Lampiran PMK 25 Form Permohonan Izin Usaha KJA PDF
Lampiran PMK 25 Form Permohonan Izin Usaha KJA PDF
MENTER! I<EUANGAN
HEPUBLII< INDONESIA
Nama
2
Nama KJA
AIamat I<JA
------
III
RT/RW
Kelurahan
Kecamatan
Kota/Kab
Provinsi
Kode Pas
Telepon
Faksim ile
Email
Website
Bentuk Usaha
0 Perseorangan
0 Koperasi
Orersekutuan Perdat8
D Perseroan Terbalas
0Firnm
)s.
MENTERI I<EUANGAN
HEPUBLII< INDONESIA
- 2 -
Akta Pendirian
I I I
[I]
Nomor
Tanggal.
Tgl
I
[I]
Bin
Tahun
Nama Notaris
10 Nomor Pokok Wajib Pajak
O sewa
0 Milik sendiri
0 Lainnya
II
12
[I] Akuntan
[I]Non Akuntan
rn Akuntan
LONon Akunlan
Pendi.dikan
!'orang S-3
:=I orang S- 1
'----l._L_jl SM K
14
Iorang S-2
::::
:::;= Iorang D-Ill
'----'---'
'
f.
akte pendirian yang disahkan oleh notaris bagi Kantor Jasa Akuntansi
yang berbentuk usaha selain perseorangan.
J.
k. surat persetujuan dari seluruh rekan Kantor Jasa Akuntansi mengenai penunjuk<1n sal<1h s<tu rekan
menjadi pemimpin dalam hal Kantor Jasa Akuntansi berbentuk usaha persekutuan perdala a tau firma.
(nama lengkap)
Noreg
0
0
0
D
D
D
D
MENTEII I<EUANGAN
REPU13LII< INDONESIA
NamaRekan
pemimpin rekan
rekan akuntan
I
2
3
No. Register
MENTER! I<EUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
- 4 -
Daftar Pengurus (Untuk Kantor Jasa Akunlansi Yang 13crbcnluk Usah8 Kopcrasi
Atau Perseroan Terbatas)
No
Nama Pengurus
Jabatall
Akuntan
ttd.
MUHAMAD CHATIB BASRI
GIARTO
/y
NIP 195904201984021001
LI\MPIRAN IV
PE:RI\TLJRI\N
MENTER!
KELJI\NGI\N
t;/I.\1<-.0I / Z CJI-4
REPUBLII<
TENTANG
MENTER! KEUANGAN
AEPUBLIK INDONESIA
SURAT PERNYATAAN
Nomor:
lampirkan dalam sural pcrmohonCln izin usClhCl KClnLor ,JC:.\SCJ Aku-nLClnsi adalClh
bcnar.
Demikian surat pernyCltaan ini dibual dcngCln scbcnarnya untuk dapClL
digunakan scbagaimana mcslinya.
tidak
bcnar,
saya
bcrscdia
ApClbila di kcmudian
unluk
mcmpcrl.anggungjawClbkCln
scgala
. .... .
.
Meterai Rp 6.000
------ -------
ttd.
MUHAMAD CHATIB BASRI