, dr.

Pembimbing:
dr. Irra Rubianti W., SpB, SpBP-RE(K)

DIVISI BEDAH PLASTIK

UPF ILMU BEDAH RS Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG
2019

1
 BAB I
PENDAHULUAN

Mandibula merupakan bagian tulang yang paling rentan mengalami fraktur

pada trauma facialis. Hal ini dapat disebabkan karena posisinya yang menonjol dan
merupakana sasaran pukulan dan benturan. Trauma pada umumnya diderita pada laki-
laki dibandingkan perempuan pada usia 20-30 tahun. Diluar negeri kebanyakan
kejadian trauma facialis meningkat pada musim panas.(1)
Mandibula tersusun dari dua bagian keping yaitu keping luar yang tebal dan
keping dalam yang dipisahkan oleh tulang medulla trabekularis. Dari keseluruhan
struktur mandibula, bagian yang terlemah adalah daerah sub kondilar, angulus
mandibula dan region mentalis. Fraktur subkondilar banyak dijumpai pada anak-anak
sedangkan fraktur angulus sering dijumpai pada remaja dan dewasa muda.(1,2)
Pada prinsipnya ada dua cara penatalaksanaan fraktur mandibula, yaitu cara
tertutup atau disebut juga perawatan konservatif dan cara terbuka yang ditempuh
dengan cara pembedahan. Pada teknik tertutup imobilisasi dan reduksi fraktur dicapai
dengan penempatan peralatan fiksasi maksilomandibular. Pada prosedur terbuka
bagian yang mengalami fraktur di buka dengan pembedahan dan segmen fraktur
direduksi serta difiksasi secara langsung dengan menggunakan kawat/plat yang
disebut dengan wire atau plate osteosynthesis. Kedua teknik ini tidak selalu dilakukan
tersendiri tetapi kadang-kadang diaplikasikan bersama atau disebut dengan prosedur
kombinasi. Pada penatalaksanaan fraktur mandibula selalu diperhatikan prinsip-
prinsip dental dan ortopedik sehingga daerah yang mengalami fraktur akan kembali /
mendekati posisi anatomis sebenarnya dan fungsi mastikasi yang baik. (3,4)

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2
Anatomi

Mandibula merupakan tulang yang besar dan paling kuat pada daerah muka.
Dibentuk oleh dua bagian simetris yang mengadakan fusi dalam tahun pertama
kehidupan. Tulang ini terdiri dari korpus, yaitu suatu lengkungan tapal kuda dan
sepasang ramus yang pipih dan lebar yang mengarah keatas pada bagian belakang dari
korpus. Pada ujung dari masing-masing ramus didapatkan dua buah penonjolan
disebut prosesus kondiloideus dan prosesus koronoideus. Prosessus kondiloideus
terdiri dari kaput dan kolum. Permukaan luar dari korpus mandibula pada garis
median, didapatkan tonjolan tulang halus yang disebut simfisis mentum yang
merupakan tempat pertemuan embriologis dari dua buah tulang.
Bagian korpus mandibula membentuk tonjolan disebut prosesus alveolaris
yang mempunyai 16 buah lubang untuk tempat gigi. Bagian bawah korpus mandibula
mempunyai tepi yang lengkung dan halus. Pada pertengahan korpus mandibula
kurang lebih 1 nchi dari simfisis didapatkan foramen mentalis yang dilalui oleh vasa
dan nervus mentalis. Permukaan dalam dari korpus mandibula cekung dan didapatkan
linea milohiodea yang merupakan origo m. Milohioid. Angulus mandibula adalah
pertemuan antara tepi belakang ramus mandibula dan tepi bawah korpus mandibula.
Angulus mandibula terletak subkutan dan mudah diraba pada 2-3 jari dibawah lobulus
aurikularis. (5)
Secara keseluruhan tulang mandibula ini berbentuk tapal kuda melebar di belakang,
memipih dan meninggi pada bagian ramus kanan dan kiri sehingga membentuk pilar,
ramus membentuk sudut 1200 terhadap korpus pada orang dewasa. Pada yang lebih
muda sudutnya lebih besar dan ramusnya nampak lebih divergens.
Dari aspek fungsinya, merupakan gabungan tulang berbentuk L bekerja untuk
mengunyah dengan dominasi (terkuat) m. Temporalis yang berinsersi disisi medial
pada ujung prosesus koronoideus dan m. Masseter yang berinsersi pada sisi lateral
angulus dan ramus mandibula. M. Pterigodeus medial berinsersi pada sisi medial
bawah dari ramus dan angulus mandibula. M masseter bersama m temporalis
merupakan kekuatan untuk menggerakkan mandibula dalam proses menutup mulut.
M pterigoideus lateral berinsersi pada bagian depan kapsul sendi temporo-mandibular,
diskus artikularis berperan untuk membuka mandibula. Fungsi m pterigoid sangat
penting dalam proses penyembuhan pada fraktur intrakapsuler.

3
 Pada potongan melintang tulang mandibula dewasa level molar II berbentuk
seperti ”U” dengan komposisi korteks dalam dan korteks luar yang cukup kuat.
Ditengahnya ditancapi oleh akar-akar geligi yang terbungkus oleh tulang kanselus
yang membentuk sistem haversian (osteons) diantara dua korteks tersebut
ditengahnya terdapat kanal mandibularis yang dilewati oleh syaraf dan pembuluh
darah yang masuk dari foramen mandibularis dan keluar kedepan melalui foramen
mentalis.
Lebar kanalis mandibula tersebut sekitar 3 mm ( terbesar) dan ketebalan
korteks sisi bukal yang tertipis sekitar 2.7mm sedang pada potongan level gigi
kaninus kanalnya berdiameter sekitar 1mm dengan ketebalan korteks sekitar 2.5-
3mm. Posisis jalur kanalis mandibula ini perlu diingat dan dihindari saat melakukan
instrumentasi waktu reposisi dan memasang fiksasi interna pada fraktur mandibula. (6)

Gb. 2.1 anatomi tulang mandibula (7)

Mandibula mendapat nutrisi dari arteri alveolaris inferior yang merupakan

cabang pertama dari arteri maxillaris yang masuk melalui foramen mandibula
bersama vena dan nervus alveolaris inferior berjalan dalam kanalis alveolaris. Arteri
alveolaris inferior memberi nutrisi ke gigi-gigi bawah serta gusi sekitarnya kemudian
di foramen mentalis keluar sebagai a. Mentalis. Sebelum keluar dari foramen mentalis
bercabang menuju incisivus dan berjalan sebelah anterior ke depan didalam tulang.
Arteri mentalis beranastomosis dengan arteri facialis, arteri submentalis dan arteri
labii inferior. Arteri submentalis dan arteri labii inferior merupakan cabang dari arteri
facialis. Arteri mentalis memberi nutrisi ke dagu. Aliran darah balik dari mandibula
melalui vena alveolaris inferior ke vena facialis posterior. Daerah dagu mengalirkan
darah ke vena submentalis, yang selanjutnya mengalirkan darah ke vena facialis

4
anterior. Vena facialis anterior dan vena facialis posterior bergabung menjadi vena
fascialis communis yang mengalirkan darah ke vena jugularis interna. (8)

Biomekanik Mandibula
Mandibula memiliki mobilitas dan gaya yang sangat banyak, sehingga dalam
melakukan penanganan fraktur mandibula harus benar-benar diperhatikan biomekanik
yang terjadi. Gerakan mandibula dipengaruhi oleh empat pasang otot yang disebut
otot-otot pengunyah, yaitu otot masseter, temporalis, pterigoideus lateralis dan
medialis. Otot digastricus bukan termasuk otot pengunyah tetapi mempunyai peranan
yang penting dalam fungsi mandibula. (9)
Pada waktu membuka mulut, maka yang berkontraksi adalah m. Pterigoideus
lateralis bagian inferior, disusul m pterigoideus lateralis bagian superior ( yang
berinsersi pada kapsul sendi) saat mulut membuka lebih lebar. Sedangkan otot yang
berperan untuk menutup mulut adalah m. Temporalis dan masseter dan diperkuat lagi
oleh m. Pterigoideus medialis. Kekuatan dinamis dari otot pengunyah orang dewasa
pada gigi seri ± 40kg, geraham ±90kg, sedang kekuatan menggigit daerah incisivus
±10kg, molar ±15 kg. (6)

Fraktur Mandibula
Fraktur didefinisikan sebagai deformitas linear atau terjadinya diskontinuitas
tulang yang disebabkan oleh rudapaksa. Fraktur dapat terjadi akibat trauma atau
karena proses patologis. Fraktur akibat trauma dapat terjadi akibat perkelahian,
kecelakaan lalulintas, kecelakaan kerja, luka tembak, jatuh ataupun trauma saat
pencabutan gigi. Fraktur patologis dapat terjadi karena kekuatan tulang berkurang
akibat adanya kista, tumor jinak atau ganas rahang, osteogenesis imperfecta,
osteomyelitis, osteomalacia, atrofi tulang secara menyeluruh atau osteoporosis
nekrosis atau metabolic bone disease. Akibat adanya proses patologis tersebut, fraktur
dapat terjadi secara spontan seperti waktu bicara, makan atau mengunyah. (11)
Mandibula merupakan tulang yang kuat, tetapi pada beberapa tempat dijumpai
adanya bagian yang lemah. Daerah korpus mandibula terutama terdiri dari tulang
kortikal yang padat dengan sedikit substansi spongiosa sebagai tempat lewatnya
pembuluh darah dan pembuluh limfe. Daerah yang tipis pada mandibula adalah
angulus dan sub condylus sehingga bagian ini termasuk bagian yang lemah dari
mandibula. Selain itu titik lemah juga didapatkan pada foramen mentale, angulus

5
mandibula tempat gigi molar III terutama yang erupsinya sedikit, kolum kondilus
mandibula terutama bila trauma dari depan langsung mengenai dagu maka gayanya
akan diteruskan kearah belakang.

Gb2.2 fr mandibula multiple (10) gb 2.3 fr angulus mandibula(10)

Gb. 2.5 pembagian fraktur berdasar ada

tidaknya gigi (9)

Gb. 2.4 fr corpus mandibula (10)

Garis fraktur pada mandibula biasa terjadi pada area lemah dari mandibula
tergantung mekanisme trauma yang terjadi. Garis fraktur subkondilar umumnya
dibawah leher prosesus kondiloideus akibat perkelahian dan berbentuk hampir
vertikal. Namun pada kecelakaan lalu lintas garis fraktur terjadi dekat dengan kaput
kondilus, garis fraktur yang terjadi berbentuk oblique. Pada regio angulus garis
fraktur umumnya dibawah atau dibelakang regio mlaor III kearah angulus mandibula.
Pada fraktur corpus mandibula garis fraktur tidak selalu paralel dengan sumbu gigi,
seringkali garis fraktur berbentuk oblique. Garis fraktur dimulai pada regio alveolar
kaninus dan insisivus berjalan oblique ke arah midline. Pada fraktur mendibula,
fragmen yang fraktur mengalami displaced akibat tarikan otot-otot mastikasi, oleh
karena itu maka reduksi dan fiksasi pada fraktur mendibula harus menggunakan
splinting untuk melawan tarikan dari otot-otot mastikasi. Beberapa faktor yang
mempengaruhi displacement fraktur mandibula antara lain ; arah dan kekuatan
trauma, arah dan sudut garis fraktur, ada atau tidaknya gigi pada fragmen, arah
lepasnya otot dan luasnya kerusakan jaringan lunak.

6
 Pada daerah ramus mandibula jarang terjadi fraktur, karena daerah ini
terfiksasi oleh m masseter pada bagian lateral, dan medial oleh m pterigoideus
medialis. Demikian juga pada prosesus koronoideus yang terfiksasi oleh m masseter.
Beberapa macam klasifikasi fraktur mandibula dapat digolongkan berdasar
sebagai berikut :
Insidens fraktur mandibula sesuai dengan lokasi anatomisnya; prosesus condiloideus
(29.1%), angulus mandibula (24%), simfisis mandibula (22%), korpus mandibula
(16%), alveolus (3.1%), ramus (1.7%), processus coronoideus (1.3%). (10,11,12)
Berdasar ada tidaknya gigi pada kiri dan kanan garis fraktur ; kelas 1 : gigi ada pada
kedua bagian garis fraktur, kelas II : gigi hanya ada pada satu bagian dari garis fraktur,
kelas III : tidak ada gigi pada kedua fragmen, mungkin gigi sebelumnya memang
sudah tidak ada (edentolous), atau gigi hilang saat terjadi trauma.
Berdasar arah fraktur dan kemudahan untuk direposisi dibedakan : horisontal yang
dibagi menjadi favourable dan unfavourable. Vertikal, yang juga dibagi menjadi
favourable dan unfavourable. Kriteria favourable dan unfavourable berdasarkan arah
satu garis fraktur terhadap gaya otot yang bekerja pada fragmen tersebut. Disebut
favourable apabila arah fragmen memudahkan untuk mereduksi tulang waktu reposisi
sedangkan unfavourable bila garis fraktur menyulitkan untuk reposisi.
Berdasar beratnya derajat fraktur, dibagi menjadi fraktur simple/closed yaitu tanpa
adanya hubungan dengan dunia luar dan tidak ada diskontinuitas dari jaringan sekitar
fraktur. Fraktur compound atau open yaitu fraktur berhubungan dengan dunia luar
yang melibatkan kulit, mukosa atau membran periodontal.
Berdasar tipe fraktur dibagi menjadi fraktur greenstick (incomplete); fraktur yang
biasanya didapatkan pada anak-anak karena periosteum tebal. Fraktur tunggal ;
fraktur hanya pada satu tempat saja. Fraktur multiple ; fraktur yang terjadi pada dua
tempat atau lebih, umumnya bilateral. Fraktur komunitif ; terdapat adanya fragmen
yang kecil bisa berupa fraktur simple atau compound.
Selain itu terdapat juga fraktur patologis ; fraktur yang terjadi akibat proses metastase
ke tulang, impacted fraktur ; fraktur dengan salah satu fragmen fraktur di dalam
fragmen fraktur yang lain. Fraktur atrophic ; adalah fraktur spontan yang terjadi pada
tulang yang atrofi seperti pada rahang yang tak bergigi. Indirect fractur ; fraktur yang
terjadi jauh dari lokasi trauma. (12, 13)

Biomekanik Fraktur Mandibula

7
 Konsep biomekanik pada perawatan fraktur mandibula perlu dipahami sebab
keadaan statik dan dinamik dapat mempengarui proses penyembuhan fraktur. Tujuan
dari semua terapi fraktur ialah mengembalikan bentuk dan fungsi seperti semula. Hal
tersebut dapat dicapai dengan melakukan imobilisasi menggunakan fiksasi internal
dan eksternal .
Rahang bawah memiliki bentuk anatomis yang unik, berdasarkan arsitektur
tulang, bentuk dan perlekatan ototnya mandibula dapat digambarkan sebagai sebuah
struktur yang mengubah tekanan yang diterimanya menjadi suatu bentuk daya tensi
dan kompresi. Kekuatan kompresi dihasilkan sepanjang daerah basal mandibula
sedangkan kekuatan tensi terdapat pada sepanjang daerah alveolar. Aksis tranversal
imajiner yang terletak kira-kira sepanjang kanalis mandibula memisahkan prosesus
alveolaris yang merupakan daerah tegangan atau disebut dengan tension area dari
daerah basal mandibula yang merupakan daerah kompresi atau disebut dengan
compression area. Pada waktu mandibula mengalami fraktur, prinsip perawatan
dilakukan dengan mempertimbangkan kekuatan-kekuatan pada kedua sisi dari aksis
imajiner tersebut, sehingga kedua kekuatan tegangan yang berlawanan tersebut harus
dinetralisir untuk mendapatkan reduksi fungsional yang stabil. Hal ini dapat ditempuh

Gb 2.6 tension site (+) dan compression site (-) pada mandibula(6) gb. 2.7 tension line pada mandibula(6)

dengan penggunaan plat dan tension bar

system yang secara individual berbeda tergantung dari lokasi dan tipe frakturnya.
Secara umum, pressure trajectory yang menghasilkan kekuatan kompresi pada
mandibula kemudain terjadi distorsi misalnya di rahang yang fraktur dapat diperbaiki
dengan pemasangan plat osteosintesis, sedangkan tension trajectory dengan
menggunakan arch bar yang berfungsi sebagai tension band. Plat sudah cukup stabil
untuk menetralkan shear dan torsional stress. Tension band berfungsi untuk
mengurangi kekuatan yang membengkokkan yang terjadi di bagian alveolar atau
kekuatan menahan yang menjauhi plat. (3,14,15,16)

8
 Gb 2.8 momentum gaya pada mandibula (6)

Kekuatan torsional pada mandibula terdapat pada bagian symphisis

mandibula, hal ini disebabkan karena banyaknya muskulus dasar mulut yang melekat
pada bagian ini sehingga apabila terjadi fraktur pada bagian ini maka dapat timbul
rotasi. Stabilisasi fragmen tulang yang fraktur di regio ini digunakan dua miniplate
dengan jarak antar plat kurang lebih 5mm untuk menetralkan kekuatan rotasi pada
daerah symphisis tersebut.(17) Selain menggunakan dua miniplate dapat juga
digunakan SNT plate untuk fraktur di regio symphisis.

Gb 2.9 arah gaya pada mandibula dan hubungannya dg angulasi fraktur (13)

Gb 2.11 tehnik lag screw untuk memperoleh efek

kompresi dan stabilisasi(6)

Gb 2.10 penempatan kawat pada tension line utk

melaan gaya regangan otot pengunyah (6)
9
Diagnosis Fraktur Mandibula
Didalam penegakan diagnosis fraktur mandibula meliputi anamnesa, apabila
merupakan kasus trauma harus diketahui mengenai mekanisme traumanya (mode of
injury), pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang..
Pada kasus trauma, pemeriksaan penderita dengan kecurigaan fraktur
mandibula harus mengikuti kaidah ATLS, dimana terdiri dari pemeriksaan awal
(primar survey) yang meliputi pemeriksan airway, breathing, circulation dan
disability. Pada penderita trauma dengan fraktur mandibula harus diperhatikan adanya
kemungkinan obstruksi jalan nafas yang bisa diakibatkan karena fraktur mandibula itu
sendiri ataupun akibat perdarahan intraoral yang menyebabkan aspirasi darah dan
clot.
Setelah dilakukan primary survey dan kondisi penderita stabil, dilanjutkan
dengan dengan pemeriksaan lanjutan secondary survey yaitu pemeriksaan menyeluruh
dari ujung rambut sampai kepala.
1. anamnesa ;
meliputi ada tidaknya alergi, medikamentosa, penyakit sebelumnya, last meal
dan events/enviroment sehubungan dengan injurinya.
2. Pemeriksaan fisik ; dari inspeksi dilihat ada tidaknya deformitas, luka terbuka
dan evaluasi susunan / konfigurasi gigi saat menutup dan membuka mulut,
menilai ada/tidaknya maloklusi. Dilihat juga ada/tidaknya gigi yang hilang
atau fraktur. Pada palpasi dievaluasi daerah TMJ dengan jari pada daerah TMJ
dan penderita disuruh buka-tutup mulut, menilai ada tidaknya nyeri,
deformitas atau dislokasi. Untuk memeriksa apakah ada fraktur mandibula
dengan palpasi dilakukan evaluasi false movement dengan kedua ibujari di
intraoral, korpus mandibula kanan dan kiri dipegang kemudian digerakkan
keatas dan kebawah secara berlawanan sambil diperhatikan disela gigi dan
gusi yang dicurigai ada frakturnya. Bila ada pergerakan yang tidak sinkron
antara kanan dan kiri maka false movement +, apalagi dijumpai perdarahan
disela gusi.

10
 Gb 2.12 pemeriksaan fraktur mandibula (6)

3. pemeriksaan penunjang ; pada fraktur mandibula dapat dilakukan pemeriksaan

penunjang foto Rontgen untuk mengetahui pola fraktur yang terjadi. Setiap
pemeriksaan radiologis diharapkan menghasilkan kualitas gambar yang
meliputi area yang dicermati yaitu daerah patologis berikut daerah normal
sekitarnya. Gambar yang dihasilkan seminimal mungkin mengalami distorsi,
hal ini bisa dicapai dengan proyeksi yang dekat (film dan sumber x-ray
sedekat mungkin dengan obyek) dan densitas serta kontras gambar foto
optimal (diatur dari mA dan kVp serta waktu penyinaran dan proses
pencuciannya). (6)
Dari gambaran radiologis adanya fraktur mandibula dapat dilihat sebagai
berikut :
a. tulang alveolar
- gambaran garis radiolusen pada alveolus, uncorticated
- garis fraktur kebanyakan horizontal
- letak segmen gigi yang tidak pada tempatnya
- ligamen periodontal yang melebar
- bisa didapatkan gambaran fraktur akar gigi

11
 b. corpus mandibula
- terlihat celah radiolusen bila arah sinar x-ray sejajar garis fraktur
- gambaran tersebut diatas bisa kurang jelas bila garis x-ray tidak
sejajar garis fraktur
- step defect
- biasanya terdapat fraktur pada caput condylus lateral
c. condylus mandibula
- caput condylus biasanya ”shared off”
- step defect
- overlap dari garis trabecular, tampak berupa gambaran garis
radioopaque
- deviasi mandibula pada sisi yang fraktur (18)

Gb. 2.13 gambaran radiologis fr mandibula dan alveolaris (18)

Beberapa tehnik Roentgen dapat digunakan untuk melihat adanya fraktur mandibula
antara lain ;
- foto skull AP/Lateral
- foto Eisler ; foto ini dibuat untuk pencitraan mandibula bagian ramus dan korpus,
dibuat sisi kanan atau sisi kiri sesuai kebutuhan.
- Towne’s view ; dibuat untuk melihat proyeksi tulang maksila, zigoma dan mandibula

12
- reverse Towne’s view ; dilakukan untuk melihat adanya fraktur neck condilus
mandibula terutama yang displaced ke medial dan bias juga melihat dinding lateral
maksila
- Panoramic ; disebut juga pantomografi atau rotational radiography dibuat untuk
mengetahui kondisi mandibula mulai dari kondilus kanan sampai kondilus kiri beserta
posisi geliginya termasuk oklusi terhadap gigi maksila. Dibuat film didepan mulut
pada alat yang rotasi dari pipi kanan ke pipi kiri, sinar-x juga berlawanan arah rotasi
dari arah tengkuk sehingga tercapai proyeksi dari kondulus kanan sampai kondilus
kiri.
Keuntungan panoramic adalah ; cakupan anatomis yang luas, dosis radiasi rendah,
pemeriksaan cukup nyaman, bisa dilakukan pada penderita trismus,. Kerugiannya
tidak bisa menunjukkan gambaran anatomis yang jelas daerah periapikal sebagaimana
yang dihasilkan foto intra oral
- Temporomandibular Joint ; pada penderita trauma langsung daerah dagu sering
didapatkan kondisi pada dagu baik akan tetapi terjadi fraktur pada daerah kondilus
mandibula sehingga penderita mengeluh nyeri pada daerah TMJ bila membuka mulut,
trismus kadang sedikit maloklusi. Pada pembuatan foto TMJ yang standard biasanya
di lakukan proyeksi lateral buka mulut (Parma) dan proyeksi lateral tutup mulut biasa
(Schuller). Biasanya dibuat kedua sendi kanan dan kiri untuk perbandingan.
- orbitocondylar view ; dilakukan untuk melihat TMJ pada saat buka mulut lebar,
menunjukkan kondisi struktur dan kontur dari kaput kondilus tampak dari depan

CT Scan
Pemeriksaan ini pada kasus emergency masih belum merupakan pemeriksaan
standart. Centre yang telah maju dalam penggunaan modalitas ini telah menggunakan
CT Scan terutama untuk fraktur maksilofasial yang sangat kompleks. Pemeriksaan ini
membirak banyak informasi mengenai cidera di bagian dalam.

MRI
Pemeriksaan MRI untuk fraktur maksilofasial tidak pernah dilakukan di
RSUD dr Soetomo. Pemeriksaan ini terutama untuk melihat kerusakan pada jaringan
lunak. (6)

Penatalaksanaan Fraktur Mandibula

13
 Prinsip dasar umum dalam perawatan fraktur mandibula ialah sebagai berikut.
Evaluasi klinis secara keseluruhan dengan teliti, pemeriksaan klinis fraktur dilakukan
secara benar, kerusakan gigi dievaluasi dan dirawat bersamaan dengan perawatan
fraktur mandibula, mengembalikan oklusi merupakan tujuan dari perawatan fraktur
mandibula. Apabila terjadi fraktur mulitple di wajah, fraktur mandibula lebih baik
dilakukan perawatan terlebih dahulu dengan prinsip dari dalam keluar, dari bawah
keatas. Waktu penggunaan fiksasi intermaksiler dapat bervariasi tergantung tipe,
lokasi, jumlah dan derajat keparahan fraktur mandibula serta usia dan kesehatan
pasien maupun metode yang akan digunakan untuk reduksi dan imobilisasi.
Penggunaan antibiotik untuk kasus compound fractures, monitor pemberian nutrisi
pasca operasi. Penanganan fraktur mandibula secara umum dibagi menjadi 2 metode
yaitu reposisi tertutup dan terbuka. Reposisi tertutup (closed reduction) patah tulang
rahang bawah ; penanganan konservatif dengan melukan reposisi tanpa operasi
langsung pada garis fraktur dan melakukan imobilisasi dengan interdental wiring atau
eksternal pin fixation.
Reposisi terbuka (open reduction) ; tindakan operasi untuk melakukan koreksi
defromitas-maloklusi yang terjadi pada patah tulang rahang bawah dengan melakukan
fiksasi dengan interosseus wiring serta imobilisasi dengan menggunakan interdental
wiring atau dengan mini plat+skrup. (19)
Indikasi untuk closed reduction antara lain ;
a. fraktur komunitif, selama periosteum masih intak masih dapat diharapkan
kesembuhan tulang
b. fraktur dengan kerusakan soft tissue yang cukup berat, dimana rekonstruksi
soft tissue dapat digunakan rotation flap, free flap ataupun granulasi
persecundum bila luka tersebut tidak terlalu besar
c. edentulous mandibula ; closed reduction dengan menggunakan protese
mandibula “gunning splint” dan sebaiknya dikombinasikan dengan kawat
circum mandibula- circumzygomaticum
d. Fraktur pada anak-anak ; karena open reduction dapat menyebabkan
kerusakan gigi yang sedang tumbuh. Apabila diperlukan open reduction
dengan fiksasi internal, maka digunakan kawat yang halus dan diletakkan pada
bagian paling inferior dari mandibula. Closed reduction dilakukan dengan
splint acrylic dan kawat circum-mandibular dan circumzygomaticum bila
memungkinkan

14
 e. Fraktur condylus ; mobilisasi rahang bawah diperlukan untuk menghindari
ankylosis dari TMJ. Pada anak, moblisasi ini harus dilakukan tiap minggu,
sedangkan dewasa setiap 2 minggu.
Tehnik yang digunakan pada terapi fraktur mandibula secara closed reduction adalah
fiksasi intermaksiler. Fiksasi ini dipertahankan 3-4 minggu pada fraktur daerah
condylus dan 4-6 minggu pada daerah lain dari mandibula
Beberapa tehnik fiksasi intermaksilaris ;
a. tehnik gilmer ; merupakan tehnik yang mudah dan efektif tetapi mempunyai
kekurangan yaitu mulut tidak dapat dibuka untuk melihat daerah fraktur tanpa
mengangkat kawat. Kawat tersebut dilingkarkan pada leher gigi, kemudian
diputar searah jarum jam sampai tegang. Dilakukan pada gigi atas dan bawah
sampai oklusi baik. Kemudian kedua kawat atas dan bawah digabungkan dan
diputar dengan hubungan vertika maupun silang, untuk mencegah tergelincir
ke anterior dan posterior
b. tehnik eyelet (ivy loop) ; keuntungan tehnik ini bahan mudah didapat dan
sedikit menimbulkan kerusakan jaringan periodontal serta rahang dapat dibuka
dengan hanya mengangkat ikatan intermaksilaris. Kerugiannya kawat mudah
putus waktu digunakan untuk fiksasi intermaksiler
c. tehnik continous loop (stout wiring) ; terdiri dari formasi loop kawat kecil
yang mengelilingi arkus dentis bagian atas dan bawah, dan menggunakan
karet sebagai traksi yang menghubungkannya
d. tehnik erich arch bar ; indikasi pemasangan arch bar antara lain gigi kurang/
tidak cukup untuk pemasangan cara lain, disertai fraktur maksila, didapatkan
fragmen dentoalveolar pada salah satu ujung rahang yang perlu direduksi
sesuai dengan lengkungan rahang sebelum dipasang fiksasi intermaksilaris.
Keuntungan penggunaan arch bar ialah mudah didapat, biaya murah, mudah
adaptasi dan aplikasinya. Kerugiannya ialah menyebabkan keradangan pada
ginggiva dan jaringan periodontal, tidak dapat digunakan pada penderita
dengan edentulous luas.
e. Tehnik kazanjia ; dengan menggunakan kawat yang kuat untuk tempat karet
dipasang mengelilingi bagian leher gigi. Tehnik ini untuk gigi yang hanya
sendiri atau insufisiensi pada bagian dari pemasangan arch bar.

15
 Gb 2.14 eyelet gb . 2.15 archbar

Indikasi untuk reposisi terbuka (open reduction) :

a. displaced unfavourable fracture melalui angulus
b. displaced unfavourable fracture dari corpus atau parasymphysis. Bila
dikerjakan dengan reposisi tertutup, fraktur jenis ini cenderung untuk terbuka
pada batas inferior sehingg mengakibatkan maloklusi
c. multiple fraktur tulang wajah ; tulang mandibula harus difiksasi terlebih
dahulu sehingga menghasilkan patokan yang stabil dan akurat untuk
rekonstruksi
d. fraktur midface disertai displaced fraktur condylus bilateral. Salah satu
condylus harus di buka untuk menghasilkan dimensi vertical yang akurat dari
wajah
e. malunions  diperlukan osteotomie
Kontraindikasi penggunaan MMF ; penderita epilepsy, gangguan jiwa dan
gangguan fungsi paru (20)
Tehnik operasi open reduction ; merupakan jenis operasi bersih kontaminasi,
memerlukan pembiusan umum dengan intubasi nasotrakeal, usahakan fiksasi pipa
nasotrakeal ke dahi. Posisi penderita telentang, kepala hiperekstensi denga
meletakkan bantal dibawah pundak penderita, meja operasi diatur head up 20-25
derajat. Desinfeksi dengan batas atas garis rambut pada dahi, bawah pada
klavikula,lateral tragus ke bawah menyusur tepi anterior m. trapesius kanan kiri.
Adapun insisi yang dilakukan bisa dua cara yaitu pendekatan intraoral sedikit diatas
bucoginggival fold pada mukosa bawah bibir. Panjang sayatan sesuai kebutuhan atau
pendekatan ekstraoral ; submandibular 2 cm di kaudal dan sejajar dari margo inferior
mandibula dengan titik tengahnya adalah garis fraktur dan panjang sayatan sekitar 6
cm. insisi diperdalam sampai memotong muskulus platisma, sambil perdarahan
dirawat. Identifikasi r. marginalis mandibula nervus facialis. Cari arteri dan vena
maksilaris eksterna pada level insisi, bebaskan ligasi pada dua tempat dan potong
diantaranya. Benang ligasi stomp distal diklem dan dielevasi ke cranial dengan

16
 demikian r. marginalis mandibula akan selamat oleh karena ia berjalan melintang
tegak lurus superficial terhadap vasa maksilaris eksterna. Pada bagian profundanya
dibuat flap ke atas sampai pada periosteum mandibula. Periosteum mandibula diinsisi,
selanjutnya dengan rasparatorium periosteum dibebaskan dari tulang. Dengan alat
kerok atau knabel dilakukan pembersian dari kedua ujung fragmen tulang. Lakukan
reposisi dengan memperhatikan oklusi gigi yang baik.

Gb 2.16 tempat sayatan approach ekstraoral (6)

Bila digunakan wire, bor tulang mandibula pada 2 tempat, 1 cm dari garis fraktur dan
1 cm dari margo mandibula. Kemudian digunakan snaar wire stainless steel diameter
0.9mm, ikatan tranversal dan figure of “8”. pada penggunaan plat mini linier pada
fraktur mandibula bagian mentum diantara dua foramen mentales maka digunakan 2
buah plat masing-masingminimal 4 lobang sehingga didapatkan hasil fiksasi dan
antirotasi.

Gb 2.17 penempatan wire tegak

Gb 2.18
lurustehnik wiring figure of 8 untuk
thd garis fraktur (6) menjamin stabilitas vertical (6)

Tolak ukur keberhasilan operasi pemasangan plat mini maupun IOID wiring
pada mandibula adalah oklusi yang baik, tidak trismus. Jangan tergesa melakukan
fiksasi sebelum yakin oklusinya sudah sempurna. Posisi plat jangan terlalu tinggi
karena sekrup akan menembus saraf/akar gigi. Permukaan tulang bersih dari jaringan
ikat dan jaringan lunak sehingga plat betul-betul menempel pada tulang mandibula.
Untuk penggunaan bor, sebaiknya arah matabor tangensial, stabil dan arah obeng juga
sesuai dengan arah bor sebelumnya. Gunakan mata bor diameter 1.5mm dengan

17
kecepatan rendah menembus 1 korteks dikukur kedalamannya kemudian dipasang
sekrup yang panjangnya sesuai dengan tebal satu korteks.Pemasangan sekrup dimulai
dari satu sisi terlebih dahulu kemudian menyebrang menyilang pada sisi plat satunya 6

Gb 2.20 cara pemasangan miniplate yang benar Gb 2.19 penempatan lga screw pada daerah yang
(6)
diarsir (6)

Gb 2.21 penempatan plat menurut teori champy

Keuntungan dari reposisi tertutup adalah lebih efisien, angka komplikasi lebih
rendah dan waktu operasi yang lebih singkat. Tehnik ini dapat dikerjakan di tingkat
poliklinis. Kerugiannya meliputi fiksasi yang lama, gangguan nutrisi karena adanya
MMF, resiko ankilosis TMJ dan problem airway. Keuntungan dari ORIF antara lain ;
mobilisasi lebih dini dan reaproksimasi fragmen tulang yang lebih baik. Kerugiannya
adalah biaya lebih mahal dan diperlukan ruang operasi dan pembiusan untuk
tindakannya.
Dalam menangani fraktur mandibula umumnya digunakan lebih dari satu
modalitas sebab terdapat banyak variasi biomekanik dan problem klinis untuk
mencapai mobilitas fiksasi di regio fraktur. Ada 5 metode yang umum digunakan
yaitu dengan biocortical transfacial compression plates pada bagian inferior dengan
atau tanpa tension band plate, monocortical transoral miniplates pada bagian
superior, paired miniplates, lag screws dan noncompression stabilization plates pada

18
bagian inferior. Hasil yang didapatkan dari pemakaian monocortical osteosynthesis
adalah tercapainya netralisasi kekuatan tensi dan kompresi serta rotasi pada garis
fraktur sehingga diperoleh reduksi anatomis yang fisiologis, kompresi pada fragmen
fraktur dan imobilisasi yang rigid serta perbaikan kekuatan self kompresi fisiologis.
(19,21)

Pada angulus mandibula, plat paling baik diletakkan pada permukaan yang
paling luas dan setinggi mungkin di daerah linea oblique eksterna. Pada regio anterior,
diantara kedua foramen mentalis, disamping plat subapikal perlu juga ditambahkan
plat lain di dekat batas bawah mandibula untuk menetralkan kekuatan rotasi pada
daerah simfisis tersebut. Pada daerah di belakang foramen mentalis sampai mendekati
daerah angulus cukup digunakan satu plat yang dipasang tepat dibawah akar gigi dan
diatas nervus alveolaris inferior. Penempatan plat didaerah sepanjang tension
trajectory ternyata juga menghasilkan suatu fiksasi yang paling stabil bila ditinjau
dari prinsip biomekaniknya.
Pada bagian mandibula yang bergigi, archbar sudah cukup berfungsi
menetralkan kekuatan tension, sedangkan pada daerah angulus dan ramus mandibula
fungis tersebut baru bisa didapatkan dengan menggunakan plat yang kecil. (19,22)
Fraktur pada daerah angulus mandibula merupakan problem khusus pada
perawatan dengan menggunakan rigid internal fixation. Angulus merupakan bagian
yang sulit dicapai lewat intraoral karena adanya otot-otot pengunyah dan otot-otot
daerah suprahyoid. Batas inferior dari angulus sangat tipis dan tidak mungkin
dilakukan suatu kompresi. Adanya gigi molar 3 menyebabkan fraktur mudah terjadi,
distraksi dari kontak tulang menghambat reduksi dan vaskular dari sisi fraktur dan
dapat menjadi sumber infeksi. Penggunaan rigid internal fixation untuk mencegah
hilangnya kontrol segmen proksimal, delayed union dan malunion yang dapat terjadi
bila digunakan terapi lain. (17,19,23)

Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi akibat fraktur mandibula antara lain adanya
infeksi, dengan kuman patogen yang umum adalah staphylococcus, streptococcus dan
bacterioides. Terjadi malunion dan delayed healing, biasanya disebabkan oleh infeksi,
reduksi yang inadekuat, nutrisi yang buruk, dan penyakit metabolik lainnya.
Parasthesia dari nervus alveolaris inferior, lesi r marginalis mandibulae n. fasialis bisa

19
terjadi akibat sayatan terlalu tinggi. Aplikasi vacuum drain dapat membantu untuk
mencegah timbulnya infeksi yang dapat terjadi oleh karena genangan darah yang
berlebihan ke daerah pembedahan. Fistel orokutan bisa terjadi pada kelanjutan infeksi
terutama pada penderita dengan gizi yang kurang sehingga penyembuhan luka kurang
baik dan terjadi dehisensi luka.(6)

BAB III
KESIMPULAN

Tujuan dari perawatan fraktur mandibula utamanya adalah untuk

mengembalikan fungsi mengunyah dan bicara. Hal ini dapat dicapai dengan
pemilihan modalitas yang tepat, tehnik operasi yang benar terutama dalam pencapaian
oklusi mandibula, serta perawatan pasca operasi dan rehabilitasi. Dalam tatalaksana
fraktur mandibula perlu dipahami biomekanik mandibula sehingga dapat diperkirakan
letak fiksasi yang benar dan didapatkan hasil yang memuaskan.

20
 DAFTAR PUSTAKA

1. Matorin A Philip, Treatment of Traumatic Mandibular Fractures,

2006.Retrieved : Feb 8, 2007, from www.bcm.edu/oto/
2. Pederson GW, Buku Ajar Praktis Bedah Mulut, 1st Ed. Jakarta, EGC
1998;236.
3. Osbon DB, Alling III CC, Maxillofacial trauma, Lea & Febiger, Philadelpia,
1988;224-36, 242-6, 249-50
4. Kai Tu H, Tenhulzen D, Compression osteosynthesis of mandibular fractures :
A retrospective study, J Oral Maxillofac Surg, 1985;43:585-9
5. Sugiharto Setyo, Hardjowasito Widanto, Penanganan Fraktur Mandibula
pada Anak dengan pemasangan Arch-Bar., Majalah Kedokteran Unibraw,
1996; 12:39-41.
6. Wijayahadi R Yoga, Murtedjo Urip, et all, Trauma Maksilofasial Diagnosis
dan Penatalaksanaannya, Surabaya, Divisi Ilmu Bedah Kepala & Leher
SMF/Lab Ilmu Bedah RSDS/FK Unair Surabaya, 20006:25-26, 58-63, 71-71,
89-95, 98,100,125-132
7. Spateholz W. Handatlas und lehrbuch der anatomie des menschen, sheltema
& holkema N.V Amsterdam, 1953 ; 500-1.
8. Keith L Moore, Clinically Oriented Anatomy, 3rd , William-Wilkins, 1996:143-
148
9. Joseph Mc Carthy MD., Plastic Surgery, WB Saunders, 1990:917-990
10. Archer WH, Oral and Maxillofacial Surgery, vol2, WB Saunders Co.,
Philadelpia, 1975;1045-88
11. Okeson JP, Functional anatomy and Biomechanics of the masticatory system,
In management of temporomandibular disorder and occlusion, Okeson Jeffrey
P, Mosby, St Louis 1993 13-21

21
12. Dorland’s Illustrated medical dictionary, 27th ed., WB Saunders Co.,
Philadelpia, 1988
13. Barrera E Jose, Batuello G Stephen., Mandibular Body Fractures, Sept 2006.
retrieved : Feb 28, 2007 at www.emedicine/Ent/Topic415.htm
14. Spiessl B, New Concepts in Maxillofacial Traumatology, Springer-Verlag,
Berlin, Germany, 1976:342-356.
15. Kruger E, Schilli W. Oral and maxillofacial traumatology, vol 1,
Quintessence Publishing. Chicago, 1982;125-6.
16. Yaremuck M,. Rigid fixation of the craniomaxillofacial skeleton, Butterworth-
Heinemen, Boston, 1992;18,19,125-6
17. Champy M., Lodde JP, Synthesis mandibulaires. Localisation des syntheses
en function des contraintes mandibulaires. Rev Stomatol Chir Maxillofac,
1976;77:971
18. Farman G Allan, Kushner M George, Panoramic Radiology in Maxillofacial
Trauma, Panoramic Imaging News, Richmond Institute, Vol V , Issue IV,2005
19. Fonseca RJ, Walker RV, Oral and Maxillofacial trauma, vol 1, WB Saunders
Co., Philadelpia, 1991: 359-414, 239, 242-51
20. Prater E Michael, Bailey J Byron., Mandibular Fractures, Nov 27 1996 ,
Retrieved Jan 2007, at http://www.utmb.edu/otoref/grnds/Mandibular-fx-
961127/Mandibular-fx-961127.doc
21. Assael LA. Treatment of mandibular angle fractures, Plate and screw fixation,
J Oral Maxillofac Surg., 1994;52:757-61
22. Fridrich K, Pena-Velasco G, Olson R, Changing trend with mandibular
fractures : a review of 1067 cases, J Oral Maxillofac Surg., 1992;50:586
23. Anderson T, Alpert B, Experiences with rigid fixation of mandibular fractures
and immediate function, J Oral Maxillofac Surg., 1992;50:555

22
Johnson DR, Moore WJ. Anatomy for Dental Students, 3rd ed., Oxford University
Press, Hongkong;1997;121-122

Ellis Edward., Muniz Oscar, Anand Kapil., Treatmend Considerations for

Comminuted Mandibular Fractures, J Oral Maxillofac Surg 61:861-870, 2003

Greenberg M Alex, Management of facial fractures, New York State Dental Journal,
mar 1998. Vol 64 Iss 3; pg 42

23
 Referat

FRAKTUR MANDIBULA

Barmadisatrio

24
 Pembimbing :

dr. Yoga Wijayahadi SpB KL

Program Studi Ilmu Bedah

FK Unair / RSUD dr Soetomo
Surabaya
2007

25
26
27
Caption: Picture 2. Forces acting on the mandible and demonstration of the
relationship between muscle pulls and fracture angulation. (A) Horizontally
unfavorable. (B) Horizontally favorable. (C) Vertically unfavorable. (D)
Vertically favorable.

28
VI. Complications of Mandibular Fractures

A. Socioeconomic condition greatly affects outcome

B. Infection
1. James, et. al., in a largely prospective study of 422 fractures
found an infection rate of 7%, of which 50% were
associated with fractured or carious teeth. Of the 177
fractures requiring ORIF, 12% became infected. Common
pathogens were staph, strep and bacteroides.
Recommendations include extraction of teeth which are
significantly mobile, have root exposure, or interfere with
reduction. Also, use prophylactic antibiotics.
C. Delayed healing and malunion.
1. Most common cause is infection. See B.
2. Second most common cause is non-compliance. See A.
3. Inadequate reduction, metabolic and nutritional deficiency
can play a role.
4. James’ study showed delayed union in 3% and nonunion
in 1%
D. Nerve paresthesias (inferior alveolar n.) occur in approximately
2%

VII. Controversies with Fractures of the Mandibular Angle

A. An 8 year prospective study at Parkland Hospital which ended

in 1994 compared various methods and their complications

Type Number % Complication

Nonrigid 99 17
AO Recon Plate 52 8
DCP (x2) 30(65) 13 (32)
Non compression 81 3
plate

29
The mandible is composed of a thick outer plate of bone and a compact inner plate of cortical
bone separated by trabeculated medullary bone. The mandible is divided into the alveolar
tooth-bearing process, the symphysis, the body, the angle or gonion, the ramus, the coronoid,
and the condylar processes. The inferior alveolar nerve enters at the mandibular foramen and
exits at the mental foramen at the interspace between the first and second premolars. There
are 32 adult teeth which are numbered according to the ADA universal classification system.
The upper right third molar is #1, the upper left #16, lower left third molar #17, lower right third
molar is #32.

The mandible is reportedly the most commonly fractured bone in facial trauma. The injury is
found predominantly in males in the 20 to 30 year old age group and occurs with highest
frequency in the summer months.

30
31