Kuesioner Penelitian

I. Data Responden
Identitas Responden
Nama
:
Usia
:
Pekerjaan :
Pendidikan
Alamat
:
Suku
:
Jenis Kelamin

:
:

P / L (Lingkari)

Beri tanda silang (x) pada salah satu jawaban yang dipilih, dan jelaskan alasannya...
Catatan :
Ispa : Infeksi Saluran Pernafasan Atas. Gejalanya seperti : Batuk, Pilek, Flu, dan Demam

II. Kuesioner pengetahuan tentang ISPA

1. Apakah ventilasi yang baik pada rumah dapat mengurangi risiko terjadinya ispa?
a. Ya b. Tidak
Alasannya :
2. Apakah ventilasi yang baik dapat menjaga keseimbangan oksigen dalam rumah ?
a. Ya b. Tidak
Alasannya :
3. Apakah merokok dapat meningkatkan risiko penyakit ispa ?
a. Ya b. Tidak
Alasannya :
4. Apakah merokok dapat menyebabkan ispa pada anggota keluarga yang lainnya di dalam
rumah ?
a. Ya b. Tidak
Alasannya :
5. Apakah banyaknya anggota keluarga di dalam rumah dapat memberikan risiko terjadinya
penyakit ispa?
a. Ya b. Tidak
Alasannya :

6. Apakah pemberian imunisasi lengkap pada anak dapat mencegah ispa ?

a. Ya b. Tidak
Alasannya :

7. Dengan banyaknya orang di dalam rumah dapat meningkatkan risiko penularan penyakit
ispa pada anggota keluarga yang lain ?
a. Ya b. Tidak
Alasannya :
8. Apakah Responden mengetahui etika batuk yang benar ?
a. Ya b. Tidak
Alasannya :
9. Dengan melakukan cara batuk yang benar dapat menguragi risiko terjadinya ispa?
a. Ya b. Tidak
Alasannya :
10. Pemakaian masker dapat mengurangi risiko terjadinya ispa ?
a. Ya b. Tidak
Alasannya :
11. Apakah penggunaan sapu tangan atau masker dapat menggantikan fungsi masker ?
a. Ya b. Tidak
Alasannya :
12. Apakah responden mengetahui upaya pencegahan ispa ?
a. Ya b. Tidak